formularz ofertowy - Sanatorium "Bristol"

formularz ofertowy - Sanatorium "Bristol"

Załącznik nr 1 do SIWZ
Numer sprawy 2375/04/DAG/2015
FORMULARZ OFERTOWY
DLA SP ZOZ SANATORIUM UZDROWISKOWEGO BRISTOL MSW
w Kudowie-Zdroju
Przedmiotem zamówienia jest:
Dostawa i montaż mebli pokojowych, elementów wyposażenia i wystroju do pokoi na III piętrze nr:
307/308, 309/310, 312/313, 315/316 w budynku SP ZOZ Sanatorium Uzdrowiskowym „Bristol”
MSW w Kudowie-Zdroju – na podstawie dokumentacji projektowej:
„Projekt aranżacji wnętrz przebudowy czterech modułów dla osób niepełnosprawnych z możliwością
poruszania się o balkoniku lub o kulach pokoje 307/308, 309/310, 312/313, 315/316”.
WYKONAWCA :
NAZWA: …….………………………………………………………………………………………
ADRES: ……………………………………………………………………………………………...
NIP.................................................................
TELEFON......................................
REGON.....................................................................
FAX....................................... MAIL: ………………………..
Nr rachunku bankowego .....................................................................................................................
e- mail: ..................................................................................................................................................
W odpowiedzi na ogłoszenie o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na: Dostawę i montaż mebli pokojowych, elementów wyposażenia i wystroju do
pokoi na III piętrze nr: 307/308, 309/310, 312/313, 315/316 w budynku SP ZOZ Sanatorium
Uzdrowiskowym „Bristol” MSW w Kudowie-Zdroju – na podstawie dokumentacji projektowej:
„Projekt aranżacji wnętrz przebudowy czterech modułów dla osób niepełnosprawnych z możliwością
poruszania się o balkoniku lub o kulach pokoje 307/308, 309/310, 312/313, 315/316” oferuję
wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia za:
1. Łączną kwotę:
cena netto oferty ...................................................................................................................
podatku VAT ........... % wartość podatku: ..................................................................................
cena brutto oferty ...........................................................................................................................
(słownie: ...........................................................................................................................................)
w tym ceny jednostkowe za poszczególne produkty zgodnie z poniższą tabelą:
Strona 1 z 3
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Cena
j.m Ilość jednostkowa
netto (zł)
Nazwa towaru
Łóżko drewniane pokoje w
seg.
307/308,
309/310,
312/3013
Materac do łóżka
Krzesło/fotel
Szafka wisząca z półką na
telefon
Szafka nocna z półką i 2
szufladami
Stolik z wnęką pod minibar
Minibar hotelowy
Kosz na śmieci zamykany
Łóżko drewniane pokoje w
seg. 315/3016
Materac do łóżka
Krzesło/fotel
Szafka wisząca z półką na
telefon
Szafka nocna z półką i 2
szufladami
Stolik z wnęką pod minibar
Minibar hotelowy
Kosz na śmieci zamykany
Szafa na wymiar - korytarz w
seg. 307/308, 309/310,
312/313
Szafa na wymiar - korytarz w
seg. 315/316
Zasłony białe w pasy,
Firany mleczno białe mgiełka
Zasłony białe w pasy.
Firany mleczno białe –
mgiełka.
szt.
6
szt.
szt.
6
6
szt.
6
szt.
6
szt.
szt.
szt.
6
6
6
szt.
2
szt.
szt.
2
2
szt.
2
szt.
2
szt.
szt.
szt.
2
2
2
szt.
6
szt.
1
kpl.
2
szt.
2
kpl.
6
szt.
6
Wartość
netto (zł)
Podatek
VAT (%)
Wartość brutto
(zł)
Razem:
2. Udzielam gwarancji ……………………. m-cy.
Oświadczenia i załącznik:
1.
Oświadczamy, że cena oferty uwzględnia wszystkie wymagania zamawiającego określone
w SIWZ i jej załącznikach oraz obejmuje wszelkie koszty, jakie poniesie Wykonawca,
w szczególności w koszt oferty został wkalkulowany koszt montażu mebli oraz ich transport.
2.
Oświadczamy, że akceptujemy termin wykonania zamówienia i warunki płatności zgodne
z SIWZ
Strona 2 z 3
3. Przedmiotowe
zamówienie wykonamy zgodnie ze szczegółowym opisem przedmiotu
zamówienia.
4.
Oświadczamy, że całość prac związanych z realizacją zamówienia wykonamy samodzielnie/
następujące części zamówienia powierzamy do wykonania podwykonawcom* (*niepotrzebne skreślić)
...............................................................................................................................................
5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i warunki
w niej zawarte przyjmujemy bez zastrzeżeń oraz, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne
do właściwego przygotowania oferty i realizacji zamówienia.
6. Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został
przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia
umowy na warunkach w nim zapisanych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez
Zamawiającego.
7. Oświadczamy,
że uważamy się za związanych niniejsza ofertą na czas wskazany
w specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj. 30 dni.
8. Dane osób, które będą podpisywały umowę w przypadku wyboru Państwa oferty jako
najkorzystniejszej:
……………………………………………………………………………………………………….
9. Wraz z Ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty:
1)
Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22
ust. 1 (zgodnie z zał. nr 3 do SIWZ).
2) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których
mowa w art. 24 ust 1 ustawy (zgodnie z zał. nr 4 do SIWZ).
3)
Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności
gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu
wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy,
wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert – zał. nr …
4)
Opłaconą polisę, a w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest
ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności
gospodarczej związanej z przedmiotem zamówienia na suma ubezpieczenia minimum
40.000,00 zł. na jedno i wszystkie zdarzenia – zał. nr …………………..
5)
Wykaz dostaw Wykaz wykonanych co najmniej dwóch dostaw o wartości nie mniejsze niż
40 000,00 zł każda, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również
wykonywanych, głównych dostaw lub usług, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem
terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli
okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości,
przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy lub usługi zostały
wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie
(zgodnie z zał. nr 5 do SIWZ).
6)
Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust.2
pkt. 5, albo informacje o tym że nie należy do grupy kapitałowej (zgodnie z zał. nr 6 do
SIWZ).
7)
Inne (podać jakie)………………………….…………………
............................dnia .......................
…………………………………….
(podpis i pieczątka wykonawcy)
Strona 3 z 3