oświadczenie o rozwiązaniu umowy kompleksowej

OKI.6.A
OŚWIADCZENIE O ROZWIĄZANIU UMOWY KOMPLEKSOWEJ DOSTARCZANIA PALIWA GAZOWEGO
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)
UWAGA:Zgodnie z postanowieniami Ogólnych warunków umowy, oświadczenie powinno być przesłane na adres Sprzedawcy
do korespondencji wskazany w Umowie lub polu wystawca na fakturze lub innym dokumencie, na podstawie którego
następuje płatność z tytułu umowy.
Dane Klienta:
Imię
Nazwisko
i/lub nazwa
Numer ewidencyjny odbiorcy1
PESEL 2
NIP3
REGON3
Telefon kontaktowy4
Adres zamieszkania/adres siedziby:
Ulica, numer domu / lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
4
Adres korespondencyjny (adres, na który zostanie przesłane ostateczne rozliczenie):
Ulica, numer domu / lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
Adres punktu poboru paliwa gazowego:
Ulica, numer domu / lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
1. Rozwiązuję umowę kompleksową dostarczania paliwa gazowego5
zawartą w dniu5
za pośrednictwem Biura Obsługi Klienta5
⃞ za porozumieniem stron z dniem6
⃞ z zachowaniem okresu wypowiedzenia ustalonego w umowie, licząc od daty złożenia niniejszego wniosku
⃞ w trybie zmiany sprzedawcy:
Numer identyfikacyjny punktu wyjścia nadany przez operatora systemu dystrybucyjnego7
Planowany dzień rozpoczęcia przez nowego sprzedawcę sprzedaży paliwa gazowego
⃞ deklarowany termin demontażu gazomierza8
W przypadku wystąpienia nadpłaty proszę ją:
⃞ przekazać na rachunek bankowy o numerze:
⃞ zaliczyć na poczet należności na konto klienta o numerze ewidencyjnym:
Adres punktu poboru paliwa gazowego:
Ulica, numer domu / lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
- 1/2 -
2. Jednocześnie zobowiązuję się do uregulowania wszelkich należności wobec Sprzedawcy, wynikających z rozwiązanej umowy, której dotyczy niniejsze oświadczenie, w tym za pobrane paliwo gazowe, na podstawie wskazań
gazomierza w chwili wykonania ostatecznego odczytu.
3. Powody wypowiedzenia umowy9
⃞ sprzedaż nieruchomości
⃞ rezygnacja z korzystania z paliwa gazowego (przestawienie na inne paliwo, jakie?)
⃞ zmiana sprzedawcy paliwa gazowego (nazwa nowego sprzedawcy)
⃞ wyjazd na długi okres (np. za granicę)
⃞ inne (proszę wymienić)
Miejscowość, data
Czytelny podpis klienta
1. Pole nieobowiązkowe w przypadku podania PESEL.
2. Dotyczy osób fizycznych. Pole nieobowiązkowe w przypadku podania numeru ewidencyjnego odbiorcy.
3. Dotyczy podmiotów niebędących konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
4. Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych, w tym prowadzących działalność gospodarczą.
5. Pole nieobowiązkowe w przypadku gdy podano adres poboru paliwa gazowego.
6. Co najmniej 7 dni od daty złożenia wniosku. W przypadku gdy wraz z wypowiedzeniem ww. umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego zawierana jest nowa
umowa kompleksowa z nowym klientem, rozwiązanie ww. umowy kompleksowej może nastąpić bez konieczności zachowania 7-dniowego okresu. W przypadku otrzymania
od operatora systemu dystrybucyjnego w ramach procesu zmiany sprzedawcy paliwa gazowego informacji o zakończeniu świadczenia na rzecz PGNiG Obrót Detaliczny
sp. z o.o. usługi dystrybucji paliwa gazowego do punktu poboru paliwa gazowego wskazanego w niniejszym oświadczeniu, w sytuacji nieskutecznego rozwiązania umowy
kompleksowej dostarczania paliwa gazowego, umowa ulegnie rozwiązaniu za porozumieniem stron z dniem złożenia oświadczenia o rozwiązaniu umowy w Biurze Obsługi
Klienta albo z chwilą dotarcia do PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. oświadczenia o rozwiązaniu umowy wysłanego drogą korespondencyjną; w takim przypadku pole należy
pozostawić niewypełnione.
7. Numer identyfikacyjny punktu wyjścia nadany przez operatora systemu dystrybucyjnego znajduje się na fakturze za pobrane paliwo gazowe.
8. W przypadku uniemożliwienia demontażu gazomierza po rozwiązaniu umowy, pobór paliwa gazowego zgodnie z zapisami Taryfy dla usług dystrybucji paliwa gazowego
będzie traktowany jako nielegalne pobieranie paliwa gazowego. Nie dotyczy przypadku rozwiązania umowy w trybie zmiany sprzedawcy.
9. Pole nieobowiązkowe.
- 2/2 -