Wniosek o wstrzymanie dostarczania paliwa gazowego

OKI.7.A
WNIOSEK O WSTRZYMANIE DOSTARCZANIA PALIWA GAZOWEGO
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)
Dane Klienta:
Imię
Nazwisko
i/lub nazwa
Numer ewidencyjny odbiorcy
PESEL
NIP1
Telefon kontaktowy2
Adres e-mail2
1. Z powodu:
⃞ rozbudowy instalacji gazowej
⃞ modernizacji instalacji gazowej
⃞ przeglądu instalacji gazowej
⃞ inne
wnioskuję o wstrzymanie dostarczania paliwa gazowego z dniem
do punktu poboru paliwa gazowego o adresie:
Ulica, numer domu / lokalu
Kod pocztowy, miejscowość
Przewidywany okres wstrzymania dostarczania paliwa gazowego do dnia
2. W przypadku istnienia współwłasności dla nieruchomości / obiektu / lokalu, w którym znajduje się punkt poboru paliwa
gazowego, oświadczam że posiadam zgodę wszystkich współwłaścicieli i użytkowników nieruchomości / obiektu /
lokalu na wstrzymanie dostarczania paliwa gazowego.
3. Zobowiązuję się do uregulowania opłaty za wstrzymanie/wznowienie dostarczania paliwa gazowego zgodnie
z obowiązującą Taryfą operatora oraz Taryfą dla paliw gazowych PGNiG SA / PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o.
4. Przyjmuję do wiadomości, że w okresie wstrzymania dostarczania paliwa gazowego opłaty stałe oraz opłata
abonamen­towa naliczane będą w takiej samej wysokości jak w przypadku braku wstrzymania dostarczania paliwa
gazowego.
Miejscowość, data
Czytelny podpis klienta
1. Dotyczy podmiotów niebędących konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
2. Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych prowadzących i nieprowadzących działalności gospodarczej.
- 1/1 -