DTP0406_09-11_Mersel (Page 1) - Dental Tribune International

DTP0406_09-11_Mersel (Page 1) - Dental Tribune International

DENTAL TRIBUNE
Badania
Polish Edition
9
Zdrowie publiczne, gerodontologia
i różne aspekty polityki zdrowotnej
Prof. A. Mersel, Prof. B. Peretz, Izrael
Prof. D. Bourgeois, Francja
Starzenie się ludzkiej populacji
jest zjawiskiem ogólnoświatowym, dotyczy zwłaszcza społeczeństw w krajach rozwiniętych.
Średnia długość życia systematycznie wzrasta, co wywiera znaczący wpływ na politykę zdrowotną w zakresie stanu zdrowia
jamy ustnej. Ma także znaczenie
dla systemów ekonomicznych,
zabezpieczających finansowanie
usług zdrowotnych. Celem niniejszego artykułu jest zaprezentowanie kluczowych zagadnień
związanych ze starzeniem się ludzi oraz znaczenia tego zjawiska
dla polityki zdrowotnej zarówno
w czasach obecnych, jak i w
przyszłości.
Aspekty demograficzne
Stały przyrost ludzkiej populacji stał się jednym z najistotniejszych czynników socjalnych i
zdrowotnych, które wywrą silny
wpływ na ekonomię światową w
ciągu najbliższych kilku dekad.
Szacuje się, że do 2025 r. na świecie będzie około 822 mln ludzi w
wieku 65 lat i starszych. W Stanach Zjednoczonych i Europie
Zachodniej starsi ludzie będą stanowili 15% populacji. Dane z krajów azjatyckich wykazują podobną zależność. Średnia długość życia na świecie wzrosła z 45 lat w
r. 1945 do 65 w r. 1970. Przewiduje
się, że w 2025 r. wyniesie ok. 75
lat. Kolejnym istotnym faktem
jest zwiększona liczebność starszych generacji (osoby w wieku
75-85 lat) wśród populacji ludzkiej. W wielu krajach zachodnich
stanowią oni 40% ogółu osób starszych.
Epidemiologia
pacjentów geriatrycznych
w gabinetach stomatologicznych
Warunki socjalne i ekonomiczne
Na świecie większość ludzi
starszych mieszka w aglomeracjach
miejskich. Około 4-6% to mieszkańcy domów opieki, a 2/3 tej
grupy stanowią kobiety. Jeżeli chodzi o poziom dochodów, zwykle są
one niskie, poza nielicznymi emerytami, którzy posiadają dochody
dodatkowe.
Stan zdrowia psychicznego
i ogólnego
U starszych ludzi często występują poważne problemy psychologiczne i behawioralne, prowadzące
do rozwoju różnych postaci psychogeriatrii. Do podejmowania
właściwych decyzji w każdej dziedzinie klinicznej niezbędne jest
zrozumienie emocjonalnych i behawioralnych aspektów starości.
Ogólny stan zdrowia osoby w podeszłym wieku jest również ważnym czynnikiem w postępowaniu z
pacjentem geriatrycznym. Proces
starzenia obejmuje zjawiska biologiczne, np. zmiany w strukturze
tkanek, będące odpowiedzią na
urazy fizyczne, a także zwiększoną
podatność na choroby. Starsi ludzie
wymagają specjalnego dawkowania leków ze względu na zmienione
parametry klirensu wielu substancji. Częściej występują też u nich
niepożądane reakcje na leki, nierzadko obserwuje się w tej grupie
częstsze występowanie chorób systemowych, np. nadciśnienie tętnicze występuje u ok. 40% z nich, a z
infekcjami dróg oddechowych u
około 25%. W grupie ludzi starych
u ok. 10% diagnozuje się chorobę
Alzheimera.
Stan zdrowia jamy ustnej
Pomimo coraz rzadziej występującego bezzębia, większość starszych osób nadal wymaga protez
całkowitych. Z uwagi na wydłużenie średniej długości życia wzrośnie również liczba osób stosujących protezy. Statystyki przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych mówią, że liczba osób z
protezami zębowymi zwiększy się
z 30,5 mln do 38,5 mln jeszcze
przed 2010 r.
Starzenie się zwiększa ryzyko
występowania problemów stomatologicznych. Upośledzenie ogólnego stanu zdrowia, przyjmowanie
leków, resorpcja kostna, suchość i
zła higiena jamy ustnej mogą doprowadzić do wystąpienia objawów patologicznych od kandydozy po stany nowotworowe w jamie
ustnej. Dane dotyczące średniej
liczby zębów pozostałych u osób
starszych w różnych krajach świata
przedstawiają się następująco: 15 w
Stanach Zjednoczonych i Niemczech, 10 na Węgrzech i w Malezji.
Wartość pozostałych zębów zależy
od ich stanu - w określeniu funkcji
zębów ważną rolę odgrywa fakt,
czy są one zdrowe i czy zachowały
zgryz.
Kolejnym ważnym problemem, występującym u wielu starszych osób jest próchnica zębów.
Ostatnie badania wykazały, że
próchnica korony dotyka prawie 2
powierzchni rocznie, a próchnica
korzenia została wykryta u niemal
70% starszych pacjentów. U więk-
szości pacjentów geriatrycznych
obecne są też choroby przyzębia.
Wymagają oni w związku z tym
postępowania zarówno prewencyjnego, jak i leczniczego. Leczenie endodontyczne u tych osób jest
często trudne i stwarza wiele problemów ze względu na zwapnienia
w kanałach, prowadzące do obliteracji. Przez to w wielu sytuacjach
dostęp do kanałów korzeniowych
jest trudny albo nawet niemożli-
wy. W odniesieniu do implantów,
pomimo że ten sposób leczenia
znacznie, zwiększa komfort i jakość życia, niewielu bezzębnych
pacjentów może z nich skorzystać. Wskutek tego coraz więcej
starszych osób żyje, korzystając ze
starych rozwiązań protetycznych,
jak licowane mosty, czy częściowe
protezy ruchome, które nie są
przystosowane do zmian zacho-
➟
AD
DENTAL TRIBUNE
10 Badania
Polish Edition
➟
dzących w tkankach jamy ustnej.
Funkcje, a także zdolności przeżuwania i mowy są często upośledzone w wyniku utraty zębów, nieprawidłowego ich ustawienia, mało wartościowych protez i ogólnego dyskomfortu w jamie ustnej.
Poważnie upośledzona jest też
estetyka.
Polityka zdrowotna
w zakresie zdrowia jamy ustnej
Potrzeby i wymagania
Niezwykle ważne jest oszacowanie tych potrzeb. Zazwyczaj istnieje ogromna przepaść pomiędzy
rzeczywistymi potrzebami leczniczymi a wymaganiami wyrażanymi przez starsze osoby. Główną
przyczyną skarg są problemy protetyczne (25%) lub czynniki związane z zębami (63%). Najczęściej stosowanym rozwiązaniem jest ekstrakcja. Brak świadomości problemów zdrowotnych w obrębie jamy
ustnej zarówno u ludzi starszych,
jak i instytucji zajmujących się organizacją opieki zdrowotnej prowadzi do sytuacji, w której szczególnie osoby starsze są zaniedbane
pod względem prewencji i kontroli.
Z drugiej strony, stomatologia wydaje się nie być jeszcze w pełni
przygotowana do radzenia sobie z
tymi wyzwaniami – tak pod względem kadr (dentyści, higienistki),
jak i poziomu wiedzy i umiejętności (szkolenia, odpowiednia edukacja podyplomowa).
Wpływ na prywatne gabinety
stomatologiczne
W większości krajów na świecie stomatologia jest wolnym zawodem, opartym na gabinetach
prywatnych. Starzenie się populacji będzie miało na te gabinety
ogromny wpływ. W krajach zachodnich ludzie starsi mają skłonność do odwiedzania gabinetów
stomatologicznych znacznie częściej niż jakakolwiek inna grupa populacyjna. Co więcej, w ostatnim
dziesięcioleciu dochód z usług
świadczonych na rzecz tej grupy
pacjentów wzrósł z 30,3% do 64%.
Pomimo ogólnego zmniejszenia
się liczby osób bez zębów, większość pacjentów geriatrycznych
nadal potrzebuje leczenia protetycznego. W Stanach Zjednoczo-
nych liczba posiadaczy protez zębowych wzrośnie z 30,5 milionów
w 1991 roku do 38,5 milionów w
roku 2010. Zaskakujące tempo powiększenia się liczebności grupy
ludzi starszych zwiększy także
liczbę pacjentów bezzębnych. W
wyniku zmian w pojęciu geriatrii,
powszechności stosowania protez
całkowitych oraz ogólnych czynników psychologicznych, pracownicy gabinetów stomatologicznych
staną przed trudnymi wyzwaniami.
Programy i systemy
zdrowia publicznego
Wobec zjawisk towarzyszących procesowi starzenia się populacji ludzkiej, organy i instytucje
odpowiedzialne za system organizacji i realizację opieki zdrowotnej
w poszczególnych państwach,
zmuszone będą do podejmowania
dodatkowych działań, aby sprostać
potrzebom zdrowotnym ludzi starszych. Przedsięwzięcia te muszą
być realizowane równolegle do tradycyjnej, powszechnie dostępnej
opieki medycznej.
Programy edukacyjne
dla dentystów i podmiotów
świadczących usługi medyczne
Zasadniczą sprawą jest rozwój i
promocja programów edukacyjnych i szkoleniowych w celu przekazywania wykwalifikowanym
pracownikom stomatologicznym
aktualnych informacji dotyczących sposobów leczenia zakończonych sukcesem. W tym zakresie z
powodzeniem można łączyć programy organizowane, realizowane i
finansowane przez instytucje publiczne z projektami tworzonymi
przez podmioty komercyjne.
Opieka nad pacjentami w złym stanie zdrowia lub przebywającymi w
instytucjach opieki społecznej
Z powodu złego stanu zdrowia
wiele starszych osób nie opuszcza
własnego mieszkania lub mieszka
w domach opieki (LTC - long-term
care institutions). Ta „pominięta”
populacja wysokiego ryzyka potrzebuje specjalnych systemów
świadczeń, opartych na wypracowanych podejściach klinicznych.
Pomimo istnienia prywatnych
firm, świadczących usługi stomatologiczne w domach pacjentów,
ta forma opieki nie we wszystkich
krajach jest jeszcze wystarczająco
rozpowszechniona - stąd duża rola
podmiotów publicznych oraz mediów w promowaniu takiego systemu świadczenia usług dentystycznych, szczególnie na rzecz
pacjentów w podeszłym wieku.
Niewątpliwie będzie to miało
wpływ na podniesienie poziomu
wiedzy społeczeństwa w tym zakresie, ale także na poprawę standardów świadczenia opieki zdrowotnej.
Higiena jamy ustnej i programy
prewencyjne dla pacjentów geriatrycznych
Żadne poważne działania nie
mają wartości bez wszechstronnego programu edukacyjnego. Czynniki ryzyka próchnicy zębów, choroby przyzębia i innych schorzeń
jamy ustnej znacznie częściej występują u pacjentów geriatrycznych. Niezbędne jest stworzenie
protokołów
zapobiegawczych
przeznaczonych dla starszych osób
w celu poprawy i utrzymania stanu
zdrowia jamy ustnej. Należy także
opracować i rozprowadzić specjalnie przystosowane systemy audiowizualne.
Kierunki
polityki ubezpieczeniowej
W większości krajów nie ma
specjalnych systemów ubezpieczeniowych przeznaczonych dla pacjentów geriatrycznych, a usługi stomatologiczne udzielane są w ramach ogólnych systemów opieki
zdrowotnej, w tym opieki stomatologicznej. Wydatki na świadczenia
dentystyczne wykonywane na
rzecz osób starszych mogą jednak
pochodzić z różnych źródeł, np. do-
datkowych celowych ubezpieczeń
komercyjnych.
Ubezpieczenie socjalne obowiązujące z mocy ustawy
W przypadku tej formie ubezpieczenia obie strony: pracodawcy
i pracownicy odprowadzają stałą
składkę, określoną procentem dochodów pracownika. Ustalanie wysokości składek jest często trudne i
stanowi przyczynę nieporozumień
pomiędzy instytucjami zajmującymi się ubezpieczeniami socjalnymi
a podmiotami opiekującymi się
pacjentami, szczególnie w zakresie
protetyki, ortodoncji i implantów.
Prywatne (komercyjne) systemy
ubezpieczeniowe
W takim rodzaju ubezpieczenia
obciążenie finansowe jest rozłożone na wiele ubezpieczonych osób.
Część z nich potrzebuje i otrzymuje leczenie, podczas gdy pozostali
również potrzebują, ale nie domagają się go. Istnieją różne rodzaje
dobrowolnych umów pomiędzy
ubezpieczycielem a ubezpieczonym. Podstawowe różnice obejmują system pokrywania wydatków
(całkowita lub częściowa wypłata
bezpośrednio pacjentowi lub
udzielającym świadczeń) oraz wolny wybór dentysty przez pacjenta
lub przymus wyboru lekarza, który podpisał kontrakt z firmą ubezpieczeniową. Oczywiście, w każdym kraju istnieją stosowne akty
prawne, dotyczące polityki ubezpieczeniowej. W wielu krajach te
wzorce są niezbędne, aby uwzględnić i objąć ubezpieczeniem zabiegi,
które nie są uwzględnione w systemie powszechnie obowiązującym.
Naturalnie, firmy zainteresowane
są przede wszystkim zyskami, a ich
dochody pochodzą od dentysty i od
pacjenta. W konsekwencji takiego
stanu rzeczy czynione są starania,
aby zmniejszyć wydatki poprzez
stosunkowo niskie opłaty za leczenie. W długoczasowej perspektywie szansa utrzymania się dentysty
na rynku w tym systemie (który nie
jest oparty na wynagrodzeniu za
pracę) jest niewielka.
DENTAL TRIBUNE
Polityka ubezpieczeniowa wobec
grupy docelowej
Na ogół człowiek w podeszłym
wieku jest postrzegany jako osoba
samotna, słaba, z upośledzonym
zdrowiem i niskimi dochodami.
Fakt, że władze wydają się pomijać
ogromne potrzeby stomatologiczne ludzi starszych nie jest odpowiedzialną postawą wobec problemów, z jakimi będziemy borykać
się w przyszłości, aby odpowiednio reagować na potrzeby tej
części populacji – to właśnie dentyści zderzą się z wieloma z tych
problemów.
Zalecenia
Twórcy polityki zdrowotnej w
każdym kraju muszą oszacować i zidentyfikować potrzeby, obawy i preferencje populacji ludzi starszych.
Potrzeby i wymagania różnią
się znacznie pomiędzy krajami, a
różnice te wywierają wpływ na aspekt finansowy leczenia stomatologicznego. Analizując potrzeby
stomatologiczne ludności, można
określić ich 3 modele:
• Starsi ludzie z Afryki i Chin mają
niewielki dostęp do opieki stomatologicznej i ich potrzeby ograniczone są do usług paliatywnych.
• W obszarach miejskich Azji i
Ameryki Południowej obserwuje
się znaczny wzrost częstotliwości
występowania próchnicy i utraty
zębów u dorosłych. Państwa te
muszą rozbudować programy
prewencyjne.
• W Japonii i krajach uprzemysłowionych obserwuje się zwiększenie utrzymania zębów, ale także
wzrost częstości występowania
próchnicy i problemów periodontologicznych. Sprawą nadrzędną
musi być tu zapewnienie lepszej
dostępności do usług stomatologicznych i intensywne działania
prewencyjne.
Ustanawianie celów
i planów opieki
Profesjonaliści powinni określić zasady opieki stomatologicznej
oraz ustalić, na kim spoczywa obowiązek ich finansowania.
Usługi stomatologiczne
i zapobiegawcze dla
pacjentów geriatrycznych
Aby osiągnąć i poprawić stan
zdrowia jamy ustnej ludzi, ważne
jest zrozumienie potrzeby realizacji standardów i opracowywanie
efektywniejszych strategii szkoleń
dentystów i innych osób, zajmujących się udzielaniem świadczeń
zdrowotnych, również w przypadku higieny jamy ustnej i prewencji.
geriatrycznych i unikania bezcelowego nadmiernego leczenia.
• Zabezpieczenie opieki
Zabezpieczenie opieki powinno być podzielone na 2 kategorie:
– Opieka paliatywna: opieka w stanach nagłych, diagnoza i działania prewencyjne, przejściowe rekonstrukcje. Te niezbędne zabiegi muszą także być brane pod
uwagę przez publiczny system
opieki zdrowotnej.
– Leczenie jamy ustnej: proste wypełnienia, stałe lub ruchome protezy, implanty. Odbudowy protetyczne są drogie i wymagają wysokiego poziomu umiejętności i
zdolności technicznej - wydatki
te powinny być pokrywane z indywidualnych polis ubezpieczeniowych pacjentów.
Kwestie prawne, zawodowe i
etyczne towarzystw stomatologicznych i samorządów zawodowych
Towarzystwa stomatologiczne
powinny odegrać wiodącą rolę w
zakresie następujących zadań:
• Koordynacja i integrowanie służb
związanych z opieką stomatologiczną nad ludźmi starszymi.
• Identyfikowanie potrzeb, wymagań i obaw ludzi starszych, ustanawianie celów na przyszłość.
• Wprowadzenie systemu stałej
oceny jakości i standardów opieki.
• Promocja programów edukacyjnych i kompleksowych dla dentystów i innych osób udzielających świadczeń zdrowotnych
oraz wprowadzenie systemów
ciągłego kształcenia dentystów,
a także programów skierowanych do społeczności ludzi starszych.
Piśmiennictwo:
1. Kalache, A. Aging worldwide.
Ebrahim, S, A. Epidemiology in old
age. London BMJ Publishing Group,
22–31, 1996.
2. Population ageing: A public health
challenge. WHO Fact sheet No. 135.
Geneva World Health Organization,
1996.
3. Bourgeois, D., Nihtila, A. and Mersel,
A.: Epidemiology in older adults in
Europe. Caries prevalence and edentulous percentages. Bulletin of the World
Health Organization 76-4: 413–
417, 1998.
4. Pedersen, P.E.: More oral health care
needed for ageing populations. Bulletin of the World Health Organization
83-9: 646–647, 2005.
5. Oral health needs and access for Growing Elderly. Supplement Report 138th
Annual Report ADA: 273–512, 1997.
6. Berkey, D. Berg, R. Ettinger, R. Mersel,
A.and Mann, J.: The old-old dental patient the challenge of clinical decision
making. JADA : 127 : 321–332, 1996.
7. Mersel, A. and Peretz,B.: A behavioural approach in the treatment of elderly Patients: a new philosophy. International Dental Journal 53, 1: 51–56,
2003.
8. Vigild, M.: Evaluation of an oral health
service for nursing home residents.
Acta Odont. Scand. 48:99–105, 1990.
9. Kilmartin, C. M.: Managing the medically compromised geriatric patient. J.
Prosthet. Dent. 72:492–499, 1994.
10. Dolan, T., Berkey, D., Mulligan, R. and
Saunders, M.: Geriatric dental Education and Training in the United States:
White paper findings. Gerodontology
155; 2, 94–109, 1996.
11. Fiske, J.et al.: British society for disability and oral health. Guidelines for
oral health care for long-stay patients
and
resident’s.
Gerodontology
17:55–64, 2000.
12. Kunzel, W.: Multinationale Studie zur
Ermittlung des Gerostomatologischen
Behandlungsbedarfs. Report WHO,
1994.
13. Drumond, J. Newton, P. and Yemm, R.:
Dental care of the elderly. MosbyWolfe, Editor. ISBN 0-7234-1710-5,
1955.
14. Schiffner, U. and Reich, E.:
Prävalenzien zu ausgewählten klinischen Variablen bei Senioren (65–75
Jahre). Dritte Deutsche Mundgesundheits-Studie. Institut Deutsche Zahnärzte, Band 21:337–383, 1997.
15. Merickse-Stern, R.: Overdentures with
root or implants for elderly patients: a
comparison. J. Prosth. Dent.
72:543–550, 1994.
16. Budtz-Jorgensen, E.: Prosthodontics
for the elderly. Quintessence Publishing Co. Editor. ISBN 0-86715-368887, 1999.
17. Hildebrandt, G. et al.: Comparison of
the number and type of dental functional units in geriatric population with
diverse medical backgrounds. J.Prosthet. Dent. 7:253–261, 1995.
18. Ettinger. Demography and dental
FDI (World Dental Federation)
jest doskonałym forum do gromadzenia informacji, dotyczących
swoistych trudności w zakresie
zdrowia jamy ustnej i leczenia pacjentów geriatrycznych. FDI służy
także jako Światowy Parlament
Stomatologiczny i może dawać
unikalną szansę zdobywania informacji i uczestniczenia w rozwoju i
promocji gerodontologii animatorom polityki zdrowotnej w wielu
krajach (www.fdiworldental.org).
DT
Autorzy
Prof. A .Mersel
Ben-Yehuda Str. 34
94230 Jerusalem
Israel
E-mail: [email protected]
Prof. B. Peretz
E-mail: [email protected]
Prof. D. Bourgeois
E-mail: [email protected]
needs an international perspective.
Gerodontology. 10(1):3–9, 1993.
19. Douglas, Ch. and Watson, J.: Will there
be a need for complete dentures in the
United States in 2020. J. Prosth. Dent.
87: 5–8, 2002.
20. Douglas, D. and Shih, A.: Future needs for fixed and removable dentures in the United States. J. Prosthet.
Dent. 87:9–14, 2003.
21. Heath, R. and Wright, P.: The teaching
of Prosthodontics care for older people
a none wrote philosophy. Gerodontology. 14-2: 13–19, 1997.
22. Paulson, G., et al.: Recall and education
program by nursing personal in special
housing facilities for elderly.Gerodontology 17-1:55–64, 2000.
23. The Spanish Geriatric Oral Health
Group: Oral health issues of Spanish
adults aged 65 and over. International
Dental Journal 51:7–11, 2001.
24. Heath, R. National service framework
for elder people: an action framework
for Britain, a model for others.
Gerodontology, 18-1:1–3, 2001.
25. Guivante-Nabet, C. et al.: Caries activity and associated risk factors in an
elderly hospitalized population.
Gerodontology 16–1:47–58, 1999.
26. Agawam, S. et al.: Periodontal status
and treatment among the elderly. Special Care in Dentistry 21-3: 98–103,
2001.
AD
World Dental Federation
Udzielanie świadczeń zdrowotnych
pacjentom o złym stanie zdrowia i
osobom pozostającym pod opieką
podmiotów instytucjonalnych
Podstawowe aspekty opieki
zdrowotnej nad osobami starszymi
powinny być całkowicie finansowane ze środków publicznych. Są
to:
• Poziom interwencji
Badania pokazują istotne różnice w patologii, potrzebach stomatologicznych i oczekiwaniach w różnych grupach ludzi starszych. Z tego też powodu zasadniczo różnić
się mogą poziomy interwencji.
Kluczową sprawą jest podejmowanie decyzji klinicznych dla ustalenia planowania leczenia pacjentów
Badania 11
Polish Edition
%$/7'(17,&$