docZakażenia i stany zapalne w ginekologii
download 
Reklamacja Transkrypt
Zakażenia i stany zapalne w ginekologii
PRAWIDŁOWA BIOCENOZA POCHWY Bakterie beztlenowe Bakterie tlenowe Mykoplazmy urogenitalne Grzyby pH • Lactobacillus spp. • Ziarenkowce G(+): Peptococcus spp. • Ziarenkowce G(-): Veionella spp. • Ziarenkowce – Staphylococcus spp. – Streptococcus spp. – Enterococcus spp. • Pałeczki G(+): Corynebacterium spp. • Pałeczki G (-): – E.coli – Klebsiella spp. • Ureaplasma spp. • Mycoplasma hominis • Candida spp. • 4,0 – 4,7 Prawidłowa flora bakteryjna zabezpiecza przed rozwojem szczepów patogennych, nieprawidłowa jest najczęstszym punktem wyjścia infekcji Zapalenia dolnego odcinka: - sromu - pochwy - szyjki macicy Zapalenia górnego odcinka: - macicy - przydatków - przymacicz wywołane przez endogenną, pochwowa florę bakteryjną wywołane przez egzogenną florę bakteryjną (przenoszone drogą płciową i pozapłciową) Górny odcinek do połowy poziomu szyjki macicy jest jałowy, dolny odcinek jest skolonizowany przez liczną mikroflorę, podobną jak w pochwie z przewagą beztlenowców KOBIETY NIECIĘŻARNE KOBIETY CIĘŻARNE Acyklowir 400 mg p.o. 3x/d przez 7-10 dni, I i II trymestr ciąży doustnie lub dożylnie Acyklowir w standardowych dawkach. Kontynuacja leczenia do czasu porodu zapobiega nawrotom zakażenia i pozwala ukończyć ciążę PSN. Acyklowir 200 mg p.o 5x/d przez 7-10 dni III trymestr ciąży - wskazanie do CC w TP. Gdy zakażenie do 6 tygodni poprzedzających poród – włączyć Acyklowir u matki i noworodka. Famcyklowir 250 mg p.o. 3x/d przez 7-10 dni Walacyklowir 1 g p.o. 2x/d przez 7-10 dni Rekomendacje PTG w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii Najczęściej: HPV 6 lub 11 Rzadziej: HPV 16 i 18, 2 Usunięcie zmian - chirurgiczne, krioterapia, laseroterapia lub elektrokoagulacja techniką leep-loop - leczenie miejscowe: podofilina, podofilotoksyna, kwasu trójchlorooctowy, 5-fluorouracyl Częste reaktywacje infekcji i nawroty choroby W ciąży zmian nie usuwa się – postępowanie wyczekujące Czynniki zewnętrzne - mechaniczne – urazy, nieprawidłowa higiena - biologiczne – zakażenia Czynniki wewnętrzne - przenoszone drogą krwionośną - pochodzenia neurotycznego - choroby sromu Leczenie przyczynowe Leczenie objawowe Okłady, nasiadówki Stosowanie maści: lorinden A, maść anestezynowa, flucinar Dieta małosolna, bogata w jarzyny i owoce bakteryjne zakażenie pochwy – BV bakteryjne zapalenie pochwy – AV (tlenowe) rzęsistkowica zakażenia grzybicze chlamydiozy mykoplazmy urogenitalne zakażenia mieszane niespecyficzne zakażenia bakteryjne 50% - postać bezobjawowa zaburzenie równowagi flory bakteryjnej ze zmniejszeniem liczby Lactobacillus, wzrost pH pochwy (>4.5) wzrost beztlenowców: Gardnerella vaginalis, Corynebacterium vaginalis, Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus, Mobiluncus, mykoplazmy rozpoznanie po wykluczeniu rzęsistkowicy i drożdżycy Kryteria BV wg Amsela (obecność 3 z 4) szare, homogenne upławy charakterystyczny rybi zapach (wzmocnienie w próbie z KOH) pH > 4.7 clue cells (komórki jeżowe) w rozmazie KOBIETY NIECIĘŻARNE KOBIETY CIĘŻARNE Klindamycyna w kremie 2% , 5 g dziennie przez 7 dni Metronidazol 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni Klindamycyna w kremie 2%, 5 g dziennie przez 7 dni Metronidazol 2 g doustnie, jednorazowo Klindamycyna 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni LECZENIE ALTERNATYWNE Klindamycyna 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni Rekomendacje PTG w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii Bakteriami dominującymi są tlenowce: paciorkowce grupy B, E. coli, E. faecalis, S. aureus, brak Lactobacillus Objawy: ropne upławy, obrzęk zaczerwienienie bolesność śluzówek, świąd, dyspareunia Leczenie: preparaty zakwaszające, czasem antybiotykoterapia miejscowa KOBIETY NIECIĘŻARNE I CIĘŻARNE Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7-10 dni Metronidazol 2 g doustnie, jednorazowo NALEŻY LECZYĆ OBOJE PARTNERÓW Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii KOBIETY NIECIĘŻARNE KOBIETY CIĘŻARNE Nystatyna, Natamycyna Klotrimazol, Ekonazol Ketokonazol Nystatyna Natamycyna Klotrimazol (II i III trymestr ciąży) DOUSTNE Fluconazol 100 mg 1x/d przez 14 dni 150 mg 1x (w razie potrzeby powtórzyć po 3 i 14 dniach ) Itrakonazol 100 mg, 2x2 tabl/d przez 1 dzień Flukonazol 150 mg jednorazowo Leczenie doustne u kobiet karmiących piersią jest przeciwwskazane. Flukonazol 150 mg doustnie, jednorazowo, powtórzyć po 3 i 14 dniach, następnie powtarzać w okresie około miesiączkowym przez 6 kolejnych miesięcy. Rekomendacje PTG w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii norma Bacterial vaginosis Rzęsistkowica Grzybica pH Do 4.7 >4.7 >4.7 Do 4.7 Wydzielina Biała, śluzowa, kłaczkowata, przezroczysta Szara lub mleczna, homogenna Żółtozielona, pienista Serowata, biała-żółta Objawy brak Upławy, rybi zapach Świąd, pieniste upławy, objawy dyzuryczne Świąd, pieczenie, upławy Obraz mikroskopowy Komórki nabłonka Clue cells Rzęsistek, leukocyty Kolonie grzybów Wg Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia Zapalenie cewki moczowej Zakażenie i zapalenie wyższych odcinków układu płciowego ciąża ektopowa niepłodność zapalenie otrzewnej KOBIETY NIECIĘŻARNE KOBIETY CIĘŻARNE Ciprofloksacyna 500 mg p.o. jednorazowo Amoksycylina 2 g lub 3 g p.o. + Probenecid 1 g p.o. jednorazowo LECZENIE ALTERNATYWNE Amoksycylina 2 g lub 3 g p.o. + Probenecid 1 g p.o. jednorazowo NALEŻY LECZYĆ OBOJGA PARTNERÓW W przypadku stwierdzenia zakażenia rzeżączką zaleca się wykonanie testu w kierunku zakażenia kiłą oraz Chlamydia trachomatis. Rekomendacje PTG w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii KOBIETY NIECIĘŻARNE KOBIETY CIĘŻARNE Azytromycyna 1g p.o. jednorazowo Azytromycyna 1g p.o. jednorazowo Doksycyklina 100 mg p.o. 2x/d przez 7 dni Erytromycyna 500 mg p.o. 4x/d przez 7 dni Amoksycylina 500 mg p.o. 3x/d przez 7 dni LECZENIE ALTERNATYWNE Erytromycyna 800 mg p.o. 4x/d przez 7 dni LUB Ofloksacyna 300 mg p.o. 2x/d przez 7 dni LECZENIE ALTERNATYWNE Erytromycyna 800 mg p.o. 4x/d przez 7 dni LUB Erytromycyna 400 mg p.o. 4x/d przez 14 dni NALEŻY LECZYĆ OBOJGA PARTNERÓW Rekomendacje PTG w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii W każdym przypadku zapalenia pochwy oprócz specyficznego leczenia należy przywrócić prawidłową biocenozę pochwy – pałeczki kwasu mlekowego Zapalenie macicy (metritis): • zapalenie błony śluzowej macicy- endometritis, • zapalenie mięśniówki macicy - myometritis; • zapalenie surowicówki - perimetritis; Zapalenie przymacicz – parametritis Zapalenie przydatków - adnexitis U około 11-25% kobiet, 70%: < 25 r.ż. Niepłodność po jednym epizodzie: 9-20%, po trzech >50% (do 80%) Ryzyko ciąży ektopowej rośnie 6-10 krotnie PID najczęstsza ciężka choroba infekcyjna w grupie 18 - 24 lata stosunki w czasie miesiączki przerwanie ciąży diagnostyczne wyłyżeczkowanie jamy macicy IUD (pierwsze 2 tyg. po założeniu) Ciąża praktycznie wyklucza zapalenie przydatków. Silny ból podbrzusza: ~ 100% Gorączka (38-40oC): 33% Przyspieszone tętno Zapalna wydzielina pochwy/szyjki: 100% Krwawienie: 35% Objawy zapalenia cewki: 19% Objawy otrzewnowe Zwykle ciężki stan ogólny Ostre zapalenie przydatków Objawy „ostrego brzucha” Badanie zestawione – trudności z wybadaniem przydatków (obrona mięśniowa) Bolesność macicy przy poruszaniu na boki szyjką macicy Przewlekłe zapalenie przydatków Obustronny opór w rzucie przydatków o zatartych zarysach zaostrzenie w okresie okołomiesiączkowym Kryteria niezbędne: bolesność macicy/przydatków bolesność przy poruszaniu szyjką macicy Kryteria dodatkowe : temperatura ciała > 38,3o C nieprawidłowa wydzielina szyjki macicy lub pochwy (śluzowo-ropna) obecność leukocytów w wydzielinie pochwy (mikroskopia) podwyższone OB podwyższona wartość białka C-reaktywnego (CRP) potwierdzenie zakażenia szyjki macicy przez C. trachomatis lub N. gonorrhoeae zapalenie wyrostka robaczkowego skręt torbieli jajnika ciąża ektopowa kamica nerkowa rwa kulszowa Wodniaki jajowodów Ropnie w miednicy mniejszej Zrosty Peritonitis Wstrząs septyczny Zespół bólowy miednicy mniejszej Niepłodność jak najwcześniej, po pobraniu posiewu z kanału szyjki macicy wstępna antybiotykoterapia empiryczna schemat obejmujący Ch. trachomatis, beztlenowce; N. gonorrhoeae leczyć co najmniej 48h i.v., po uzyskaniu poprawy doustnie(10-14 dni) Ampicillina/Sulbactam 3,0 i.v. lub p.o. co 6 h z Doxycycliną 0,1 p.o. lub i.v. co 12 h Amoksycilina/Kwas klawulonowy 1,2 i.v. co 8h z Ciprofloksaciną 0,4 co 12h Azitromycyna 0,5 co 8g z Metronidazolem 1,0 co 24h Niewykluczona ostra choroba chirurgiczna Brak skutku terapii doustnej Zła tolerancja terapii doustnej Ciężki stan pacjentki (wymioty, gorączka…) Ropień U chorych < 18 r.ż. (?)
