LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH KANDYDATURĘ

Załącznik nr 2 do regulaminu
nadawania nagrody honorowej
„Złoty Wawrzyn”
LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH KANDYDATURĘ
...........................................................................................
imię i nazwisko kandydata / nazwa instytucji
Lp
DO NADANIA NAGRODY HONOROWEJ „ZŁOTY WAWRZYN”
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Data urodzenia
osoby popierającej
Podpis
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji procedur
związanych z nadawaniem nagrody „Złoty Wawrzyn”, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych
(t.j.. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póżn. zm.).