karta anestezjologiczna - Szpital specjalistyczny PRO

karta anestezjologiczna - Szpital specjalistyczny PRO

1
Imię i nazwisko pacjenta: ............................................................................... Nr Ks. Gł. ................................................
KARTA ANESTEZJOLOGICZNA
I. Informacje dla pacjentów
Zadaniem anestezjologa jest znieczulenie pacjenta umożliwiające bezbolesne i bezpieczne przeprowadzenie
zabiegu operacyjnego oraz opieka w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, dopóki stan pacjenta nie będzie zupełnie
stabilny. W razie konieczności zastosowania intensywnego nadzoru lub intensywnej terapii pooperacyjnej
anestezjolog kieruje procesem leczenia.
Pewne operacje można przeprowadzać w znieczuleniu ogólnym, a inne w znieczuleniu regionalnym. Wszystkie typy
znieczulenia mogą choć nie muszą wywoływać działania niepożądane o różnym stopniu nasilenia. Ryzyko powikłań
znieczulenia ogólnego jest około 3 razy wyższe niż regionalnego.
Możliwe powikłania znieczulenia ogólnego
Możliwe powikłania znieczulenia regionalnego
Mdłości i wymioty
Ból gardła i krtani
Bóle pleców, ramion, głowy
Uszkodzenia zębów
Reakcje uczuleniowe
Porażenie strun głosowych
Uszkodzenia tchawicy
Niewydolność oddechowa
Aspiracja treści żołądkowej
Zachłystowe zapalenie płuc
Hipotermia
Uszkodzenie nerwów
Zakażenia
Śródoperacyjny powrót świadomości
Przedłużone wybudzanie
Zapaść sercowo-naczyniowa
Zatorowość płucna
Zawał mięśnia sercowego
Śmierć
Bóle pleców
Popunkcyjne bóle głowy
Niedociśnienie tętnicze i bradykardia
Reakcje uczuleniowe
Świąd skóry
Zatrucie lekami - drgawki
Zatrzymanie moczu
Uszkodzenia kończyn
Krwawienie zewnątrzoponowe lub dokanałowe
Krwiak rdzenia kręgowego
Niewydolność oddechowa
Hipotermia
Bezpośrednie uszkodzenie lub porażenia nerwów
Zakażenia
Aseptyczne zapalenie opon mózgowych
Zapaść sercowo-naczyniowa
Zawał mięśnia sercowego
Śmierć
Umieralność związana ze znieczuleniem jest bardzo niska i wynosi od 0,05 do 0,9 pacjentów na 10 000
znieczuleń, to jest 0,0005-0,009%. Częstość zgonów okołooperacyjnych związanych ze znieczuleniem w zabiegach
wykonywanych ambulatoryjnie jest jeszcze mniejsza i wynosi obecnie ok. 0,012 do 0,029 na 10 000 znieczuleń.
1. Rodzaje znieczuleń
Znieczulenie ogólne
Jest to rodzaj znieczulenia, które polega na wyłączeniu u pacjenta w czasie zabiegu świadomości oraz czucia
bólu. Czasami zachodzi konieczność podawania leków powodujących zwiotczenie mięśni, co skutkuje koniecznością
prowadzenia sztucznego oddechu przy pomocy respiratora przez specjalną rurkę dotchawiczą lub maskę krtaniową.
Leki anestetyczne w trakcie znieczulenia mogą być podawane drogą dożylną lub wziewną. Po zakończeniu operacji,
jeżeli nie pojawią się ku temu przeciwwskazania, pacjent jest przekazany do sali wybudzeń a następnie do
macierzystego oddziału.
Znieczulenie regionalne / przewodowe
Jest to rodzaj znieczulenia, które znosi czucie bólu w określonych regionach ciała. Osiąga się je poprzez
podanie leków miejscowo znieczulających w okolice nerwów, splotów czy korzeni nerwowych. Znieczulenie
podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe powoduje zniesienie czucia bólu w kończynach dolnych i w dolnej części
2
tułowia. Pacjent w trakcie znieczulenia regionalnego jest przytomny ale jeżeli wyrazi taką chęć, a nie będą istniały
ku temu przeciwwskazania, może otrzymać leki nasenne. Ogromną zaletą znieczulenia regionalnego jest to, że w
bezpośrednim okresie pooperacyjnym pacjent nie odczuwa bólu. Uszkodzenie nerwów w następstwie znieczulenia
regionalnego, którego najbardziej obawiają się pacjenci, jest powikłaniem bardzo rzadkim.
Obecnie przyjmuje się, że nie ma żadnych podstaw aby po zakończeniu znieczulenia podpajęczynówkowego
obligować pacjentów do leżenia płasko z zakazem unoszenia głowy. Nie ma przeciwskazań do siadania czy
wstawania po ustąpieniu blokady ruchowej.
2. Postępowanie przed znieczuleniem
Bez względu na metodę znieczulenia należy przestrzegać następujących zaleceń:
•
•
•
•
Leki, które Pan(i) przyjmuje codziennie prosimy przyjąć o zwykłej porze popijając tylko małą ilością wody,
o ile lekarz nie zalecił inaczej
Nie wolno nic jeść na 6 godzin, ani pić na 2 godziny przed znieczuleniem – ma to na celu zapobieganie
ciężkim powikłaniom (zmniejsza ryzyko wymiotów i przedostania się treści pokarmowej do dróg
oddechowych).
Niemowląt nie można karmić na 4 godziny przed operacją w przypadku mleka kobiecego i na 6 godzin
sztucznymi mieszankami.
Nie wolno żuć gumy, jeść cukierków ani palić papierosów przed znieczuleniem.
Przed udaniem się na salę operacyjną prosimy:
•
•
•
•
Wyjąć protezy dentystyczne, zarówno częściowe jak i pełne
Zdjąć biżuterię (kolczyki, łańcuszki, pierścionki, obrączki) ze wszystkich części ciała
Zmyć makijaż i usunąć lakier z paznokci
Ściągnąć szkła kontaktowe
Pacjenci opuszczający szpital w dniu zabiegu powinni:
•
•
•
Mieć towarzystwo osoby dorosłej
Mieć zapewnioną – do rana następnego dnia – opiekę osoby dorosłej
Nie kierować pojazdami mechanicznymi przez 24 godziny po znieczuleniu
3. Ból pooperacyjny i jego leczenie
•
•
•
Ból jest konsekwencją operacji ale istnieją skuteczne metody jego uśmierzania.
Leczenie bólu pooperacyjnego może wspomóc Pani(a) powrót do zdrowia.
W okresie pooperacyjnym ból będzie poddawany regularnej ocenie.
Będzie Pan(i) monitorowany(a) z wykorzystaniem numerycznej skali do oceny bólu (NRS) w zakresie 0-10,
gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 maksymalny ból jaki można sobie wyobrazić.
0
•
•
•
•
•
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Powyższe informacje umożliwią personelowi ocenę odczuwanego przez Panią(a) bólu, tak by można
zastosować najodpowiedniejsze leczenie.
Zawsze należy powiadomić personel w przypadku , gdy odczuwa Pan(i) ból (nawet jeśli jest on słabo
nasilony lub występuje w nocy).
Otrzyma Pan(i) odpowiednie leczenie drogą doustną, dożylną, domięśniową, podskórną, zewnątrzoponową.
Może Pan(i) odczuwać działania niepożądane będące konsekwencją przeprowadzonego zabiegu
operacyjnego, znieczulenia lub leczenia przeciwbólowego (np. Nudności, wymioty, senność, zaparcia, świąd
skóry).
Wspomniane działania niepożądane można leczyć.
3
II. Ankieta medyczna anestezjologiczna
Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. Ankieta będzie pomocna w wyborze optymalnego sposobu znieczulenia dla
Pani/Pana bezpieczeństwa. Ponadto podczas rozmowy z lekarzem anestezjologiem prosimy o stawianie dalszych pytań i
podpisanie zgody na znieczulenie dopiero po rozwianiu wszelkich wątpliwości i w jego obecności.
Nazwisko ....................................................... Imię .................................................. Data urodzenia .................................................
Wzrost ........... cm,
Waga ............ kg ,
Nr historii choroby .................................................
JAKIE LEKI PAN(I) OBECNIE PRZYJMUJE ? ...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
Czy choruje Pan(i) obecnie, bądź chorował(a) na jedną z wymienionych niżej chorób?
1. Choroby serca (np. przebyty zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca,
zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego) .....................................................................
2. Choroby układu krążenia (np. nadciśnienie, omdlenia, duszność wysiłkowa) ................................
3. Choroby naczyń krwionośnych (np. żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle łydek przy
chodzeniu) ..........................................................................................................................................
4. Choroby płuc (np. gruźlica, pylica, rozedma, zapalenie płuc) ............................................................
5. Choroby dróg oddechowych (np. astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli) ..........................................
6. Choroby przewodu pokarmowego (np. choroba wrzodowa) ............................................................
7. Choroby wątroby (np. żółtaczka, marskość wątroby) ........................................................................
8. Choroby układu moczowego (np. zapalenie nerek, kamica nerkowa, trudności w oddawaniu
moczu) ...............................................................................................................................................
9. Zaburzenia przemiany materii (np. cukrzyca, dna moczanowa).......................................................
10. Choroby tarczycy (np. wole obojętne, nadczynność, niedoczynność) .............................................
11. Choroby układu nerwowego i mięśniowego (np. padaczka, stwardnienie rozsiane, utraty
przytomności , porażenia, niedowłady, miastenia) ...................................................................................
12. Choroby układu kostno-stawowego (np. bóle korzonkowe, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa,
stawów) .....................................................................................................................................................
13. Choroby i układu krzepnięcia (np. anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z
nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba) ...................................................................................
14. Choroby oczu (np. jaskra , zaćma) .....................................................................................................
15. Zmiany nastroju (np. depresja, nerwica) ...........................................................................................
16. Uczulenia - alergie (np. katar sienny, wysypka, wstrząs) ..................................................................
Jeśli tak, to na jakie substancje?............................................................................................................
Jakie są objawy uczulenia? ...................................................................................................................
17. Inne schorzenia, nie wymienione powyżej? ......................................................................................
Jeśli tak, to jakie? ................................................................................................................................
18. Czy był(a) Pan(i) już kiedyś operowany(a)? ..................................................................................
Jeśli tak, to kiedy i z jakiego powodu? ................................................................................................
..............................................................................................................................................................
19. Czy dobrze zniósł Pan(i) znieczulenie? ............................................................................................
20. Czy u krewnych Pana(i) wystąpiły kiedyś powikłania związane ze znieczuleniem? ..................
21. Czy miał Pan(i) transfuzję krwi? Kiedy? .......................................................................................
22. Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę?........................ Czy miewa Pani obfite miesiączki? ........
23. Czy jest Pani w ciąży? ......................................................................................................................
24. Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne?........................................................................
25. Czy pali Pan(i) papierosy? Ile dziennie? ........................ od kiedy? ...............................................
26. Czy zażywa Pan(i) środki uspokajające, nasenne? Jakie? .............................................................
27. Czy zażywa Pan(i) narkotyki? Jakie? ...............................................................................................
28. Czy pije Pan(i) alkohol? .................... nie o , tak: rzadko o, 2-3 w tyg. o, 4-5 w tyg. o, dużo o
Data ......................................
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
tak o, nie o, nie wiem o
Podpis pacjenta .....................................
4
III. OŚWIADCZENIE PACJENTA
Oświadczam, że nie jestem pod wpływem leków, substancji i innych czynników zaburzających świadomość,
a informacje podane przeze mnie w ankiecie anestezjologicznej są zgodne z prawdą .
Dr .................................................... przeprowadził(a) ze mną rozmowę wyjaśniającą na temat znieczulenia oraz
innych czynności i procedur anestezjologicznych , które mogą być wykonywane u mnie w czasie operacji i w okresie
okołooperacyjnym. Przedstawiono mi inne alternatywne metody znieczulenia. Przedstawiono mi wady, zalety i
dające się przewidzieć powikłania proponowanego mi znieczulenia. Na wszystkie pytania dotyczące mojego stanu
zdrowia udzieliłam(em) odpowiedzi wyczerpujących i zgodnych z prawdą.
Oświadczam, że przed znieczuleniem pozostanę na czczo tj. 6 godzin od ostatniego posiłku i 2 godziny
od spożycia klarownych płynów.
ŚWIADOMA ZGODA NA POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE
Niniejszym wyrażam świadomą zgodę na zaproponowany rodzaj znieczulenia do operacji ..............
............................................................................................................................................................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
znieczulenie ogólne dożylne
znieczulenie ogólne dotchawicze
znieczulenie przewodowe podpajęczynówkowe
znieczulenie przewodowe zewnątrzoponowe
znieczulenie przewodowe łączone (CSE)
blokada nerwów obwodowych
odcinkowe znieczulenie dożylne
jak również na towarzyszące temu niezbędne postępowanie medyczne (kaniulacje naczyń obwodowych i
centralnych, infuzje, transfuzje, leczenie krążeniowe, oddechowe) w czasie i po zabiegu.
Zgadzam się na medycznie uzasadnione zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego, w tym zmianę
rodzaju znieczulenia.
Oświadczam, że miałem nieskrępowaną możliwość zadawania pytań dotyczących znieczulenia, związanego z nim
ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań oraz, że uzyskałem zrozumiałe dla mnie i wyczerpujące odpowiedzi.
Zgodę wyrażam po podjęciu samodzielnej decyzji, na której podjęcie miałam(em) wystarczającą ilość czasu.
Data ..............................
Podpis pacjenta ............................................
IV. Kwalifikacja do znieczulenia (wypełnia lekarz)
Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym i badaniach lab.: ...................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Konieczność dodatkowych badań, konsultacji: ...........................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
BP ........................ mmHg, HR ……......./min.
Data ......................................
ASA .................... , Mallampati .............................
Pieczątka i podpis lekarza .................................................