karta kredytowa pko bp sa

KARTA KREDYTOWA PKO BP SA
Załącznik do wniosku o wydanie karty kredytowej PKO BP SA
Wniosek o wydanie dodatkowej karty kredytowej
I. Dane Posiadacza karty głównej
Imię
Nazwisko
PESEL
Numer rachunku lub numer karty kredytowej (Proszę wypełnić w przypadku, gdy Posiadacz karty głównej nie występuje o wydanie karty głównej i karty dodatkowej jednocześnie)
II.Proszę o wydanie karty dodatkowej: (zaznaczyć jeden wybrany rodzaj karty)
Karta Kredytowa PKO Visa Electron
Karta Kredytowa PKO Visa Classic
Karta Kredytowa PKO Visa Gold
Karta Kredytowa PKO MasterCard
Electronic
Karta Kredytowa PKO MasterCard Standard
Karta Kredytowa PKO MasterCard Gold
Czy do karty Gold dołączyć pakiet dodatkowy (IAPA, Priority Pass)?
Tak
Nie
Czy na karcie ma być umieszczone zdjęcie Posiadacza karty?
(Jeśli tak, proszę załączyć zdjęcie)
Tak
Nie
III. Informacje o Posiadaczu karty dodatkowej
PESEL
1.
Płeć:
Kobieta
Mężczyzna
Imiona
2.
Miejsce urodzenia
Miejsce na zdjęcie
45 x 35mm
*podpis złożony czytelnie
Data urodzenia: ddmmrrrr
8.
Imię i nazwisko Posiadacza karty dodatkowej
Imię ojca
7.
Numer PESEL Posiadacza karty dodatkowej
Nazwisko rodowe matki
6.
Wzór podpisu Posiadacza dodatkowej karty kredytowej*
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków litery, spacje)
5.
Prosimy o złożenie wzoru podpisu w miejscu obramowanym poniżej
Nazwisko rodowe
4.
o wymiarach
Nazwisko
3.
9. Stan cywilny:
Panna/kawaler
Zamężna/żonaty
10. Obywatelstwo:
Polskie,
Inne (jakie)
11. Wykształcenie:
Podstawowe
12. Dokument tożsamości:
Rozwiedziona/y
Zasadnicze
zawodowe
Średnie
(policealne,
pomaturalne)
Separacja
Wyższe zawodowe
(licencjat, inżynierskie)
Wyższe
Nr
Seria
Paszport
Dowód osobisty
Wdowa/iec
Karta stałego pobytu
13. Nr telefonu domowego (wraz z numerem kierunkowym)
Telefon komórkowy
Adres e-mail
IV. Informacje dodatkowe
1. Czy wnioskuje Pan / Pani o ograniczenie możliwości dokonywania transakcji przez Posiadacza karty dodatkowej*?:
Jeżeli tak to limit dla karty dodatkowej wynosi
Czy wprowadzić dzienny limit wypłaty gotówki?:
Tak
Nie
Jeżeli tak, to do kwoty
Tak
Nie
PL
Maksymalnie 10 znaków - litery i cyfry
2. Prosimy określić hasło do weryfikacji Posiadacza karty przy telefonicznych kontaktach z kartolinią PKO BP SA
3. Czy PKO BP SA ma przejąć odpłatną odpowiedzialność za transakcje dokonane przed zgłoszeniem utraty karty:
1) na 24 godziny przed zgłoszeniem utraty karty?
Tak
Nie
2) na 48 godzin przed zgłoszeniem utraty karty?
4. Czy do karty dołączyć dodatkowo płatne ubezpieczenia**?:
1) Assistance
Tak
Nie
Jeżeli tak, to jakie: (rodzaj ubezpieczeń do wyboru)
Podpis Posiadacza karty dodatkowej
2) Ubezpieczenie towaru zakupionego przy użyciu karty
Miejsce wypełnienia wniosku
Data wypełnienia wniosku
Oświadczam***, że:
Udzielam Pani / Panu
pełnomocnictwa do dysponowania dostępnymi środkami
w ramach przyznanego limitu kredytowego lub* wyznaczonego
przeze mnie limitu na dokonywanie transakcji.
Data
Podpis Wnioskodawcy
Wypełnia PKO BP SA
Kod Sprzedawcy
Punkt Sprzedaży
Oddział
1 0 2
Nr telefonu sprzedawcy
Stempel nagłówkowy i podpis sprzedawcy
Podjęto decyzję o:
Wydaniu karty
Nie wydaniu karty
Numer rachunku
Numer karty wydanej do rachunku
Limit
złotych
Data podjęcia decyzji
*
Zmiana limitu
złotych
Dzienny limit wypłaty gotówki
złotych
Stempel firmowy PKO BP SA i podpisy osób działających w imieniu PKO BP SA
w przypadku, gdy Posiadacz karty głównej nie wnioskuje o ograniczenie możliwości dokonywania transakcji przez
Posiadacza karty dodatkowej, będzie on miał prawo do dokonywania transakcji w ramach limitu kredytowego
Posiadacza karty głównej
** nie dotyczy karty kredytowej typu Gold
*** prosimy wypełnić w przypadku wnioskowania o wydanie karty dodatkowej dla innych osób niż Posiadacz karty