Załącznik 2 - I Wydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu

Załącznik 2 - I Wydział Lekarski Warszawskiego Uniwersytetu

Załącznik 2
AUTOREFERAT
Paweł Derlatka
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
1. DANE OSOBISTE
Imię i nazwisko
Paweł Derlatka
Obecne stanowisko
Adiunkt w II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Adres służbowy
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
00-315 Warszawa, ul. Karowa 2
tel. +48 22 5966421 fax +48 22 5966487
e-mail:
[email protected] [email protected]
2. WYKSZTAŁCENIE
1985-1987
XXI Liceum Ogólnokształcące im. Hugona Kołłątaja w Warszawie
1988-1994
Studia na I Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Warszawie.
Dyplom z wyróżnieniem
2.1 Specjalizacje
1998
I stopień specjalizacji w zakresie Położnictwa i Ginekologii
2001
II stopień specjalizacji w zakresie Położnictwa i Ginekologii
2005
Specjalizacja z Ginekologii Onkologicznej
2.2 Doktorat
2000
Uzyskanie tytułu doktora nauk medycznych nadanego przez Radę Naukową
Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie na podstawie pracy pt.:
„Zagrożenie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową u chorych z rozpoznanym rakiem
błony śluzowej trzonu macicy.”
promotor:
Prof. dr hab. n. med. Jan Zieliński
recenzenci: Prof. dr hab. n. med. Alfred Jerzy Meissner,
Dr hab. n. med. Krzysztof Urbański
1
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
3. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ
Staż podyplomowy w Centrum Onkologii-Instytucie im. Marii Skłodowskiej-
1994-1995
Curie w Warszawie
Młodszy asystent i asystent naukowy w Klinice Nowotworów Narządów
1995-2001
Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii-Instytucie im. Marii SkłodowskiejCurie w Warszawie
Staż szkoleniowy – Faculte de Medecine Universite d’Auvergne w Clermont-
2000
Ferrand we Francji (dodatkowo, po złożeniu egzaminów uzyskanie Le Diplȏme
d’Université Européen d’Endoscopie Operatoire en Gynecologie)
Adiunkt w Klinice Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum
2001-2010
Onkologii-Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Starszy asystent w II Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego
2010-2014
Uniwersytetu Medycznego, Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej,
Karowa 2, Warszawa
od 2014 (obecnie)
Adiunkt w II Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego, Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej, Karowa 2,
Warszawa (od VI 2015 prowadzący Oddział Ginekologii Onkologicznej)
4. PRACA DYDAKTYCZNA
4.1 Kształcenie studentów
2007-2009 – seminaria i ćwiczenia dla studentów VI roku
II Wydziału Lekarskiego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego odbywające się w Centrum Onkologii- Instytucie
im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Od 2010 – wykłady, seminaria i ćwiczenia (tematyka ginekologia onkologiczna) dla studentów
I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2016 – opiekun pracy wyróżnionej I nagrodą
podczas Ogólnopolskiej Interdyscyplinarnej
Studenckiej Konferencji Naukowej 26-27.02.2016
4.2 Kształcenie specjalizacyjne
Wykładowca na kursach specjalizacyjnych organizowanych przez Centrum Medyczne Kształcenia
Podyplomowego w zakresie:
1.
położnictwa i ginekologii: „Hormony a nowotwory”, „Nienabłonkowe nowotwory jajnika”;
„Leczenie operacyjne raka trzonu macicy”.
2
Załącznik 2
2.
Autoreferat, P. Derlatka
ginekologii onkologicznej: „Laparoskopia w chirurgii raka trzonu macicy”, „Rola
limfadenektomii w leczeniu raka trzonu macicy”,
„Leczenie chirurgiczne raka szyjki
macicy”, „Zaburzenie w układzie hemostazy u chorych na nowotwory kobiecego narządu
płciowego”. „Leczenie chirurgiczne nawrotów raka jajnika”.
3.
chirurgii onkologicznej: „Leczenie chirurgiczne w ginekologii onkologicznej”.
4.3 Jestem kierownikiem dwóch toczących się specjalizacji z zakresie ginekologii i położnictwa.
4.4 Organizacja kursów i szkoleń
2001 – wykładowca i przeprowadzający zabiegi operacyjne – kongres: „Małoinwazyjna
chirurgia bez granic”. Ternopil, Ukraina (26-28.06.2001)
2002-2003 – wykładowca i prowadzący zajęcia praktyczne – kursy
szkoleniowe:
„Laparoskopia w ginekologii” –Centrum Onkologii- Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w
Warszawie
2002-2007 - wykładowca i prowadzący zajęcia praktyczne - cykliczne kursy szkoleniowe:
„Laparoskopia w ginekologii onkologicznej” i
Zaawansowane techniki laparoskopowe w
ginekologii onkologicznej” –. Centrum Onkologii- Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w
Warszawie
2010 – współautor skryptu pt.: „Rak jajnika”, program edukacyjny dla lekarzy: „Wybrane
zagadnienia współczesnej onkologii” pod red. Prof. Macieja Krzakowskiego. Via Medica 2010
ISBN 978-83-7599-103-1
5. UDZIAŁ W PROJEKTACH I GRANTACH BADAWCZYCH.
2003-2006 – Projekt Badawczy Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego nr 3P05 E 020 24 pt.:
„Wpływ zaburzeń w układzie hemostazy na czynność nerek u chorych na raka szyjki macicy w IIb-IIIb
stopniu klinicznego zaawansowania wg FIGO leczonych metodą radiochemioterapii – Kierownik
Projektu
6. PRZYNALEŻNOŚĆ DO TOWARZYSTW NAUKOWYCH
- Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
- Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej
- International Gynecologic Cancer Society
3
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
7. WSKAZANE OSIĄGNIĘCIA WYNIKAJĄCE Z ART. 16 UST. 2 USTAWY Z DNIA 14 MARCA 2003
ROKU O STOPNIACH NAUKOWYCH I TYTULE NAUKOWYM (DZ. U. 65, POZ. 595 ZE ZM.):
7.1. Cykl 6 publikacji:
„Leczenie chirurgiczne zaawansowanego raka jajnika – od kwalifikacji do operacji
wielonarządowych”.
1. Bidziński M. Derlatka P. Kubik P. Ziółkowska-Seta I. Dańska-Bidzińska A. Gmyrek L. Sobiczewski
P. Panek G. The evaluation of intra- and postoperative complications related to debulking surgery
with bowel resection in patients with FIGO stage III-IV ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 2007;
17(5):933-937 IF = 1,425
2. Grabowska-Derlatka L, Derlatka P, Palczewski P, Danska-Bidzinska A, Pacho R. Differentiation of
ovarian cancers from borderline ovarian tumors on the basis of evaluation of tumor vascularity in
multi-row detector computed tomography--comparison with histopathology. Int J Gynecol Cancer.
2013;23(9):1597-602. IF = 1,949
3. Derlatka P, Grabowska-Derlatka L, Sieńko J, Dańska-Bidzińska A. Splenektomia jako część
operacji cytoredukcyjnej u pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika. Ginekol Pol 2014; 85(8):
605-608 IF = 0,601
4. Derlatka P, Grabowska-Derlatka L, Jalinik K, Dańska-Bidzińska A. Nawrotowy rak jajnika,
kwalifikacja i wyniki leczenia operacyjnego. Ginekol Pol 2015; 86(12): 902-906 IF = 0,601
5. Grabowska-Derlatka L, Derlatka P, Szeszkowski W, Cieszanowski A. Diffusion-Weighted Imaging
of Small Peritoneal Implants in “Potentially” Early-Stage Ovarian Cancer. BioMed Research
International. 2016, ID 9254742 IF = 1,579
6. Derlatka P, Sienko J, Grabowska-Derlatka L, Palczewski P, Danska-Bidzinska A, Bidzinski M,
Czajkowski K. Results of optimal debulking surgery with bowel resection in patients with advanced
ovarian cancer. World J Surg Oncol. 2016 Feb 29;14(1):58 IF = 1,408
7.2
Omówienie celu naukowego ww. wymienionych prac i osiągniętych wyników wraz z
omówieniem ich ewentualnego wykorzystania
Współczesne leczenie chorych na zaawansowanego raka jajnika polega na postępowaniu
chirurgicznym z uzupełniającą chemioterapią opartą na platynie i paclitaxelu. W połowie lat 70-tych
XX wieku C.T. Griffiths i A.F. Fuller potwierdzili, że wielkość guza pozostawionego po pierwotnej
operacji cytoredukcyjnej ma znaczenie prognostyczne. Operacje cytoredukcyjnei
wykonywane u
chorych na zaawansowanego raka jajnika należą do najtrudniejszych w ginekologii onkologicznej. Ich
4
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
zasadniczym celem jest usunięcie guza pierwotnego i jeśli to możliwe, wszystkich ognisk
przerzutowych. Po roku 2000 liczne wieloośrodkowe badania prowadzone przez organizacje
badawcze i międzynarodowe towarzystwa naukowe takie jak: Gynecologic Oncology Group (GOG),
Arbeitsgemeinschaft Gynăkologische Onkologie (AGO), czy European Society of Gynaecological
Oncology (ESGO) ustaliły, że za optymalną uznaje się operację, po której średnica makroskopowych
ognisk nowotworu nie przekracza 10 mm. Obecnie, o cytoredukcji optymalnej lub kompletnej mówi
się, gdy nie pozostawiono choroby resztkowej.
W celu uzyskania optymalnej cytoredukcji u chorych z zaawansowanym nowotworem jajnika często
zachodzi potrzeba rozszerzenia zakresu operacji o struktury poza narządem rodnym (wycięcie
fragmentu jelita, śledziony, części wątroby, przepony itd). Operacje takie mogą wiązać się z większym
ryzykiem powikłań śródoperacyjnych i wczesnych pooperacyjnych (krwawienia, rozejście się zespoleń
jelitowych, infekcje). Niekiedy „ceną jaką płaci pacjentka” za optymalną cytoredukcję jest wyłonienie
stomii jelitowej. Wówczas dochodzi do znacznego pogorszenia jakości jej życia. W takiej sytuacji
pojawia się pytanie, czy korzyści wynikające z optymalnej cytoredukcji jakimi są wydłużenie czasu
wolnego od progresji choroby (progression free survival-DFS) i przeżyć całkowitych (overal survivalOS) przewyższają zagrożenia związane z leczeniem.
Odpowiedź staje się jeszcze trudniejsza, gdy mamy do czynienia z chorobą nawrotową. Wiemy, że w
tej grupie chorych jedynie kompletna cytoredukcja, bez pozostawienia resztek nowotworu, przynosi
znamienny statystycznie efekt terapeutyczny w postaci wydłużenia OS. W tej sytuacji, zasadniczym
problemem stała się prawidłowa kwalifikacja pacjentek do grupy, która odniosłaby największą korzyść
z leczenia chirurgicznego?
Dzięki rozwojowi metod diagnostyki obrazowej uzyskaliśmy znakomite narzędzie do planowania
leczenia chorych z zaawansowanym rakiem jajnika. Badania wykonywane za pomocą wielorzędowej
tomografii
komputerowej
(multidetector
computed
tomography-MDCT),
jak
i
rezonansu
magnetycznego, zwłaszcza z zastosowaniem sekwencji dyfuzji cząsteczek wody (diffusion weighted
imaging MR-DWI) pomagają w różnicowaniu guzów i precyzyjnej ocenie rozległość zmian. W części
przypadków, w których niemożliwa jest optymalna cytoredukcja, badania te pomagają w podjęciu
decyzji o
odstąpieniu od pierwotnego leczenia operacyjnego i rozpoczęcia neoadjuwantowej
chemioterapii. Po uzyskaniu dobrej odpowiedzi na leczenie systemowe potwierdzonej kolejnym
badaniem obrazowym chora operowana jest w trakcie chemioterapii. Takie postępowanie pozwala na
uzyskanie optymalnej resekcji zmian, często przy mniejszym urazie okołooperacyjnym.
W pierwszej publikacji pt.: „The evaluation of intra- and postoperative complications related to
debulking surgery with bowel resection in patients with FIGO stage III-IV ovarian cancer”
Bidziński M. Derlatka P. Kubik P. Ziółkowska-Seta I. Dańska-Bidzińska A. Gmyrek L. Sobiczewski P.
Panek (Int J Gynecol Cancer. 2007; 17(5):933-937) opisaliśmy 39 operacji cytoredukcyjnych z
resekcją fragmentu jelita u chorych na raka jajnika w III-IV stopniu klinicznego zaawansowania wg
5
Załącznik 2
FIGO, operowanych od stycznia 2001 do
Autoreferat, P. Derlatka
grudnia 2004 roku w Klinice Nowotworów Narządów
Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. W
polskim piśmiennictwie nie spotkaliśmy się z wcześniejszymi pełnotekstowymi doniesieniami na ten
temat.
W analizie wyników wzięto pod uwagę: wielkość usuniętego guza, zakres resekcji jelita, sposób
zespolenia lub wyłonienie stomii, wielkość pozostawionych resztek, utratę krwi i stężenie hemoglobiny
przed i po zabiegu, liczbę wykonanych reoperacji, powikłania pooperacyjne, długość hospitalizacji
oraz czas do rozpoczęcia chemioterapii. Jako kryteria oceny zastosowano PFS i OS. Podczas 39
operacji najczęstszym rodzajem resekcji jelitowej było wycięcie esicy lub esicy i odbytnicy. Zabieg taki
wykonano u 29 pacjentek. U pozostałych chorych wykonano: 5 resekcji fragmentu jelita cienkiego, 3
hemikolektomie prawostronne i dwie hemikolektomie lewostronne. W czasie tych zabiegów wykonano
24 zespolenia w tym 3 ręczne i 21 z zastosowaniem staplera. U 15 chorych usuwając
rectosigmoideum wykonano operację Hartmann`a co, wiązało się z wyłonieniem jednolufowego
sztucznego odbytu. U 26 chorych wykonano dodatkowo usunięcie macicy z przydatkami, sieci,
węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych, okołoaortalnych i usunięcie wyrostka robaczkowego. U
pozostałych 13 pacjentek oprócz resekcji jelitowej wykonano proste usunięcie macicy z przydatkami.
Radykalizm operacyjny rozumiany jako pozostawienie makroskopowych zmian o średnicy poniżej 10
mm stwierdzono u 32 chorych. U pozostałych 7 chorych wielkości pozostawionych ognisk choroby
wynosiła 10-20 mm. Wyniki dotyczące przebiegu operacji i powikłań okołooperacyjnych przedstawiono
w
tabeli.
Nie było zgonów w okresie okołooperacyjnym. Chemioterapię pacjentki rozpoczynały w 24 dniu (8-53)
po zabiegu. Dokonano porównania między niektórymi ocenianymi wyżej parametrami i powikłaniami
występującymi po operacjach z zespoleniami jelitowymi i po operacjach typu Hartmann`a. W obu
grupach nie zanotowano różnic w OS (p=0.61). Mediana PFS była krótsza w grupie chorych, u których
wykonano operację typu Hartmann’a i wynosiła 7.98 miesiąca (SD 2,43;
95%CI 5,68) W grupie z
zespoleniem mediana PFS wynosiła 13,63 miesiąca (SD 5.08; 95%CI 4,82). Różnica ta nie była
jednak znamienna statystycznie, p=0.81.
W podsumowaniu stwierdziliśmy, że przedstawione w artykule własne obserwacje oraz doniesienia
innych autorów (tabela poniżej) wskazują na to, że resekcja jelitowa w trakcie operacji cytoredukcynej
6
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
u chorych na zaawansowanego raka jajnika przynosi dobre efekty, a towarzyszące takiemu zabiegowi
powikłania są do zaakceptowania. Liczba powikłań okołooperacyjnych związanych z operacjami z
zespoleniem jelitowym i operacjami Hartmann’a jest podobna. W związku z tym. jeśli jest to możliwe,
należy dążyć do wykonywania zespolenia jelitowego. Polepszy to znacznie jakość życia chorych.
Dopełnieniem moich doświadczeń dotyczących chirurgii jelitowej podczas operacji cytoredukcyjnych u
chorych na zaawansowanego raka jajnika stała się ostatnia w przedstawionym cyklu praca pt.:
„Results of optimal debulking surgery with bowel resection in patients with advanced ovarian
cancer” Derlatka P, Sienko J, Grabowska-Derlatka L, Palczewski P, Danska-Bidzinska A, Bidzinski
M, Czajkowski K. (World J Surg Oncol. 2016 Feb 29;14(1):58. Materiał zebrany od października 2010
do grudnia 2013 roku w II Klinice Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
i w Klinice Ginekologii Święktokrzyskiego Centrum Onkologii obejmował 33 operacje z resekcją
fragmentu jelita grubego u chorych na raka jajnika w III-VI FIGO. Podczas kwalifikacji do operacji
cytoredukcyjnej u wszystkich chorych wykonano MDCT jamy brzusznej i miednicy lub MR-DWI.
Badania te pozwoliły na przedoperacyjną ocenę rozprzestrzenienia zmian i możliwości uzyskania
optymalnej cytoredukcji oraz prawdopodobieństwo wykonania resekcji jelitowej. Elementami
dyskwalifikującymi z zabiegu było stwierdzenie rozsiewu nowotworowego obejmującego większą
powierzchni otrzewnej ściennej i jelit i/lub zajęcie krezki jelitowej, zajęcie wnęki wątroby. Takie chore
po potwierdzeniu obecności komórek nowotworowych w płynie i stosunku CA 125 do CEA > 25 lub
po laparoskopii zwiadowczej kierowane były do chemioterapii neoadjuwantowej wg schematu
paclitaxel + karboplatyna. Po trzech kursach chemioterapii chore miały wykonywaną tomografię
komputerową
i były poddawane
ponownej kwalifikacji do operacji. Pojedyncze, lub kilka
ograniczonych ognisk otrzewnowych wszczepów nie były uznawane jako kryterium dyskwalifikujące.
W przypadkach wątpliwych bezpośrednio przed planowaną cytoredukcją wykonywano laparoskopię
zwiadowczą.
W
dniu
poprzedzającym
operację
wszystkie
chore
miały
podawane
leki
przeczyszczające i wykonywane wlewki dojelitowe. Stosowano profilaktykę antybiotykową i
przeciwzakrzepową. Ostateczna decyzja o wykonaniu resekcji
operacji.
7
i jej zakresie zapadała w trakcie
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
W analizie wzięto pod uwagę m.in: zakres
resekcji jelita, zespolenie lub wyłonienie stomil,
liczbę
i
powikłania
powody
wykonanych
pooperacyjne
reoperacji,
(zakażenie
rany
pooperacyjne, gorączkę), długość hospitalizacji,
czas od zabiegu chirurgicznego do rozpoczęcia
chemioterapii lub podania kolejnego kursu.
Jako parametr końcowy przyjęto odpowiedź na
leczenie oraz PFS. Optymalną cytoredukcję
rozumianą
jako
pozostawienie
makroskopowych resztek nowotworu < 10 mm
uzyskano u wszystkich chorych w tym: bez
choroby makroskopowej
było 27 pacjentek,
resztki 0-5 mm pozostawiono u 4, a 5-10 mm u
3 pacjentek. Najczęściej wykonywanym zabiegiem była resekcja esicy lub odcinka odbytniczoesiczego – 27, a następnie hemikolektomia prawostronna -3, hemikolektomia lewostronna 3. U jednej
pacjentki resekowano dwa odcinki jelita: kątnicę oraz fragment odbytnicy i esicy. Wykonano 33
zespolenia staplerowe (u jednej pacjentki dwa zespolenia) i wyłoniono 2 kolostomie. Jedną z nich u
pacjentki operowanej ratunkowo z powodu niedrożności spowodowanej naciekiem nowotworowym,
drugą u chorej z podwójnym zespoleniem jako stomia zabezpieczająca zespolenie odbytniczo-esicze.
U większości pacjentek przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Tylko jedna wymagała reoperacji w
powodu
perforacji
wrzodu
żołądka
w
okresie
pooperacyjnym
(uzyskano
potwierdzenie
histopatologiczne). Mediana czasu obserwacji wynosiła 656.9±332.2 dni (175-1312).
Nawrót choroby stwierdzono u 7 chorych (21.2%).
U pięciu z nich wystąpił w postaci
wewnątrzotrzewnowego rozsiewu, u dwóch miał postać lokalną, miedniczą. Średni PFS wynosił
411±209.9 dni. Cztery pacjentki, u których doszło do nawrotu choroby zmarły. Wśród nich OS wyniósł
775.8±521 dni. Wszystkie pacjentki w omawianej grupie były zoperowane optymalnie (średnica
pozostawionych makroskopowych resztek < 10 mm). Jednak ryzyko wystąpienia nawrotu choroby
było znacząco wyższe w grupie u których resztki miały średnicę 0-5 lub 5-10 mm w porównaniu z
grupą zoperowaną bez pozostawienia ognisk makroskopowych. (57,1 vs 11.5% P=0.035).
Stwierdzono również, że najmniejszy wymiar guza naciekającego jelito był nieznacznie, ale
statystycznie znamiennie większy w grupie pacjentek z nawrotem choroby (14.9±6,7 vs 10.3±4.7 cm,
P=0.047).
8
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
W podsumowaniu pracy stwierdzono, że resekcje jelitowe w trakcie operacji chorych z
zaawansowanym rakiem jajnika są bezpieczne, a jeśli uda się osiągnąć całkowitą resekcję zmian
przyczyniają się do zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby. Zdobyte doświadczenie pozwoliło na
ograniczenie liczby powikłań, w porównaniu z pierwszym doniesieniem na ten temat zwłaszcza,
zagrażających życiu, rozejść zespoleń. Zdecydowanemu ograniczeniu uległa również liczba operacji
Hartmana, kończących się wyłonieniem sztucznego odbytu. Nasze doświadczenia pozwalają na
postawienie tezy, że Ileostomia nie powinna być wykonywana rutynowo, a jedynie w szczególnych
okolicznościach takich jak brak przygotowania jelit, czy inne czynniki obciążające rokowanie np. więcej
niż jedno zespolenie. Ponadto operacja Hartmann’a będzie maiła zastosowanie w wybranych
przypadkach, chorych z złym stanie ogólnym, ewentualnie jako „zabieg ratunkowy”.
Jednym z najtrudniejszych elementów operacji cytoredukcyjnych zaawansowanego raka jajnika jest
usunięcie zmian naciekowych z nadbrzusza. Rezygnacja z usunięcia ognisk w nadbrzuszu powoduje,
że niemożliwy do osiągnięcia jest optymalny efekt operacji. Elementem najbardziej ograniczającycm
jest naciek wnęki wątroby. Inaczej wygląda problem nacieku śledzionyi. W wielu wypadkach usunięcie
śledziony wraz z naciekiem jej wnęki i siecią pozwala na osiągnięcie pożądanego wyniku operacji.
W pracy pt.: „Splenektomia jako część operacji cytoredukcyjnej u pacjentek z zaawansowanym
rakiem jajnika” Derlatka P, Grabowska-Derlatka L, Sieńko J, Dańska-Bidzińska A.
(Ginekol Pol
2014; 85(8): 605-608) przedstawiliśmy serię ośmiu zabiegów cytoredukcyjnych z resekcją śledziony u
chorych na raka jajnika w stopniu III-IV wg FIGO. Zabiegi wykonano w II Klinice Położnictwa i
9
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego od sierpnia 2010 do grudnia 2013. Były to
pierwsze takie operacje przeprowadzone w Oddziale Ginekologii Onkologicznej tej Kliniki. Podczas
diagnostyki przedoperacyjnej wszystkie pacjentki miały wykonane badania MDCT lub MR-DWI,
pozwalające ocenić zaawansowanie choroby i szanse na uzyskanie optymalnej cytoredukcji.
Największy wymiar usuniętego nacieku śledziony wynosił średnio 6,5 cm (1,5-10). U wszystkich
chorych zabieg operacyjny objął usuniecie macicy z przydatkami i siecią większą. U trzech chorych
wykonano dodatkowo resekcję przednią odcinka esico-odbytniczego ze staplerowym zespoleniem
koniec do końca. U dwóch usunięto pakiet węzłów okołoaortalnych. U wszystkich chorych uzyskano
optymalną cytoredukcję, w tym u 5 nie pozostawiono choroby resztkowej a u 3 pozostawione resztki
nowotworu miały średnicę mniejszą niż 10 mm. Mediana czasu operacji wynosiła 175 min. Mediana
utraty krwi wyniosła 1050 ml.
Okołooperacyjnego przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych
wymagało 6 z 8 (75%) operowanych chorych. Wyniki te nie różniły się od uzyskanych w trakcie
opisywanych powyżej operacji cytoredukcjnych powiązanych z resekcją jelitową (dwie chore należały
do obu grup). U sześciu pacjentek po operacji potwierdzono obecność amylazy trzustkowej w płynie
drenowanym z jamy brzusznej. Mogło to świadczyć o śródoperacyjnym uszkodzeniu miąższu trzustki.
Stężenie amylazy w pierwszej dobie po zabiegu ponad 5-krotnie przekraczało normę w surowicy krwi,
jednak już w trzeciej dobie osiągnęło normę. Na podstwie uzyskanych wyników stwierdziliśmy, że
usunięcie śledziony w trakcie operacji cytoredukcyjnej nie jest obardczone wysokim ryzykiem
powikłań, a korzyści wynikające z uzuskania optymalnej resekcji zmian skłaniają do wykonywania tego
zabiegu.
Mimo ciągłego postępu w cytoredukcyjnym leczeniu chirurgicznym i stosowaniu uzupełniającej
wielolekowej chemioterapii do wznowy nowotworu dojdzie u 22% chorych w ciągu 6 miesięcy (grupa
platyno oporna) , a u ok. 60% po 6 miesiącach od zakończenia terapii (grupa platyno wrażliwa).
Podjęcie decyzji o sposobie leczenia nawrotu nie jest łatwe, Wykazano, że jedynie kompletna
cytoredukcja, bez pozostawienia makroskopowych resztek choroby, przynosi znamienny statystycznie
efekt terapeutyczny w postaci wydłużenia OS.
Pierwsze wieloośrodkowe badanie DESKTOP 1,
opisujące sposób kwalifikacji do leczenia operacyjnego (wtórna cytoredukcja) opublikowano dopiero w
2009. Kolejne badania miały zweryfikować uzyskane wyniki lub zaproponować inne kryteria.
Temat ten podjęto w pracy pt.: „Nawrotowy rak jajnika, kwalifikacja i wyniki leczenia
operacyjnego” Derlatka P, Grabowska-Derlatka L, Jalinik K, Dańska-Bidzińska A. (Ginekol Pol 2015;
86(12): 902-906). Celem badania była ocena odsetka kompletnych wtórnych cytoredukcji u pacjentek
z nawrotowym rakiem jajnika operowanych w II Katedrze i Klinice Ginekologii i Położnictwa
Warszawskiego
Uniwersytetu
Medycznego
Analizowano
okołooperacyjnych oraz PFS.
10
również
jakość
i
liczbę
powikłań
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
Od sierpnia 2010 do stycznia 2014 wykonano 17 operacji wtórnej cytoredukcyji u pacjentek, u
których rozpoznanie wznowy
nastąpiło co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu chemioterapii
pierwszego rzutu opartej na platynie i paklitakselu (nowotwór platynowrażliwy) lub po rozpoznaniu
drugiego nawrotu co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu III linii chemioterapii (reindukcja platyną).
Wznowę rozpoznano na podstawie badań markerowych oraz MDCT, MR lub PET-CT. Ustalono
następujące kryteria włączenia do badania opierając je na tzw. AGO-score
opracowanym na
podstawie badania DESKTOP I. Są nimi: dobry stan ogólny (ECOG 0), kompletna cytoredukcja
podczas pierwotnej operacji lub stopień FIGO I/II, objętość wodobrzusza <500ml (wymagane
spełnienie wszystkich kryteriów) (du Bois A et al. Cancer. 2009;115:1234-1244). Badaną grupę
analizowano również w oparciu o model predykcyjny dla kompletnej wtórnej cytoredukcji International
Collaborative Cohort Score oparty na skali punktowej za poszczególne parametry takie jak: stopień
FIGO, pozostawienie resztek po pierwszej operacji, czas wolny od choroby, stan ogólny chorej wg
ECOG, stężenie CA-125 oraz obecność wodobrzusza. Punktacja < 4,7 oznacza niskie ryzyko
niepowodzenia wtórnej cytoredukcji. Natomiast wynik > 4.7 wysokie ryzyko niepowodzenia (całkowita
resekcja
zmian
możliwa
do
wykonania
odpowiednio w 53-83% i ok. 20%) (Tian WJ et al.
Ann Surg Oncol. 2012;19:597–604).
Wśród 17 operowanych spełniających kryteria
AGO-score optymalną cytoredukcję uzyskano u 13
(76,47%) chorych. Zakresy wykonywanych operacji
objęły łącznie: usunięcie nacieku obejmującego
szczyt pochwy i okolice przypochwia, wycięcie
wszczepów
otrzewnowych,
fragmentu
otrzewnej
w
tym
przepony,
wycięcie
usunięcie
fragmentu jelita grubego, najczęściej resekcję
przednią odcinka odbytniczo-esiczego, resekcję
fragmentu
węzłów
jelita
krętego,
chłonnych
usunięcie
okołoaortalnych,
pakietów
usunięcie
śledziony, wycięcie przerzutu do wątroby (resekcja
brzeżna).
Zestawiając
International
uzyskany
Collaborative
wynik
Cohort
z
Score
stwierdzono, że 12 pacjentek, które uzyskały wynik
≤4,7
punktów
zostało
zoperowanych
bez
pozostawienia makroskopowych resztek choroby.
Dodatkowo, w grupie kompletnie zoperowanych
chorych znalazła się jedna pacjentka z punktacją
>4,7. W tym przypadku podwyższenie punktacji
spowodowane było głównie krótszym niż 16
11
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
miesięcy czasem do pojawienia się wznowy. U żadnej z 4 pacjentek ze stwierdzonym wodobrzuszem
(wszystkie były w grupie z punktacją >4,7) nie udało się przeprowadzić kompletnej cytoredukcji.
Negatywna wartość predykcyjna (NVP) Collaborative Cohort Score w grupie badanej wyniosła 80%.
Wszystkie kompletnie zoperowane pacjentki były w grupie chorych, u których przed operacją badaniu
obrazowym stwierdzono liczbę zmian ≤ 3. U pozostałych dwóch pacjentek z tej grupy nie uzyskano
optymalnego wyniku operacji ze względu na naciek zlokalizowany w okolicy wnęki wątroby lub
korzenia krezki. Dwie pacjentki z liczbą zmian >3 w badaniu obrazowym nie były zoperowane
kompletnie. Nie było zgonów okołooperacyjnych. U 11 pacjentek, u których uzyskano kompletną
cytoredukcję doszło do kolejnego nawrotu. Mediana PFS wynosiła 16 miesięcy,
Opisane powyżej wyniki uznaliśmy za dobre. Odsetek kompletnych wtórnych cytoredukcji na poziomie
76,4% jest podobny do uzyskiwanych w wiodących ośrodkach wykonujących podobne operacje, gdzie
waha się między 69-83%. Odsetek i jakość powikłań związanych z radykalnymi operacjami wznów
jest do zaakceptowania,
Powodzenie operacji cytoredukcyjnej jak i całego leczenia skojarzonego możliwe jest tylko w
przypadku prawidłowego wyboru kolejności poszczególnych jego etapów. U chorych z rozsiewiem
wewnątrzotrzewnowym w większości obszarów jamy brzusznej, z naciekiem krezki jelita, wnęki
wątroby, przerzutami do narządów miąższowych, ale również w złym stanie ogólnym metodą z wyboru
jest zastosowanie chemioterapii neoadjuwantowej, a po uzyskaniu dobrej odpowiedzi na leczenie
wykonanie operacji (odroczonej cytoredukcji), a następnie kontynuacji lecenia systemowego.
Rozpoznanie masywnego rozsiewu wewnątrzotrzewnowego i przezrzutów do narządów miąższowych
nie jest trudne. Problem pojawia się w przypadkach raków jajnika, które mylnie uważamy za wczesne,
gdy naciekowi ograniczonemu do jajnika, narządu rodnego lub miednicy towarzyszą pojedyncze,
odległe ogniska nowotworowe. Zmiany takie jeśli pozostaną nierozpoznane (niekiedy nawet
śródoperacyjnie) i nieusunięte, pogarszają rokowanie.
Takim zagadnieniem zajęliśmy się w pracy pt.: Diffusion-Weighted Imaging of Small Peritoneal
Implants in “Potentially” Early-Stage Ovarian Cancer. Grabowska-Derlatka L, Derlatka P,
Szeszkowski W, Cieszanowski A (BioMed Research International. 2016, ID 9254742). Opisaliśmy
grupę 26 pacjentek z podejrzanymi guzami jajnika rozpoznanymi w trakcie ultrasonografii
przezpochwowej i przezbrzusznej lub/i tomografii komputerowej, u których nie stwierdzono zmian
poza narządem rodnym. Wszystkie pacjentki miały podwyższone wartości CA-125 lub CA-19.9.
Wszystkie miały wykonane badanie MR-DWI miednicy mniejszej i jamy brzusznej. Uzyskany obraz
analizowali radiolodzy z doświadczeniem w badaniach miednicy i narządu rodnego. Opisy
uwzględniały liczbę i lokalizację zmian. Wynik badania MR-DWI był porównywany ze zmianami
stwierdzanymi śródoperacyjnie a stwierdzone ogniska weryfikowane histopatologicznie.
U dziesięciu z 26 badanych chorych rozpoznano łącznie 18 zmian o średnicach ≤ 10 mm. Najwięcej z
nich zlokalizowanych było w sieci i na otrzewnej zatoki Douglasa. Poza tym zmiany stwierdzono w
12
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
torbie sieciowej, na surowicówce odbytnicy, we wnęce wątroby, torebce wątroby, otrzewnej przepony,
poprzecznicy i w krezce jelita krętego. Obecność wszystkich opisanych w MR-DWI zmian
potwierdzono śródoperacyjnie. Innych nie znaleziono. Badanie histopatologiczne nie potwierdziło
obecności przerzutowego nowotworu jajnika w przypadki jednej zmiany zlokalizowanej we wnęce
wątroby. Ustalono, że pozytywna i negatywna wartość predykcyjna dla MR-DWI w tym badaniu
wynosiły odpowiednio 94% i 100% Analiza krzywej ROC pozwoliła również na ustalenie takich
parametrów badania dyfuzyjnego MR przy których uzyskuje się jego największą czułość i swoistość W
naszym badaniu czułość i swoistość MR-DWI w zależności od wyboru współczynników dyfuzji wahała
się odpowiednio między 89-100% i 85-100%. Podsumowując pracę stwierdzono, że MR-DWI jest
skuteczną metodą w diagnostyce drobnych zmian otrzewnowych. Pozwala na uzyskanie cennych
informacji mogących mieć wpływ na zakres zabiegu operacyjnego lub na wybór kolejności metod w
leczeniu skojarzonym.
Pamiętając o zaletach MR-DWI nie można zapomnieć o powszechnie wykonywanym obecnie badaniu
jakim jest MDCT. Pierwsze próby różnicowania guzów o granicznej złośliwości z rakami jajnika nie
dały jednoznacznych rezultatów. Uważano, że guzy o granicznej złośliwości w badaniu MDCT czy MR
wyglądają podobnie do raków. W związku z tym, że w diagnostyce obrazowej nowotworów jajnika
posługujemy się często charakterystyką unaczynienia postanowiliśmy wykorzystać możliwości MDCT
w
przedoperacyjnej diagnostyce różnicowej. Ma ona zastosowanie zarówno w przypadkach
wczesnych jak i w zaawansowanych.
W pracy pt.: „Differentiation of ovarian cancers from borderline ovarian tumors on the basis of
evaluation of tumor vascularity in multi-row detector computed tomography--comparison with
histopathology”. Grabowska-Derlatka L, Derlatka P, Palczewski P, Danska-Bidzinska A, Pacho R.
(Int J Gynecol Cancer. 2013;23(9):1597-602), w odróżnieniu od dotychczasowych badań polegających
na pomiarze gęstości części litych guza, diagnostykę oparliśmy na różnicach w unaczynieniu
elementów litych. Ustaliliśmy morfologiczne, naczyniowe kryteria złośliwości guza, do których
należały: liczba naczyń w wyroślach endofitycznych oraz częściach litych i przegrodach ( 2 vs >2),
kręty i chaotyczny przebieg naczyń, obecność mikrotętniaków, obecność mikroprzetok tętniczożylnych. W zależności od stopnia i charakteru unaczynienia podzielono pacjentki na dwie grupy.
Grupa 1, z cechami przemawiającymi za złośliwością guza -w której stwierdzono w częściach litych i
przegrodach gęstą siatkę naczyń ( > 2) z przetokami i mikrotęniakami. Grupa 2 z cechami
sugerującymi
łagodny charakter guza -w której uwidoczniono w częściach litych i przegrodach
pojedyncze ( max. 2) naczynia, bez cech mikroprzetok i mikrotętniaków. Obraz MDCT oceniany przez
dwóch niezależnych radiologów porównano z pooperacyjnym wynikiem histopatologicznym.
W grupie 1 liczącej 32 chore
rozpoznano – 31 guzów złośliwych w tym 29 raków jajnika, 2
ziarniszczaki (granulosa cell tumor) oraz 1 guz łagodny o typie cystadenoma. W grupie 2, wśród 24
chorych rozpoznano 20 guzów o granicznej złośliwości, 3 guzy łagodne o typie cystadenoma oraz
13
Załącznik 2
jednego raka jajnika. Czułość i swoistość
Autoreferat, P. Derlatka
metody wynosiły odpowiednio 97 i 96%. Podobnie
pozytywna i negatywna wartości predykcyjne wynosiły 97 i 96%.
7.3 Wnioski, uzasadnienie podjęcia prac i potencjalne wykorzystanie ich wyników.
Leczenie zaawansowanego raka jajnika wydaje się największym wyzwaniem stojącym przed
ginekologami onkologami, a operacje cytoredukcyjne połączone z wielonarządowymi resekcjami
należą do najtrudniejszych zabiegów w tej specjalności. Przedstawiony cykl prac jest zapisem
doświadczeń nabytych przez habilitanta w zakresie leczenie operacyjnego chorych zaawansowanym
rakiem jajnika. Uzyskane w ośrodku wieloprofilowym (Centrum Onkologii-Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie w Warszawie) umiejętności zostały przeniesione na grunt II Kliniki Położnictwa i
Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie utworzono Oddział Ginekologii
Onkologicznej i w oparciu o grono ginekologów onkologów, onkologów klinicznych oraz zespół
anestezjologiczny prowadzi się skojarzone leczenie raka jajnika.
Wnioski wynikające z przedstawionego cyklu mają bezpośrednie implikacje kliniczne i są następujące:
1. Wielonarządowe operacje cytoredukcyjne u chorych z zaawansowanym rakiem jajnika
przynoszą dobre efekty w postaci optymalnej resekcji zmian. Są to zabiegi bezpieczne, a
korzyści odnoszone przez pacjentki takie jak, wydłużenia OS i PFS, przewyższają potencjalne
ryzyko operacji.
2. Nabyte i opisane w cyklu doświadczenia pozwalają na wykonanie operacji obarczonych
niewielką liczbą powikłań i jak najmniej upośledzających jakość życia chorych. Dobrym
przykładem jest ograniczenie liczby operacji Hartmanna na rzecz zabiegów z zespoleniem
jelitowym.
3. W przypadku choroby nawrotowej niezwykle istotna jest kwalifikacja do zabiegu oparta na
analizie historii choroby, stanu klinicznego chorej oraz
bardzo precyzyjnego ustalenie
rozległości zmian, które muszą być usunięte w całości. Tylko wtedy, towarzyszące operacjom
nawrotów resekcje wielonarządowe przynoszą dobre efekty i są bezpieczne. Szansę na
całkowitą resekcję zmian daje zastosowanie jednego lub kilku modeli predykcyjnych dla
kompletnej wtórnej cytoredukcji.
4. Opisane w cyklu postępowanie przed i śródoperacyjne oparte jest na metodach dostępnych w
pracy klinicysty i po uwzględnieniu specyfiki poszczególnych ośrodków może być traktowane
jako algorytm. Na szczególną uwagę zasługuje współpraca z doświadczonym w onkologii i
badaniach miednicy zespołem radiologów. Wykorzystując takie badania jak MDCT lub MRDWI przybliżamy się do rozpoznania choroby i lepiej poznajemy jej zaawansowanie. Ma to
bezpośrednie związek ze sposobem w jaki rozpoczniemy leczenie.
14
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
8. PRACA NAUKOWA PODSUMOWANIE
Analiza bibliometryczna sporządzona przez Bibliotekę Główną Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego z dnia 07.04.2016 (skrót).
PRZED DOKTORATEM
IF
MNiSW /
PO DOKTORACIE
IC
IF
MNiSW /
KBN
Oryginalne
pełno
tekstowe
IC
KBN
-
12
16,8
18,238
298
154,95
Opisy przypadków
-
5
6,24
2,115
21
11,25
Prace poglądowe
-
7
5,42
-
12
14,17
RAZEM
-
24
26,74
20,353
331
180,37
prace naukowe
Łącznie: IF= 20.353. MNiSW/KBN = 355, IC = 207.11
Dodatkowo: publikacje z udziałem autora w badaniach wieloośrodkowych: IF = 8,477 (nie ujęte w
tabeli)
LICZBA CYTOWAŃ z bazy Web of Science z dnia 07.04.2016, (bez autocytowań) = 99
Index Hirscha z bazy Web of Science z dnia 07.04.2016 = 5
LICZBA CYTOWAŃ z bazy Scopus z dnia 07.04.2016 (bez autocytowań) = 123
Index Hirscha z bazy Scopus z dnia 07.04.2016 = 5
Liczna doniesień zjazdowych: zagranicznych - 31, krajowych- 8
Jestem autorem 3 i współautorem 3 rozdziałów w podręcznikach
9. OMÓWIENIE POZOSTAŁYCH OSIĄGNIĘĆ NAUKOWO-BADAWCZYCH.
Główne kierunki badań:
1. Zaburzenie w układzie hemostazy u chorych na nowotwory narządu rodnego.
2. Zastosowanie laparoskopii w ginekologii onkologicznej
9.1. Na początku mojej pracy w Klinice Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum
Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie zająłem się tematyką zaburzeń w układzie
krzepnięcia towarzyszącym leczeniu chorych na nowotwory kobiecych narządów płciowych. Wiązał
się z tym temat mojej rozprawy doktorskiej pt.: „„Zagrożenie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową u
chorych z rozpoznanym rakiem błony śluzowej trzonu macicy” (2000).
Pokłosiem moich
zainteresowań dotyczących tego problemu było uzyskanie w 2003 roku grantu Ministerstwa Nauki i
15
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
Szkolnictwa Wyższego pt.: „Wpływ zaburzeń w układzie hemostazy na czynność nerek u chorych na
raka szyjki macicy w IIb-IIIb stopniu klinicznego zaawansowania wg FIGO leczonych metodą
radiochemio terapii.” (Projekt Badawczy nr 3P05 E 020 24). Byłem kierownikiem tego projektu.
Wyniki uzyskane podczas badania zostały opublikowane w pracy:
Derlatka P. Bidziński M. Stachurska E. Benke M. Nadroparine activated fibrinolisis and improvement
of glomerular filtration rate in patients with FIGO IIB-IIIB cervical cancer treated with
radiochemotherapy. Gynecol Oncol. 2007; 104(1): 24-31 IF=2,614
Było to prospektywne randomizowane badanie, którym ostatecznie analizie poddano 101 pacjentek z
zaawansowanym rakiem szyjki macicy. Leczenie zakładało podanie dawki 46-65 Gy techniką box i cis
2
platyny 40 mg/m co 7 dni. Czynność nerek oznaczano z zastosowaniem scyntygrafii dynamicznej z
wyznaczeniem wartości przesączania kłebuszkowego (GFR). Za punkt odcięcia przyjęto dolną granicę
GFR dla wieku i przyjęto, że wynosi ona 100%. Scyntygrafię wykonywano przed rozpoczęciem
leczenia, po jego zakończeniu i 6 tygodni po radiochemio terapii. W osoczu oznaczano stężenia
następujących parametrów: D-dimerów, PAP, PAI-1, TPA, F1+2, TAT, pozwalających ocenić zmiany
zachodzące w układzie krzepnięcia i fibrynolizy. Parametry te oznaczane były również w moczu.
Pacjentki podzielono na dwie grupy: badaną z obniżonym GFR i kontrolną z prawidłowym GFR.
Połowa pacjentek w grupie badanej otrzymywała heparynę drobnocząsteczkową (nadroparynę)
Porównując zmiany w GRF, wyrażonego jako odsetek dolnej granicy normy dla wieku stwierdzono
spadki wartości GRF w grupie kontrolnej i grupie badanej nieotrzymującej nadroparyny . Spadki w
obu grupach nie różniły się statystycznie. W grupie badanej otrzymującej heparynę
drobnocząsteczkową zaobserwowano wzrost GRF. Stwierdzono znamienne statystycznie różnice
między zakresami zmian w grupie kontrolnej i badanej otrzymującej nadroparynę oraz między grupą
badaną bez nadroparyny i grupą badaną otrzymującą nadroparynę. W obu pomiarach p=0,0001
Uzyskane wyniki oznaczeń osoczowych wykazały, że w grupie chorych z obniżonymi wartościami
GRF otrzymujących nadroparynę nastąpiły znamiennie większe zmiany świadczące o ograniczeniu
aktywacji krzepnięcia wraz z uruchomieniem aktywacji fibrynolizy. Zmiany te polegały na obniżeniu
stężeń D-D i PAI-1 oraz wzroście stężeń PAP i tPA. Odwrotny efekt świadczący o stałym blokowaniu
fibrynolizy i aktywacji krzepnięcia uzyskano w grupach kontrolnej i badanej bez nadroparyny.
Wnioski z pracy były nasteoujące. Jedną z przyczyn subklinicznej niewydolności nerek u chorych na
raka szyjki macicy w stopniach IIb-IIIb może być zahamowanie fibrynolizy, co może prowadzić do
powstawiania zakrzepów w mikrokrążeniu nerkowym. Niewydolność ta pogłębia się po zakończeniu
radiochemioterapii zarówno wśród chorych z wyjściowo prawidłowymi jak i obniżonymi wartościami
GRF. Nasilają się również niekorzystne zmiany w układzie hemostazy. Zastosowanie heparyny
drobnocząsteczkowej powoduje aktywację procesu fibrynolizy „odblokowanie naczyń kłębków
nerkowych” i poprawę filtracji kłębkowej.
16
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
Materiał zebrany w trakcie grantu wykorzystano jeszcze w publikacji:
Derlatka P. Benke M, Bidziński M. „Fibrynoliza i inhibitory krzepnięcia u chorych z subkliniczną
niewydolnością nerek leczonych radiochemioterapią z powodu zaawansowanego raka szyjki macicy.”
Gin Onkol. 2007; 5(3): 159-177
Inne pracy związane z opisywaną tematyką:
1. Derlatka P. Występowanie zatoru tętnicy płucnej u chorych na raka trzonu macicy leczonych
w Klinice Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii w Warszawie. Nowotwory 1996: 46:
32
2. Derlatka P. Stachurska E. Kraszewska E. Zagrożenie żylną chorobą zakrzepowo-zatorową u
chorych z rozpoznanym rakiem trzonu macicy. Nowotwory 1999; 49: supl.2:38-439 –
publikacja wyników doktoratu.
9.2. Początki mojej pracy klinicznej zbiegły się z doświadczeniami nad zastosowaniem laparoskopii w
operacjach ginekologiczno-onkologicznych. Na początku lat 90-tych XX wieku, po opublikowaniu prac
na temat limhadenektomii biodrowo-zasłonowych (D. Querleu 1991) i około aortalnych (J.M Childers i
D Querleu 1992) oraz radykalnej histerektomii laparoskopowej (D. Canis 1991) chirurgia
laparoskopowa zaczęła zdobywać coraz szersze uznanie i dziś jest powszechnie stosowana w
oddziałach ginekologii onkologicznej.
1. Sobiczewski P. Bidziński M. Derlatka P. Laparoscopic ligature of the hypogastric artery in the
case of bleeding in advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2002; 84, 344-348 IF=2,115
2. Sobiczewski P. Bidziński M. Derlatka P. Dańska-Bidzińska A. Gmyrek J. Panek G.
Comparison of the results of surgical treatment using laparoscopy and laparotomy in patients
with endometrial cancer. Int J Gynecol Cancer. 2005;15(5):946-51. IF=1.427
3. Sobiczewski P, Bidzinski M, Derlatka P, Panek G, Danska-Bidzinska A, Gmyrek L, Michalski
W. Early cervical cancer managed by laparoscopy and conventional surgery: comparison of
treatment results. Int J Gynecol Cancer. 2009;19(8):1390-1395. IF=2,179
W pierwszej pracy opisano metodę laparoskopowego podwiązania tętnic biodrowych wewnętrznych u
pacjentek z zaawansowanym rakiem szyjki macicy. Zabieg ten stosowany jest w przypadku
zagrażającego życiu krwawienia z nacieku szyjki. Problem ma szczególne znaczenia u chorych z
zajęciem przymacicz, czy sklepień pochwy, u których leczeniem z wyboru jest radiochemioterapia. W
takich przypadkach nawet „ratunkowa histerektomia” i usunięcie krwawiącego guza może być
niemożliwe do wykonania. Dostęp laparoskopowy pozwala na dotarcie do przestrzeni zaotrzewnowej,
wypreparowanie i identyfikacje naczyń i zamknięcie światła tętnic biodrowych zewnętrznych. Czas
operacji nie przekracza 30-60 min (niekiedy naciek przymacicz i węzłów okolicy operowanej utrudnia
preparowanie). Bardzo istotna jest możliwość powrotu do radioterapii już w pierwszej lub drugiej dobie
17
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
po operacji. Metoda ta jest alternatywą dla embolizacji lub jedyną małoinwazyjną możliwością
zamknięcia tętnic biodrowych wewnętrznych w ośrodkach nie posiadających doświadczenia w
radiologii inwazyjnej.
Dwie następne doniesienia dotyczą zastosowania techniki laparoskopowej w operacyjnym leczeniu
raka trzonu i szyjki macicy.
Opublikowana w 2005 roku praca porównuje wyniki leczenia
chirurgicznego raka trzonu macicy przy zastosowaniu laparoskopii i klasycznego dostępu przez
laparotomię. Analizowano liczbę i jakość powikłań, odsetek nawrotów i czas wolny od choroby. W
grupie pacjentek operowanych laparoskopowo wykonywano zarówno całkowitą laparoskopową
histerektomię, jak i histerektomię pochwową w asyście laparoskopii. Obu technikom towarzyszyło
przezotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych biodrowo zasłonowych. Drugą grupę stanowiły
pacjentki, u których wykonano histerektomię brzuszną z limfadenektomią biodrowo-zasłonową. Obie
grupy nie różniły się statystycznie pod względem klinicznego zaawansowania choroby, zróżnicowania
histologicznego i głębokości naciekania mięśnia macicy. Nie było różnic między grupami w liczbie
usuniętych węzłów chłonnych oraz odsetku i jakości powikłań. Czas zabiegu był dłuższy w grupie
operowanej laparoskopowo, natomiast czas hospitalizacji krótszy. Z punktu widzenia onkologa
najbardziej interesujący był wynik świadczący o tym, że nie ma statystycznych różnic między grupami
w odsetku nawrotów i PFS.
W roku 2009 ukazała się praca przedstawiająca w podobny sposób nasze doświadczenia w chirurgii
raka szyjki macicy. Badanie obejmowało chore na raka szyjki macicy w stopniu IA2, IB1 i IIA wg FIGO.
Podobnie jak w poprzedniej pracy podzielono je na dwie grupy i porównano wyniki całkowitej
laparoskopowej radykalnej histerektomii (TLRH) i radykalnej histerektomii wykonanej metodą
klasyczną (TARH). Wykazano, że odsetki wznów w obu grupach nie różniły się statystycznie i
wynosiły odpowiednio dla TLRH i TARH 13,6 i 12 %. Przewidywany wskaźnik trzyletnich przeżyć
wolnych od choroby w grupie TLRH wynosił 0.82 a w grupie TARH 0.86 (P=0.53) i nie był istotny
statystycznie.
W obu pracach wykazano, że laparoskopia jest skuteczną metodą operacyjną zarówno w leczeniu
raka trzonu jak i raka szyjki macicy. Odległe wyniki onkologiczne okazały podobne, a pacjentki
odnosiły korzyści z mniejszego urazu okołooperacyjnego krótszego okresu hospitalizacji i
rekonwalescencji, mniejszego ryzyka infekcji rany oraz możliwości szybkiego rozpoczęcia leczenia
uzupełniającego. Postawiony w podsumowaniu pracy z 2005 roku wniosek o potwierdzenie wartości
małoinwazyjnych technik operacyjnych w kolejnych badaniach klinicznych został spełniony. Obecnie
laparoskopia jest uznaną i powszechnie stosowaną metodą w leczeniu raka trzonu i szyjki macicy.
O zastosowaniu laparoskopii w ginekologii onkologicznej pisałem również w rozdziałach książek:
1. Bidziński M. Derlatka P. Sobiczewski P
Zaawansowane techniki laparoskopowe w
ginekologii. Malinowski A, (red). Wyd. I. Wydawnictwo Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki
18
Załącznik 2
Autoreferat, P. Derlatka
w Łodzi. 2005. ISBN 8390896842,9788390896847. Tytuł rozdziału: Laparoskopowe usunięcie
węzłów chłonnych miednicy.
2. Derlatka P. Chirurgia Onkologiczna tom 4. Jeziorski A, Szawłowski A, Towpik E (red) Wyd. I.
PZWL 2009. ISBN całość 978-83-200-3719-7. tom 4. 978-83-200-4015-9. Tytuł rozdziału: Rak
szyjki macicy. s.1323-1332
19