Ankieta anestezjologiczna i historia zabiegu {PDF}

HISTORIA CHOROBY
Nazwisko i imię/imiona………………………………………………………………………....
PESEL…………………………………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………...
Telefon…………………………………………………………………………………………..
Osoba upoważniona przez pacjenta do kontaktu oraz udzielania informacji o stanie zdrowia i
udzielanych świadczeniach zdrowotnych
Nazwisko i imię…………………………………………………………………………………
Adres…………………………………………………………………………………………….
Telefon………………………..
Upoważniam Pana(ią)………………………………………………………legitymującą się
dokumentem tożsamości nr…………….seria…………….., PESEL……………………..
do odbioru historii choroby w przypadku mojej śmierci.
……………………………
data
……………………………………
podpis pacjenta
Rozpoznanie ustalone przez lekarza kierującego na leczenie
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Rodzaj zabiegu
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Data przyjęcia pacjenta………………………
Data wypisu pacjenta………………………...
1
Wywiad i badanie przedmiotowe bezpośrednio przed zabiegiem
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masa ciała………………………..Wzrost………………………..Ciepłota………………………..
Zlecona premedykacja………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Premedykację podano o godzinie………….
………………………..
podpis pielęgniarki
………………………...
podpis anestezjologa
OPIS ZABIEGU
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
2
Obserwacja na sali wybudzeń
Ciśnienie tętnicze
Tętno
Oddech
Saturacja
Temperatura
Odpowiedź NIE uniemożliwia wypis
Pełny powrót świadomości
Powrót odruchów obronnych ( przełykanie, kaszel )
Powrót czynności motorycznych i normalnych zachowań
Odpowiedź TAK uniemożliwia wypis
Nieprawidłowe parametry ( ciśnienie krwi, tętno )
Powikłania w czasie zabiegu
Niespodziewane przedłużenie zabiegu
Krwawienie pooperacyjne
Zaburzenia oddychania
Stridor
Nudności lub wymioty
WNIOSKI Z OBSERWACJI POOPERACYJNEJ
Pacjent kwalifikuje się do wypisu do domu
Pacjent kwalifikuje się do dalszej hospitalizacji w oddziale
Pacjent kwalifikuje się do przeniesienia do szpitala specjalistycznego
…………………………………………………..
data i podpis lekarza operującego
………………………………………
podpis lekarza anestezjologa
3
WYPIS PACJENTA ZE SZPITALA
Epikryza dnia…………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4
KARTA KWALIFIKACYJNA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO
Nazwisko i imię……………………………………………………………
Adres ………………………………………………………………………
PESEL …………………………………
WYWIAD
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
BADANIE PRZEDMIOTOWE
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
STAN MIEJSCOWY
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
ROZPOZNANIE
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
PLANOWANY ZABIEG
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Pacjent w klasie ASA…………………………..
5
KRYTERIA WYKLUCZAJĄCE Z OPERACJI W TRYBIE JEDNODNIOWYM
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
klasa ASA 3,4,5
choroby krwi, skazy krwotoczne
choroby metaboliczne9 cukrzyca )
aktywne zakażenie ( szczeg. dróg oddechowych )
niezdiagnozowana lub nieskorygowana wada serca
drgawki w wywiadzie w ostatnich 6 miesiącach
hipertermia złośliwa
zwiększone ryzyko krwawienia pooperacyjnego
_____________________________________________________________________________
Pacjent otrzymał prospekt informacyjny dotyczący operacji, znieczulenia oraz przygotowania do
zabiegu i opieki pooperacyjnej
…………………………
Data
………………………………….
Podpis lekarza
Ewentualne uwagi lekarza anestezjologa :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6
ANKIETA
Proszę wszystkie informacje wpisać drukowanymi literami lub zakreślić właściwą odpowiedź
Ø Waga………………………….Wzrost……………………Wiek…………………….
Ø Czy znajdował(a) się Pan(i) ostatnio pod opieką lekarską z powodu przewlekłej choroby ?
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Ø Czy jest Pani w ciąży ?( data ostatniej miesiączki )
…………………………………………………………………………………………..
Ø Czy przyjmuje Pan (i) na stałe jakieś lekarstwa ?
..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………..
Ø Czy brał(a) Pan(i) w ciągu ostatnich 10 dni leki przeciwgrypowe, przeciwbólowe,
obniżające krzepliwość, przeciwreumatyczne ?
…………………………………………………………………………………………..
Ø Jakie operacje przebył(a) Pan(i) dotychczas i w którym roku ?
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Ø Czy w związku z zabiegami wydarzyło się coś szczególnego ?
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Ø Czy krewni Pani/Pana mieli jakieś powikłania po znieczuleniu ?
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Ø Czy miał(a) Pan(i) przetaczaną krew ?
…………………………………………………………………………………………..
Ø Czy pojawiły się przy tym komplikacje ?
…………………………………………………………………………………………..
Czy jest Pani/Panu wiadomo, że chorował(a) lub choruje Pan(i) na jedną z poniżej
podanych chorób ?
Ø choroby mięśni lub wiotkość mięśni ?
TAK
NIE
Ø Czy choroby mięsni lub wiotkość mięśni występowały lub występują u krewnych ?
TAK
NIE
Ø Choroby serca, np. zawał serca, choroba wieńcowa, wada serca, zapalenie mięśnia
sercowego, zaburzenia rytmu serca, inne ?
TAK
NIE
Ø Czy choruje Pan(i) na nadciśnienie tętnicze ?
TAK
NIE
Ø Choroby płuc i dróg oddechowych( gruźlica, pylica, zapalenie płuc, rozedma, astma) ?
TAK
NIE
Choroby wątroby ( żółtaczka, marskość, inne)?
TAK
NIE
Ø Czy ma Pan(i) żylaki kończyn dolnych ?
TAK
NIE
7
Ø Choroby nerek ( kamica, zapalenie, inne ) ?
TAK
NIE
Ø Zaburzenia przemiany materii (np. cukrzyca ) ?
TAK
NIE
Ø Choroby tarczycy ( np. nadczynność, niedoczynność, powiększenie tarczycy, inne)?
TAK
NIE
Ø Choroby oczu ( np. zaćma, jaskra, inne)?
TAK
NIE
Ø Choroby układu nerwowego ( np. padaczka, niedowład, inne )?
TAK
NIE
Ø Czy był(a) Pan(i) leczona z powodu chorób psychicznych ( np. depresji, nerwicy, inne)?
TAK
NIE
Ø Choroby układu kostnego ( kręgosłupa, stawów, inne)?
TAK
NIE
Ø Czy choruje Pan(i) na owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy ?
TAK
NIE
Ø Choroby krwi lub zaburzenia krzepliwości krwi ( np. skłonności do powstawania krwiaków,
krwawienia z nosa, inne )?
TAK
NIE
Ø Uczulenia ( katar sienny, wysypki, nadwrażliwość na żywność, leki, plaster )?
TAK
NIE
Ø Czy choruje Pan(i) na inną nie wymienioną wyżej chorobę ?
TAK
NIE
Jaką?..........................................................................................................................................
Ø Czy ma Pan(i) protezy zębowe ( np. koronki, mosty, wyjmowane protezy, inne)?
TAK
NIE
Ø Czy ma Pan(i) ruszające się zęby ?
TAK
NIE
Ø Czy pali Pan(i) regularnie ?
TAK
NIE
Ø Czy pije Pan(i) regularnie alkohol ?
TAK
NIE
Ø Czy jest Pan(i) przyzwyczajona do pewnych lekarstw ?
TAK
NIE
Ø Czy Pan(i) źle słyszy ?
TAK
NIE
8
WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY
w kierunku ryzyka zakażenia wirusem HBV, HCV
(dotyczy okresu 6 miesięcy)
Warszawa, dn. ......./......../.............
Nazwisko i Imię
...................................................................
Data urodz.
.......................
Tak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Czy chorował (-a) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę?
jeśli tak, kiedy? ..................................................................
Czy był (-a) leczony (-a) w innych placówkach Służby Zdrowia?
w tym także gabinetach prywatnych?
jeśli tak, gdzie? …………………………………………….
jeśli tak, kiedy? …………………………………………….
Czy miał (-a) kontakt z chorym na WZW B, WZW C?
jeśli tak, gdzie? …………………………………………….
Czy otrzymywał (-a) iniekcje, kroplówki, transfuzje? *
jeśli tak, gdzie? …………………………………………….
jeśli tak, kiedy? …………………………………………….
Czy miał (-a) wykonywane zabiegi naruszające powłoki skórne
(biopsje, punkcje, akupunkturę, operacje, pobrania krwi)?
jeśli tak, gdzie? …………………………………………….
jeśli tak, kiedy? …………………………………………….
Czy był (-a) szczepiony (-a) przeciw wzw B?
jeśli tak, ile razy? ................................................................
Czy miał (-a) oceniany antygen HbS i przeciwciała anty-HCV?
Czy miał (-a) wykonywane badania endoskopowe?
jeśli tak, gdzie? …………………………………………….
jeśli tak, kiedy? …………………………………………….
9. Czy korzystał (-a) z usług gabinetów stomatologicznych?
(ekstracja zębów, plomby, usuwanie kamienia nazębnego)
jeśli tak, gdzie? …………………………………………….
jeśli tak, kiedy? …………………………………………….
10. Czy korzystał (-a) z usług lekarzy okulistów?
jeśli tak, gdzie? …………………………………………….
jeśli tak, kiedy? …………………………………………….
11. Czy korzystał (-a) z usług fryzjerskich, kosmetycznych (manicure,
pedicure, tatuaż, przekłuwanie uszu, golenie brzytwą itp.)
jeśli tak, gdzie? …………………………………………….
jeśli tak, kiedy? …………………………………………….
Nie
8.
.....................................................................
.....................................................................
(podpis osoby zbierającej wywiad)
(podpis pacjenta)
* właściwe podkreślić
9
ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE
Dane pacjenta
Nazwisko i imię__________________________ Data ur.__________________________
Znieczulenie
1. Operacja ………………………………………………………………………………..
2. Sugerowane postępowanie anestezjologiczne.
Ø Intubacja
Ø Maska laryngologiczna(LMA)
Ø Maska GA
1. Oceniłam /em w pełni stan zdrowia pacjenta przed znieczuleniem.
2. Wyjaśniłam pacjentowi rodzaj znieczulenia, któremu zostanie poddany podczas zabiegu,
zwracając szczególną uwagę na :
Ø Postępowanie anestezjologiczne
Ø Objawy uboczne występujące po znieczuleniu
Ø Czynniki ryzyka
3. Dałem pacjentowi czas do wypełnienia ankiety anestezjologicznej.
…………………………………………..
Podpis anestezjologa
……………………
Data
Zgoda na znieczulenie
Operacja Pana/Pani powinna być wykonana w znieczuleniu ogólnym. Jednakże z każdym
znieczuleniem ogólnym / miejscowym związane są pewne powikłania i objawy uboczne.
Oto one:
1. Ostry zawał serca, który może być wywołany przez znieczulenie lub operację, zwłaszcza u
pacjentów, którzy mieli wcześniej stwierdzone choroby naczyń wieńcowych.
2. Udar mózgowy, który może być wywołany przez znieczulenie lub operację, zwłaszcza u
pacjentów, u których podejrzewano lub którzy byli diagnozowani w kierunku choroby naczyń
wieńcowych lub chorób naczyń mózgu.
3. Aspiracyjne zapalenie płuc, które związane jest z wymiotami podczas znieczulenia
4. Złośliwe nadciśnienie, które może być związane ze znieczuleniem
5. Nieprawidłowa reakcja spowodowana uczuleniem na leki lub transfuzję.
6. Nieodwracalne uszkodzenie nerwu podczas regionalnego znieczulenia.
7. Zapalenie płuc lub niedodma, które mogą być spowodowane wcześniej istniejącym infekcją
górnych dróg oddechowych.
9. Utrzymanie dobrej drożności dróg oddechowych podczas znieczulenia może być związane z
uszkodzeniem zębów, błony śluzowej jamy ustnej, warg.
11. Pewne szczególne położenie pacjenta podczas operacji może powodować uszkodzenia nerwu
lub powstanie owrzodzeń lub odleżyn.
12. W trakcie bardzo długich operacji może dojść powstania chrypki lub uszkodzenia strun
głosowych.
10
13. Podczas wybudzania ze znieczulenia pacjent może odczuwać ból, mogą występować:
niestabilne ciśnienie tętnicze, nudności/wymioty, zaburzenia rytmu serca i rzadko duszność, sinica i
inne zaburzenia, które mijają w krótkim okresie czasu.
Lekarz anestezjolog, Pan/Pani dr …………………………………………przeprowadził dzisiaj ze
mną rozmowę dotyczącą postępowania przed-, śród.- i pooperacyjnego. Podczas rozmowy
miałem/am możliwość zadawania pytań dotyczących znieczulenia i opieki pooperacyjnej,
związanego z nimi ryzyka i możliwości wystąpienia powikłań oraz uzyskałem/am wyczerpujące i
zrozumiałe dla mnie odpowiedzi.
Będąc świadomym wynikających konsekwencji zdrowotnych oświadczam, że nie zataiłem/am
żadnych istotnych informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia i
przyjmowanych leków.
Zgodę wyrażam po podjęciu samodzielnej decyzji, na której podjęcie miałem/am wystarczająco
dużo czasu.
Wyrażam również zgodę na uzasadnione medyczne postępowanie towarzyszące np.: przetoczenie
płynów, krwi, plazmy, dodatkowe wkłucie i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia.
Zgadzam się na proponowane leczenie bólu pooperacyjnego. Zgłaszam następujące ograniczenia
postępowania medycznego:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Podpis Pacjenta
……………………………..
Data
……………………………………
Podpis świadka
11