Formularz zgłoszeniowy do projektu

Załącznik nr 1 do Regulaminu projektu i rekrutacji do projektu pn. „STO marzeń”
Numer formularza
zgłoszeniowego*
............................................
Data wpływu formularza
zgłoszeniowego*
..........................................
*wypełnia Beneficjent
Podpis przyjmującego*
.............................................
Formularz zgłoszeniowy do projektu: „STO marzeń”
WAŻNE! W puste pola należy wpisać słowa: „NIE DOTYCZY”
A. DANE PERSONALNE I KONTAKTOWE
1. Imię (imiona):
2. Nazwisko:
3. Płeć1:
 Kobieta
 Mężczyzna
4. Wiek w chwili przystąpienia do projektu ………….. lat
5. PESEL:
6. Wykształcenie1:
 Niższe niż podstawowe
 Podstawowe2
 Gimnazjalne3
 Ponadgimnazjalne4  Pomaturalne5
 Wyższe6
7. ADRES ZAMIESZKANIA7:
Województwo:
Powiat:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
8. Telefon kontaktowy:
9. Adres poczty elektronicznej (e-mail):
10. Status uczestnika projektu:
 Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osobą obcego pochodzenia8
 ODMOWIAM PODANIA DANYCH9
 TAK
 NIE
10
 Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań
 TAK
 NIE
11
 Jestem osobą z niepełnosprawnościami
 ODMAWIAM PODANIA DANYCH16
 TAK
 NIE
 Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących12
 TAK
 NIE
 w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu13
 TAK
 NIE
 Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających
na utrzymaniu14
 TAK
 NIE
 Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione wyżej)15
 ODMAWIAM PODANIA DANYCH16
 TAK
 NIE
11. Jestem uczniem/uczennicą szkoły podstawowe/gimnazjum/liceum17 Zespołu Szkół Społecznego
Towarzystwa Oświatowego w Słupsku i chciałbym/chciałabym być uczestnikiem/czką następujących
zajęć18:
Szkoła podstawowa
Lp. Nazwa zajęć
1. „Kuchenne ewolucje” (klasy I-IV)
2. „Mały biolog” (klasy I-VI)
3. „Atomowa awantura, czyli chemia w doświadczeniach” (klasy V-VI)
4. „Robotyka” (klasy I-VI)
5. „Otwarta kurtyna” (klasy I-VI)
6. „Bajkoterapia” (klasy I-II)
7. „Kim jestem? Kim będę?” (klasy I-VI)
8. „Geografia w plecaku" (klasy IV-VI)
9. Warsztaty wyobraźni - (klasy I-III)
10. Zajęcia "Korekcyjno- kompensacyjne” (klasy I-VI)
11. „Akademia Małych Naukowców” (klasy I-III)
12. Zajęcia z technik uczenia się i MIND MAPPING (klasa IV)
13. Zajęcia „Damy radę” (sensoryczne) (klasy I-III)
14. Fascynująca fizyka (klasy V-VI)
15. TRICKBOARD – kl. IV-VI
16. Warsztaty "Odyseja" – kl. I-VI
17. Zajęcia z języka angielskiego zakończone egzaminem i
uzyskaniem certyfikatu PET (kl. IV-VI)
18. „Projekt ciekawi świata - j. angielski” (kl. IV-V)
19. Zajęcia matematyczne dla uczniów i uczennic z SPE
Gimnazjum
1. Obserwuję i doświadczam - zajęcia z biologii
2. „Kim jestem? Kim będę?”
3. Zajęcia korekcyjno-kompensacyjne
4. „Wystrzałowe laboratorium, czyli chemia w eksperymentach”
5. Zajęcia matematyczne dla uczniów i uczennic z SPE „STO kroków,
by zostać geniuszem”
6. „Z plecakiem przez świat - rajdy geograficzne"
7. Zajęcia dodatkowe z fizyki
8. Zajęcia MIND MAPPING
9. Zajęcia z przedsiębiorczości „Klub inwestora”
10. Warsztaty „Odyseja”
11. TRICKBOARD
12. Zajęcia ECDL
13. Zajęcia z angielskiego zakończone egzaminem i uzyskaniem
certyfikatu FCE „Rozplątane języki”
14. Projekt ciekawi świata - j. angielski
15. Zajęcia z niemieckiego zakończone egzaminem i certyfikatem j.
niemieckiego „Więcej wiedzieć lepiej żyć” - „Mehr wissen - besser
leben”
16. „Matematyka na co dzień” dla zdolnych uczniów
17. Robotyka
Liceum
1. Kim jestem? Kim będę?
2. Zajęcia z matematyki dla uczniów z problemami
3. Zajęcia z zakresu przedsiębiorczości "Klub inwestora"
4. Zajęcia z technik uczenia się i MIND MAPPING
5. Zajęcia z języka angielskiego zakończone egzaminem i uzyskaniem
certyfikatu FCE „Rozplątane języki"
6. Zajęcia z niemieckiego zakończone egzaminem i certyfikatem j.
niemieckiego „Więcej wiedzieć lepiej żyć” - „Mehr wissen - besser
leben”
POZOSTAŁE ZAJĘCIA – Słupski Ośrodek Kultury (zajęcia w Teatrze Rondo)
Nazwa zajęć
Warsztat „Maski emocji” z wykorzystaniem technik teatralnych
Warsztaty komunikacji interpersonalnej przez zabawę teatralną
SZKOLENIA DLA NAUCZYCIELI
Nazwa zajęć
Warsztaty "Sensoryka"
Szkolenie "Agresor - Świadek- Ofiara"
Warsztaty „Komunikacja, budowanie zespołu”
Warsztaty „Odyseja”
MIND MAPPING i techniki uczenia się
Szkolenie z zakresu stosowania nowoczesnych technik nauczania: nowe
trendy w nauczaniu zdalnym i wykorzystaniem e-podręczników oraz
platform edukacyjnych
Podyplomowe studia – doradztwo zawodowe
Podyplomowe studia - logopedia
Do niniejszego formularza załączam9:
 Oświadczenie kandydata do projektu w odniesieniu do zbioru: Centralny system
teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych – Załącznik nr 2a do
Regulaminu projektu i rekrutacji do projektu pn. „STO marzeń”;
 Oświadczenia kandydata do projektu w odniesieniu do zbiorów: Regionalny Program Operacyjny
Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 oraz Regionalny Program Operacyjny
Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 – dane uczestników indywidualnych – Załącznik
nr 2b do Regulaminu projektu i rekrutacji do projektu pn. „STO marzeń”;
 Oświadczenie o spełnianiu kryteriów udziału w projekcie - Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu
i rekrutacji do projektu pn. „STO marzeń”;
 Kserokopię (potwierdzoną przez kandydat o projektu za zgodność z oryginałem) orzeczenia o
niepełnosprawności lub innego dokumentu poświadczającego stan zdrowia, które potwierdzają
niepełnosprawność kandydata do projektu
 Inne:……………………………………………………………………………………………………………………………….
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń/zeznań niezgodnych z prawdą własnoręcznym
podpisem lub podpisem osoby notarialnie upoważnionej przeze mnie potwierdzam prawdziwość podanych
przeze mnie informacji.
...........................................................................
data, czytelny podpis imieniem i nazwiskiem
1
………………………………………………………………………….
czytelny podpis prawnego opiekuna19
Właściwe zaznaczyć X lub V.
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej
3
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej
4
Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)
5
Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie
jest wykształceniem wyższym.
6
Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym ( w tym licencjackie, magisterskie, doktoranckie
7
Adres zamieszkania to adres miejsca zamieszkania, zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, który stanowi, iż
„Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego
pobytu”.
8
Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący
do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska,
niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska,
2
romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego
obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba,
której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.
9
Informacje stanowią dane szczególnie chronione zgodnie z art. 27 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, 2281, z 2016 r. poz. 195, 677), tzw. dane wrażliwe. Kandydaci od projektu mają
prawo odmówić podania wskazanych danych poprzez zaznaczenie odpowiedzi „ODMAWIAM PODANIA
DANYCH”.
10
Oznacza życie w bezdomności lub ekstremalnych formach wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad
głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w
schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające
instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z
powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane);3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby
posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą); 4. Nieodpowiednie warunki
mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania
wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). Nie dotyczy osób dorosłych mieszkających z rodzicami, chyba że
wszystkie te osoby są bezdomne lub mieszkają w nieodpowiednich i niebezpiecznych warunkach.
11
Osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoba z
zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia
psychicznego (Dz. U. 1994 nr 111, poz. 535), tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem
poświadczającym stan zdrowia.
12
Gospodarstwo domowe bez osób pracujących to gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje;
wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. Gospodarstwo domowe to jednostka
(ekonomiczna, społeczna): posiadająca wspólne zobowiązania, dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby,
wspólnie zamieszkująca. Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samotnie, jak również grupa
ludzi (niekoniecznie spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspólnie prowadząca dom np. mająca
przynajmniej jeden wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny. Gospodarstwem domowym nie jest:
gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwo instytucjonalne (jako przeciwieństwo prywatnych), przede wszystkim
szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem,
pensjonaty, hotele robotnicze itp. Należy wziąć pod uwagę aktualną sytuację lub - w przypadku braku informacji sytuację z roku poprzedzającego moment rozpoczęcia udziału w projekcie.
13
Definicja gospodarstwa domowego bez osób pracujących jak wyżej. Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby
w wieku 0-17 lat oraz 18-24 lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. Wiek dzieci liczony jest od
daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału uczestnika w projekcie.
14
Definicja gospodarstwa domowego i dzieci pozostających na utrzymaniu jak wyżej. Osoba dorosła to osoba
powyżej 18 lat.
15
To osoby w niekorzystnej sytuacji, w tym m.in. osoby zagrożone wykluczeniem społecznym. Należy zaznaczyć
„TAK” jeśli kandydat do projektu znajduje się w niekorzystnej sytuacji społecznej, z powodów innych cech niż
wykazane we wskaźnikach dotyczących: osób z niepełnosprawnościami, migrantów, gospodarstw domowych bez
osób pracujących, gospodarstw domowych bez osób pracujących z dziećmi na utrzymaniu, gospodarstwach
domowych składających się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu. Ponadto niekorzystna
sytuacja nie może dotyczyć płci, statusu na rynku pracy (np. długotrwałe bezrobocie), wieku lub osiągnięcia
wykształcenia co najmniej na poziomie podstawowym. Do kategorii osób w innej niekorzystnej sytuacji
społecznej zawsze należą: osoby z wykształceniem niższym niż podstawowym będące poza wiekiem
typowym dla ukończenia szkoły podstawowej, byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomne lub wykluczone z
dostępu do mieszkań, osoby z obszarów wiejskich.
16
Informacje stanowią dane szczególnie chronione zgodnie z art. 27 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, 2281, z 2016 r. poz. 195, 677), tzw. dane wrażliwe. Kandydaci od projektu mają
prawo odmówić podania wskazanych danych poprzez zaznaczenie odpowiedzi „ODMAWIAM PODANIA
DANYCH”.
17
Niepotrzebne skreślić.
18
Prosimy zaznaczyć „x”, na które zajęcia kandydat/kandydatka chcą uczęszczać.
19
Podpis opiekuna prawnego jest niezbędny w przypadku osoby niepełnoletniej