Pobierz plik

WNIOSEK O PRZYZANIE POMOCY MATEREIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE
STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO
I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY ¹
NAZWISKO I IMIĘ
ADRES ZAMIESZKANIA
TELEFON
II. DANE OSOBOWE UCZNIA/SŁUCHACZA
NAZWISKO I IMIĘ
DATA I MIEJSCE URODZENIA
NAZWISKO I IMIĘ OJCA
NAZWISKO I IMIĘ MATKI
III. INFORMACJE O SZKOLE
TYP SZKOŁY
KLASA/ ROK SZKOLNY
ADRES SZKOŁY
IV. FORMA ŚWAIDCZENIA POMOCY MATERIALNEJ ²:
Lp.
FORMA STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO
1.
Całkowitego lub częściowego pokrycie kosztów (refundacji) w zajęciach edukacyjnych w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania,
a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, np. o charakterze informatycznym,
technicznym, przedmiotowym, artystycznym, sportowym lub turystyczno – krajoznawczym organizowanych
przez szkoły, placówki oświatowe, kolegia oraz inne placówki, które prowadzą statutową działalność w tym
zakresie.
Pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym lub refundacji kosztów w tym w szczególności zakup
podręczników, słowników, lektur, encyklopedii, atlasów, map, instrumentów muzycznych oraz innych
książek i publikacji pomocnych w realizacji procesu dydaktycznego również na nośnikach np.CD, zakup
pomocy komputerowych, zakup stroju sportowego wymaganego w procesie edukacji, tj. odzieży sportowej
w tym spodenek sportowych, szortów sportowych, koszulek sportowych, podkoszulków sportowych,
getrów, dresów sportowych, bluz sportowych, spodni sportowych, kostiumu kąpielowego, kąpielówek,
czepka na basen, okularów pływackich, klapek na basen, obuwia sportowego, tj. halówek, tenisówek,
trampek, zakup komputera/laptop, oprogramowanie (system operacyjny, pakiet biurowy), urządzenia
peryferyjne komputera (np. drukarka, skaner, monitor, mysz, klawiatura itp.) papier do drukarki, tusz części
do rozbudowy – naprawa komputera, zakup biurka szkolnego oraz zakup innych artykułów niezbędnych do
nauki w szkołach.
2.
3.
4.
Wstawić znak X
Całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
zamieszkania dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów
języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych dotyczących, np. kosztów zakwaterowania
w internacie, bursie lub stancji, kosztów zakupu posiłków, kosztów dojazdu do szkół środkami komunikacji
zbiorowej lub refundacji tych kosztów.
Pieniężnej w przypadku gdy udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1-2, a w przypadku
uczniów szkół ponadgimnazjalnych także w formie, o której mowa w pkt 3 nie jest możliwe, natomiast
w przypadku słuchaczy kolegiów formy określone w pkt 1-3 są niecelowe.
INFORMACJA O SYTUACJI RODZINY UCZNIA / SŁUCHACZA ³
W rodzinie ucznia/słuchacza występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności
wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania, niepełna rodzina inne ……………………………………………..……………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................
4
INFORMACJA O POBIERANIU INNEGO STYPENDIUM O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1
V. INFORMACJE O SYTUACJI MATERIALNEJ I RODZINNEJ UCZNIA / SŁUCHACZA
5
Członkowie rodziny ucznia / słuchacza i wysokość dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu –
z miesiąca, w którym wniosek został złożony.
Lp.
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo
Wysokość dochodu
Data urodzenia
Źródło dochodu
(członkowie rodziny)
(mąż, syn, córka itp.)
netto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Wielkość gospodarstwa rolnego wszystkich członków rodziny położone na terenie Gminy Dynów
……………ha przel. x ………. zł . m-cznie.
Wielkość gospodarstwa rolnego wszystkich członków rodziny położone poza terenem Gminy Dynów
……… ha przel. x ………. zł . m-cznie.
RAZEM DOCHÓD
MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ DOCHODU NETTO NA OSOBĘ W MOJEJ RODZINIE WYNOSI
VI. Wnioskowany sposób przekazywania (refundacji) stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego
6
7
a) przelew na rachunek bankowy Nr: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) gotówka w kasie Urzędu Gminy Dynów.
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą, jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej
z art. 233 Kodeksu karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.*)
*) zgodnie z art.233 § 1 Kodeksu Karnego „ Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawiania wolności do lat 3”.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji pomocy materialnej dla
uczniów o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j.Dz.U. z 2014 r.poz.1182
z późn.zm.).
3. Zobowiązuję się poinformować Wójta Gminy Dynów jeżeli uczeń zostanie skreślony z listy uczniów, gdy zmieni miejsce zamieszkania poza
teren Gminy Dynów lub jeśli ustały przyczyny, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.
………………………………………………………………
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
¹ Wniosek mogą składać: rodzice, prawny opiekun, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły lub z urzędu.
² Należy wstawić znak X w jedną lub kilka pożądanych form pomocy materialnej.
³ Należy podkreślić właściwe.
4
Należy określić rodzaj stypendium, jego wysokość oraz okres pobierania.
2
5
Rodzina -osoby spokrewnione lub nie spokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące zgodnie z art. 6
pkt 14 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. (t.j.Dz.U. z 2015 r. poz.163 z późn.zm.)
6
Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia ubiegającego się o przyznanie stypendium szkolnego nie może być większa niż kwota,
o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r. poz.163 z późn. zm.). Od 1 października
2012 r. kryterium dochodowe na osobę w rodzinie wynosi 456,00 zł (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. - Dz.U. z 2012 r. poz.
823). Natomiast od 1 października 2015 r. kryterium dochodowe będzie wynosić 514,00 zł na osobę w rodzinie (Rozporządzenie Rady Ministrów
z dnia 14 lipca 2015r. – Dz.U. z 2015r. poz. 1058).
7
Należy zaznaczyć właściwe.
UWAGA!!!

faktury i rachunki powinny być imienne, wystawione na wnioskodawcę tj. rodzica lub
pełnoletniego ucznia,
 ważne aby na wystawionej fakturze lub rachunku, np. na spodnie, obuwie, artykuł miał adnotację
„sportowe” lub „szkolne” (w przypadku niepełnej nazwy towaru wymagana jest odręczna
adnotacja sprzedawcy z pieczątką sklepu i imienną pieczątką sprzedawcy oraz z jego czytelnym
podpisem ),
 odbierając fakturę lub rachunek należy zwrócić uwagę na prawidłowe wypisywanie faktury w tym
na nazwisko, adres zamieszkania, datę sprzedaży oraz nazwę zakupionego artykułu.
Stypendium nie przysługuje:
 uczniom klas zerowych,
 uczniom, którzy nie mieszkają na terenie gminy Dynów.
POUCZENIE
Do wniosku należy dołączyć dokumenty (stosowne do rodzaju wskazanego źródła dochodu) o wysokości dochodów wszystkich
członków rodziny (z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu – z miesiąca, w którym wniosek
został złożony), a mianowicie:
1. W przypadku zatrudnienia – zaświadczenie lub oświadczenie o zarobkach netto.
2. W przypadku bezrobocia – zaświadczenie lub oświadczenie z Urzędu Pracy lub decyzja z Urzędu Pracy (osoby nie
zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy składają pisemne oświadczenie o byciu osobą bezrobotną i nie osiąganiu
dochodów).
3. W przypadku emerytury/renty – zaświadczenie lub oświadczenie z ZUS lub decyzja z ZUS + odcinek emerytury/ renty.
4. W przypadku korzystania ze świadczeń pieniężnych z GOPS tj. świadczeń z pomocy społecznej, świadczeń rodzinnych,
świadczenia z funduszu alimentacyjnego, dodatku mieszkaniowego i innych zasiłków – zaświadczenie lub oświadczenie lub
decyzje z GOPS dokumentujące ich wysokość z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (dot. wszystkich pełnoletnich
członków rodziny pobierających w/w wymienione świadczenia).
5. W przypadku prowadzonej działalności gospodarczej – zaświadczenie lub oświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie
prowadzonej działalności gospodarczej i uzyskanym dochodzie oraz ksero dowodów opłacania składek na ubezpieczenie
społeczne i zdrowotne.
6. W przypadku zawieszonej działalności gospodarczej – zaświadczenie lub oświadczenie z Urzędu Gminy lub ZUS o zawieszeniu
działalności z zaznaczeniem okresu zawieszenia.
7. W przypadku osiągnięcia dochodu z posiadania gruntów rolnych :
a) zaświadczenie lub oświadczenie z Urzędu Gminy o posiadanych gruntach (w ha przeliczeniowych) lub nakaz płatniczy na
bieżący rok, b) odcinek potwierdzający opłacanie składek KRUS.
8. W przypadku ucznia/ studenta – zaświadczenie lub oświadczenie ze szkoły/ uczelni wraz z informacją:
- w przypadku pobierania stypendium – o wysokości stypendium (dot. miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku),
9. W przypadku rodziny niepełnej – wyrok sądu orzekający rozwód lub separację, akt zgonu lub oświadczenie.
10. W przypadku alimentów:
a) ściągalnych – wyrok sądu, wyciąg bankowy, przekaz pocztowy, nakaz komorniczy, zaświadczenie komornika o wysokości
pobranych alimentów lub oświadczenie - z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,
b) nieściągalnych – zaświadczenie lub oświadczenie komornika o bezskuteczności egzekucji alimentów z miesiąca
poprzedzającego złożenie wniosku,
11. W przypadku uczniów uczęszczających do Zasadniczych Szkół Zawodowych – zaświadczenie lub oświadczenie od pracodawcy
o wynagrodzeniu (netto) z tytułu kształcenia zawodu - z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku.
12. Zaświadczenia lub oświadczenia potwierdzające otrzymywanie dochodu z tytułu :
- najmu, - praw autorskich, - wykonywania wolnych zawodów, - inne dochody.
3
INFORMACJE DODATKOWE
Ustalanie miesięcznego dochodu – zasady określone w art.8 ust.3 – 13 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. Art. 8.
3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu
z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz
ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
4. Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się:
1) jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego;
2) zasiłku celowego;
3) pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty;
4) wartości świadczenia w naturze;
5) świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.
5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób
fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym
określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od
dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne nie zaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach z tym, że
dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok
kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę
zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby;
2)opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych
przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby.
6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem,
przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika
z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych
1) przychodu;
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. 6;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6) należnego podatku;
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia
wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu
opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
9. Przyjmuje się, że 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości do 30 września 2015 r. 250,00 zł (§1 pkt 2d
Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. (Dz.U. poz.823 ). Natomiast od 01 października 2015 r. z 1 ha przeliczeniowego uzyskiwać
się będzie dochód miesięczny w wysokości 288,00 zł (§ 1 pkt 3 Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015r. – Dz.U. z 2015r. poz. 1058).
10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy
społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny
przez okres, za który uzyskano ten dochód.
13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego
z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.
Art. 90d ust. 8 ustawy o systemie oświaty – do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej: o charakterze socjalnym (stypendium
szkolne, zasiłek szkolny) oraz charakterze motywacyjnym (stypendium za wyniki w nauce lub za osiągnięcia sportowe, stypendium Prezesa Rady
Ministrów, stypendium ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania, stypendium ministra właściwego do spraw kultury i ochrony
dziedzictwa narodowego).
Art. 90n ust.4 pkt.3 ustawy o systemie oświaty – dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej, w tym zaświadczenie albo
oświadczenie o wysokości dochodów, z zastrzeżeniem ust.5;
Art.90n ust. 5 ustawy o systemie oświaty – w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń
pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie albo
oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
*) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia ubiegającego się o przyznanie stypendium szkolnego nie może być większa niż
kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2015 r. poz.163 z późn. zm.). Od 1
października 2012 r. kryterium dochodowe na osobę w rodzinie wynosi 456,00 zł (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. - Dz.U.z
2012 r. poz. 823). Natomiast od 1 października 2015 r. kryterium dochodowe będzie wynosić 514,00 zł na osobę w rodzinie (Rozporządzenie
Rady Ministrów z dnia 14 lipca 2015r. – Dz.U. z 2015r. poz. 1058).
4