I konferencja edukacyjna czasopisma anestezjologia intensywna

I konferencja edukacyjna czasopisma anestezjologia intensywna

Przełom miasteniczny, cholinergiczny i
mieszany — diagnostyka i postępowanie .
Małgorzata Bilińska
Klinika Neurologii Dorosłych
Gdański Uniwersytet Medyczny
I KONFERENCJA EDUKACYJNA
INTENSYWNA TERAPIA
SOPOT
12.04.2013.
CZASOPISMA
ANESTEZJOLOGIA
ANESTEZJOLOGIA
Miastenia (MG)
 Choroba autoimmunologiczna atak
immunologiczny na część postsynaptyczną złącza
nerwowo-mięśniowego
 Różne przeciwciała: 75-90% chorych – p-ciała
przeciw receptorowi acetylocholiny w klasie IgG
(AChRAB)seropozytywna MG; 0-40% chorych z
seronegatywną MG– p-ciała IgG przeciwko swoiestej
dla mięśnia kinazie tyrozyny (anty-MuSK)MuSKpozytywna MG; p-ciała p-titinie;
 Duże różnice w nasileniu objawów klinicznych: od
MG ocznej, przez inną ogniskową (MuSK-MG), do
uogólnionej bez lub z objawami opuszkowymi
Przełom miasteniczny (kryza miasteniczna)
 J.t. szybkie i ciężkie zaostrzenie objawów miastenii,







prowadzące do niewydolności oddechowej w wyniku
osłabienia mięśni przepony i międzyżebrowych.
Przebiega najczęściej z uogólnionym osłabieniem mięśni
i masywnym zespołem opuszkowym (dysatria, dysfagia)
Mogą mu towarzyszyć nasilone objawy wegetatywne
(ślinotok, tachykardia, pocenie się, poszerzenie źrenic)
Występuje u ok. 20% chorych z uogólnioną postacią MG
w pierwszych 2 latach choroby
Występuje u 50% chorych z MG i grasiczakiem
Może wystąpić u chorych z MG ogniskową (opuszkowąMuSK-MG)
Nie występuje w MG ocznej
U 1/3 chorych, którzy przebyli przełom w ciągu życia
nastąpi jeszcze co najmniej taki epizod
Przełom miasteniczny (kryza miasteniczna)
 J.t. szybkie i ciężkie zaostrzenie objawów miastenii,







prowadzące do niewydolności oddechowej w wyniku
osłabienia mięśni przepony i międzyżebrowych.
Przebiega najczęściej z uogólnionym osłabieniem mięśni
i masywnym zespołem opuszkowym (dysatria, dysfagia)
Mogą mu towarzyszyć nasilone objawy wegetatywne
(ślinotok, tachykardia, pocenie się, poszerzenie źrenic)
Występuje u ok. 20% chorych z uogólnioną postacią MG
w pierwszych 2 latach choroby
Występuje u 50% chorych z MG i grasiczakiem
Może wystąpić u chorych z MG ogniskową (opuszkowąMuSK-MG)
Nie występuje w MG ocznej
U 1/3 chorych, którzy przebyli przełom w ciągu życia
nastąpi jeszcze co najmniej taki epizod
Przyczyny przełomu miastenicznego
 Naturalny przebieg choroby w 1. roku
 Nieodpowiednie leczenie (za małe dawki leków,
gwałtowne włączenie dużych dawek steroidów,
metyloprednizolon i.v. u chorych z objawami
opuszkowymi)
 Infekcje – 30-40%
 Częste: wirusowe; bakteryjne (dróg oddechowych, moczowych)
 Rzadsze: zapalenie uchyłków jelit, ropnie okołozębowe, zakażenia
oportunistyczne
 Zachłyśnięcie
 Zaburzenia gospodarki elektrolitowej
 Inne choroby autoimmunologiczne (nadczynność
tarczycy)
Przyczyny przełomu miastenicznego – c.d.
 Stres emocjonalny
 Znaczny wysiłek fizyczny
 Zaburzenia hormonalne (ciąża, połóg)
 Podanie leków nasilających blok nerwowo-
mięśniowy
 Przegrzanie
 Zabiegi operacyjne
 Nieznane przyczyny 30-40%
Leki nasilające blok transmisji nerwowomięśniowej (p-wskazane w MG)
 Kuraropochodne środki zwiotczające
 D-Tubokuraryna, pancuronium, vecuronium, atracurium
 Antybiotyki:
 Aminoglikozydy (streptomycyna, kanamycyna, tobramycyna)
 Chinolony (ciprofloxacyna, levofloxacyna)
 Makrolidy ( erytromycyna, azytromycyna)
 Betablokery
 Propranolol, atenolol, metoprolol
 Benzodiazepiny
 Magnez (i.v.)
 Miejscowe anestetyki
 Prokaina, xylokaina ( w dużych dawkach); procainamid (antyarytmicznie)
 Toksyna botulinowa
 Penicylamina
Rozwój przełomu miastenicznego
Nasilające się zmęczenie i osłabienie mięśni oddechowych i
opuszkowych
Zaburzenia połykania
Ryzyko aspiracji oraz obturacja górnych dróg oddechowych
Zwiększenie wysiłku oddechowego zaburzenia wentylacji o
typie restrykcyjnym
Hipoksemia, hiperkapnia, kwasica oddechowa
Niewydolność oddechowa
Leczenie przełomu miastenicznego
1. Leczenie niewydolności oddechowej
2. Identyfikacja i eliminacja przyczyny przełomu
3. Leczenie farmakologiczne choroby podstawowej –
MG
4. Przeciwdziałanie powikłaniom i ich leczenie
Leczenie niewydolności oddechowej
 Intubacja dotchawicza przez usta  wentylacja inwazyjna








trybem SMIV lub CPAP
Pojemność pojedynczego wdechu 8-10ml/kg m.c.,
Wspomaganie ciśnieniem oddechu własnego 8-15 cm H20
Stężenie tlenu w mieszance oddechowej do 30%
Przy złej tolerancji rurki intubacyjnej sedacja (midazolam,
propofol)
Przy nadmiernej sekrecji z dróg oddechowych atropina s.c. 0,5
mg.
Odstawienie leków cholinergicznych na 3 doby („drug holidays”)
Stała kontrola spirometryczna ( przed i w 2 godz. po podaniu
leku cholinergicznego)
Stała kontrola neurologiczna z oceną apokamnozy mięśni
Leczenie niewydolności oddechowej –
c.d.
 Czas wentylacji mechanicznej: 5 dni – 1 miesiąc
 Czynniki ryzyka przedłużonej intubacji (> 2 tyg.):
 Wiek > 50 r.ż.
 Znaczna hiperkapnia w okresie poprzedzającym intubację
 VC < 25 ml/kg m.c. w pierwszym tygodniu wentylacji

Intubacja z rurką v.s. tracheostomia

Wydłużony protokół odłączenia od respiratora i ekstubacji

Chory po ekstubacji pozostaje kilka godzin na czczo
Identyfikacja i eliminacja przyczyny przełomu
1. Poszukiwanie źródła infekcji:

CRP, morfologia, badanie ogólne moczu
Rtg kl. piersiowej
Badania bakteriologiczne

Sanacja jamy ustnej, kolonoskopia


Empiryczna antybiotykoterapia (cefalosporyna) i.v. natychmiast modyfikacja po
uzyskaniu wyników antybiogramu
2. Zaburzenia gospodarki elektrolitowej:
 Suplementacja potasu
 Verospiron i.v.
3. Eliminacja leków blokujących płytkę nerwowo-mięśniową
4. Czasowe odstawienie leków chiolinergicznych :
 Różnicowanie z przełomem cholinergicznym
 Uwrażliwienie płytki nerwowo-mięśniowej na działanie leków
cholinergicznych
5. Zaburzenia hormonalne:
 TSH zawsze
Leczenie farmakologiczne choroby
podstawowej – MG
Leczenie
immunomodulujące
Leczenie
immunosupresyjne
• Skrócenie okresu zależności od
respiratora
• Ograniczenie powikłań
• Indukcja remisji MG
• Dożylne immunoglobuliny
• Plazmafereza
• Dalsza poprawa i utrzymanie remisji
• Wygaszenie nieprawidłowej odpowiedzi
immunologicznej powodowanej przez
przeciwciała
• Steroidy
• Cytostatyki
Plazmafereza – c.d.

Polega na oddzieleniu masy komórkowej od plazmy i ponownym
wprowadzeniu do łożyska naczyniowego krwinek i płynów
zastępujących usuniętą surowicę, najlepiej roztworu 5% lub 20%
albumin

Jednorazowa wymiana osocza powinna wynosić ok. 3 l.

Skuteczność zależy od rodzaju i liczby patogennych substancji oraz
objętości uzyskanego osocza

Metody plazmaferezy:
 Wirówkowa
 Membranowa
 Podwójnej filtracji (kaskadowa)
 Adsorpcyjna
Plazmafereza – c.d.
 W MG powinno się stosować ok. 3-6 zabiegów plazmaferezy
(3 x w tyg.; całość leczenia w ciągu 2 tyg.)
 Skuteczność:
 Szybka poprawa (po 2. zabiegu) utrzymująca się 4-8 tyg.
 Zależy od stosowanej metody: najwyższa (70-90% ) przy
metodzie podwójnej filtracji i immunoadsorpcyjnej
stosowanej co 2-gi dzień i podwójnej filtracji stosowanej
codziennie
 Najwyższa skuteczność w MG bez grasiczaka
 Przeciwskazania:
 Posocznica
 wstrząs
Plazmafereza – c.d.


Powikłania (<5%):
Wynikają głw. z usunięcia osocza i zastąpienia go r-rem albumin:
 Anemia (z rozcieńczenia)kontrola
 Zaburzenia krzepliwości (z braku czynników krzepnięcia)kontrola,
normalizacja hemostazy do 72 godz.
 Zaburzenia hemodynamiczne : hipotonia (zbyt szybkie przetoczenie albumin,
zawierających aktywator prelkalikreiny), hipowolemiamonitorowanie funkcji
życiowych
 Zaburzenia endokrynologiczne -hipokalcemia (albuminy ubogie w wapń,
wiązanie wapnia zjonizowanego przez cytrynian zawarty w płynach
konserwujących).kontrola
 Zaburzenia elektrolitowe kontrola, wyrównywanie
 Przejściowe nasilenie objawów MG po 1-2 pierwszych zabiegach:

usunięcie z surowicy leków cholinergicznych lub steroidów podanie
leków po wykonanym zabiegu plazmaferezy

tzw. zjawisko z odbicia – plazmafereza ma dzialanie i immunosupresyjne i
stymulujące – uszkodzenie funkcji supresorwych limfocytow T i
zwiększenie produkcji immunoglobulin klasy M) Konieczność leczenia
immunosupresyjnego od początku zabiegów plazmaferezy (Solu-Medrol
1 g. po wykonanym zabiegu plazmaferezy
Plazmafereza –powikłania c.d.

Ryzyko zakażeń:
 Kateteryzacja żył centralnych
 Zmniejszenie zawartości immunoglobulin
 Przy podawaniu osocza możliwość przeniesienia czynników
infekcyjnych (HBV, HCV, HIV, CMV)

Ostra niewydolność oddechowa (uszkodzenie płuc przez przetoczenie
osocza zawierającego przeciwciała leukocytarne)

Zgon
 Nagła smierć sercowa
 Niewydolnść oddechowa
 Anafilaksja
 Zator płucny
 Perforacja dużych naczyń
Immunoglobuliny

Pochodzą z mieszaniny surowic uzyskanych z krwi 3-10 tys. dawców –
b. duże prawdopodobieństwo, iz zawierają przeciwciała
antyidiotypowe, rozpoznające poszczególne idiotypy autoprzeciwciał
chorego. Produkt końcowy zawiera 95% IgG, 2,5% IgA i śladową ilość
IgM.

Po raz pierwszy zastosowane w leczeniu MG w 1984 r. (Gajdos pierwsze
randomizowane badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo IgG i PE 1997 r.)

Wskazania jak do plazmaferezy.

Ryzyko przenoszenia zakażenia (wirusy, priony).

Dawkowanie: 0,4 - 2 g/kg m.c./1 cykl X 5 dni

Możliwość stosowania terapii podtrzymującej (1 cykl w miesiącu przez
6 mieś.)

Powodują 5-krotny wzrost miana IgG w surowicy, utrzymujący się 3-4
tyg.
Poważne powikłania po podaniu IgG i.v. < 10%, wyłącznie u chorych z czynnikami ryzyka:
niewydolność nerek, niewydolność krążenia, gammapatie, duże stężenie trójglicerydów,
cukrzyca, niedobór IgA
Plazmafereza czy immunoglobuliny?
 Skuteczność:
 Brak randomizowanych badań porównawczych;
 Badania klasy III: Ronager i wsp. 2001 r. (12 pacjentów); Gajdos i wsp. 1997r.
46 IgG, 41 PE)
 Efekt działania IgG i.v. nieco późniejszy niż PE
 Czas trwania poprawy zbliżony (4-8 tyg.)
 Bezpieczeństwo:
 IgG >= P
 Cena:
 IgG=PE
 Łączenie obu metod:
 Kontrowersje (PEIgG w szczególnie ciężkich przypadkach)
 Możliwe IgGPE (Stricker i wsp. 1993)
Leczenie farmakologiczne choroby
podstawowej – leczenie immunosupresyjne
 Steroidy
 Prednizon 1mg/kg. m.c.
 Cytostatyki
 Azatipryna
 Cyklofosfamid
 Cyklosporyna
 Metotrexat
 Mykofenolan mofetylu
Przeciwdziałanie powikłaniom i ich leczenie
1.
Karmienie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy
2.
Przeciwdziałanie biegunkom (stały infuzyjny wlew dojelitowy,
antybiotykoterapia szerokospektralna)
3.
Przeciwdziałanie krwawieniu z przewodu pokarmowego
4.
Przeciwdziałanie powikłaniom zatorowo-zakrzepowym
(heparyna drobnocząsteczkowa)
5.
Przeciwdziałanie zapaleniu płuc (antybiotykoterapia
szerokospektralna)
6.
Jatrogenna odma (kontrola rtg położenia cewnika)
7.
Zaburzenia elektrolitowe (wyrównywanie, nie podawać Mg
dożylnie!)
8.
Fizjoterapia
9.
Leki uspokajające (pramolan; nie podawać benzodiazepin)
Śmiertelność w przełomie miastenicznym:
70% w okresie sprzed respiratora
3-10% obecnie (głw. osoby starsze ze współistniejącymi
innymi schorzeniami)
Przełom cholinergiczny

Następstwo przedawkowania inhibitorów acetylocholinesterazy

Wtórny do nasilania się apokamnozy mięśni przełom mieszany

Objawy:

Bradykardia

Niewyraźne widzenie

Szpilkowato wąskie źrenice

Ślinotok

Poty

Wymioty

Biegunka

Kolkowe bóle brzucha

Zwiększenie wydzieliny w oskrzelach

Zrywania, kurcze, drżenia mięśni

Uczucie lęku

Diagnostyka:

Podanie 10 mg. Tensilonu lub 1 amp. Polstygminy i.v. w obecności anastezjologa

Leczenie:

Odstawienie leków IAChE

Utrzymanie pozostałych leków

Respirator
Diagnostyka różnicowa
Jednostka
chorobowa
Objawy różnicujące
Badania
Przełom
cholinergiczny
Objawy cholinergiczne (wąskie
źrenice, drżenia mięśni)
Podanie Tensilonu
Stwardnienie
zanikowe boczne
(SLA)
Zaniki mięśni (język, mięśnie
krótkie rąk)
AChRAB, EMG (język)
Zespół Guillaina-Barre
Postępujące niedowłady
Badanie PMR, ENG
kończyn, obwodowy niedowład
nn.VII, arefleksja
Botulizm
Suchość w ustach i gardle,
nieostre widzenie, dwojenie,
porażenie źrenic, nudności
Próba miasteniczna: b.niska
odpowiedź mięśniowa M,
torowanie.
Uszkodzenia pnia
mózgu
Objawy ogniskowego
uszkodzenia CUN (zespoły
naprzemienne)
NMR, AChRAB, próba
miasteniczna
Zatorowość płucna
Brak objawów ocznych, brak
apokamnozy w badaniu
neurologicznym
Angio-TK kl. piersiowej, Ddimery, AChRAB, próba
miasteniczna, Polstygmina
Dziękuję za uwagę.