Zgloszenie do kuratorium krag santiago i madryt
Transkrypt
Zgloszenie do kuratorium krag santiago i madryt
NR ZGŁOSZENIA [] (wypełnia Kuratorium Oświaty) Formularz zgłoszenia wypoczynku organizowanego poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej / wypoczynku trwającego do 5 dni, organizowanego dla nie więcej niż 25 uczestników / wypoczynku w miejscu zamieszkania oraz wyjazdu jednodniowego 1. Organizator wypoczynku 1) osoba fizyczna 2) osoba prawna x 3) szkoła, placówka, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej imię i nazwisko/nazwa: Stowarzyszenie Harcerstwa Katolickiego „Zawisza” Federacja Skautingu Europejskiego Hufiec Rawski adres zamieszkania/adres siedziby WOJ. ŁÓDZKIE, Powiat rawski, (województwo, powiat, gmina, Zwolińskiego 2a/33, 96-200 miejscowość, ulica, kod pocztowy): Mazowiecka Rawa adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania: telefon: 603843689 faks: e-mail: [email protected] PESEL (jeśli dotyczy): KRS (jeśli dotyczy): 000089011 REGON (jeśli dotyczy): 004163118 nr wpisu do ewidencji gospodarczej (jeśli dotyczy): działalności 2. Czas trwania wypoczynku od dnia (dd/mm/rrrr) 03/08/2011 do dnia (dd/mm/rrrr) 24/08/2011 3. Planowana liczba i przedział wiekowy uczestników wypoczynku planowana liczba uczestników: 11 przedział wiekowy uczestników: 16-19 1/3 b 9 c 0 b 0 7 b 4 a 6 d 6 6 9 5 3 b 9 4 e 0 4 8 5 c 4 b 4 7 7 d 4. Kierownik wypoczynku i wychowawcy imię i nazwisko wypoczynku: kierownika Mateusz Golianek kwalifikacje kierownika; dokumenty Mateusz Golianek posiada stopień poświadczające kwalifikacje: instruktorski podharcmistrza nr 86/53PHM/2009r. nr rozkazu Naczelnictwa Harcerzy SHK Z FSE 18/2009 z dnia 26.08.2009r.; ukończył kurs dla kierowników placówek wypoczynku dzieci i młodzieży organizowany przez Instytut Doskonalenia Kadr Pedagogicznych "Edukacja" Warszawa i uzyskał zaświadczenie nr 25/KK/08/08 z dnia 28.06.2008r. w Warszawie. Ukończył kurs pierwszej pomocy przedmedycznej prowadzony przez Maltańską Służbę Medyczną nr 9809/56/2007 z dnia 05.08.2007 numer telefonu kontaktowego do 663517234 kierownika w trakcie wypoczynku: imiona i nazwiska wychowawców (kwalifikacje; dokumenty poświadczające kwalifikacje): 1. Patryk Sudakowski posiada stopień instruktorski przewodnika nr 199/80PWD/2011r. nr rozkazu Naczelnictwa Harcerzy SHK Z FSE 1/2011 z dnia 29.01.2011r. Ukończył kurs pierwszej pomocy przedmedycznej prowadzony przez Maltańską Służbę Medyczną nr 9810/56/2007 z dnia 05.08.2007 5. Miejsce wypoczynku lub jego trasa Loudres/Francja - Santiago de Compostela i Madryt /Hiszpania, 03.08- 06.08 dojazd do Lourdes (Francja) Pielgrzymka Camino de Santiago noclegi w namiotach: przejazd z Lourdes do Oloron autokarem 6.08. Oloron – Aren (15 km) 7.08. Aren – Mendy (27 km) 8.08. Mendy – Saint Just Ibarre (18 km) 9.08. Saint Just Ibarre - Saint Jean Pied de Port (20 km) 10.08. Saint Jean Pied de Port – Roncesvalles (26 km) 11.08. Przejazd autokarem do Santiago de Compostela (Hiszpania) 12.08 - 21.08 - przejazd autokarem do Madrutu i udział w Światowych Dniach Młodzieży Madryt 2011(jako wolontariusze) 21.08-24.08 - powrót 6. Informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku Każdy uczestnik posiada EKUZ, oraz pełne ubezpieczenie leczenia za granicą - kożystamy z lokalnych ośrodków zdrowia, szpitali. Kadra ma ukończone kursy pierwszej pomocy przedmedycznej. 2/3 b 9 c 0 b 0 7 b 4 a 6 d 6 6 9 5 3 b 9 4 e 0 4 8 5 c 4 b 4 7 7 d Oświadczenie organizatora Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje pracowników pedagogicznych, wolontariuszy i kierownika wypoczynku. .............................. data, miejscowość .................................. podpis i pieczęć organizatora wypoczynku 3/3 b 9 c 0 b 0 7 b 4 a 6 d 6 6 9 5 3 b 9 4 e 0 4 8 5 c 4 b 4 7 7 d