Wspieranie pacjentów onkologicznych w starszym wieku w zakresie

Transkrypt

Agata Wolanin
Katedra Psychologii Klinicznej
Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II
Szpital Specjalistyczny w Brzozowie
Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny
im. Ks. B. Markiewicza
Psychologia Jakości Życia
Psychology of Quality of Life
2013, tom 12, nr 2 (183–196)
DOI: 10.5604/16441796.1090796
Wspieranie pacjentów onkologicznych w starszym wieku
w zakresie jakości i bilansu życia poprzez rozwijanie
wdzięczności
Okres starości oraz doświadczenie choroby nowotworowej sprzyjają konstruowaniu bilansu życiowego, który jest związany z integracją ego oraz poczuciem jakości życia. Jedną z cech sprzyjających osiąganiu wyższego dobrostanu jest wdzięczność. Celem artykułu jest wykazanie, że rozwój wdzięczności
mógłby pozytywnie wpływać na dokonywanie bilansu życiowego i wspieranie dobrostanu pacjentów onkologicznych w okresie starości oraz wskazanie
możliwych mechanizmów wpływu odczuwania wdzięczności na bilans i jakość życia pacjentów, a także zaprezentowanie wybranych technik służących
rozwijaniu tej cechy.
Słowa kluczowe: bilans życia, wdzięczność, jakość życia, starość, choroba
nowotworowa
Wprowadzenie
Okres późnej dorosłości i starości to czas, w którym nakładają się pytania
natury egzystencjalnej, refleksja nad dotychczasowym życiem i przyszłością,
obawy o stan zdrowia lub rzeczywiste problemy zdrowotne, z jakimi przychodzi się zmagać osobom w tym wieku (Straś-Romanowska, 2011; Oleś, 2011).
W tym okresie życia zaznacza się wyraźny wzrost problemów zdrowotnych,
w tym zachorowań na choroby nowotworowe. Według najnowszych danych
Krajowej Bazy Danych Nowotworowych z 2010 roku wyraźny wzrost zachorowań na nowotwory w Polsce przypada na wiek 50–59 lat, a najwięcej nowych zachorowań zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn, występuje w wieku
Adres do korespondencji: Agata Wolanin, Katedra Psychologii Klinicznej, Katolicki Uniwersytet
Lubelski Jana Pawła II, Al. Racławickie 14, 20-950 Lublin, e-mail: [email protected].
184
Agata Wolanin
od 60 do 69 lat. Zatem choroba ta dotyczy w dużej mierze osób w okresie późnej dorosłości (Wojciechowska, Didkowska i Zatoński, 2012). Okres późnej dorosłości to schyłkowy okres życia, w którym mają miejsce zmiany zarówno regresywne jak i progresywne (Straś-Romanowska, 2011).
Według teorii rozwoju psychospołecznego Eriksona (2000, 2002), w okresie
późnej dorosłości pojawia się kryzys rozwojowy, który cechuje konflikt między integracją ego a rozpaczą. Integracja ego oznacza akceptację i satysfakcję z własnego życia oraz uznanie, że jego przebieg był nieunikniony, odpowiedni i znaczący.
Rozpacz natomiast jest związana z rozczarowaniem i poczuciem bezowocności
życia. Pozytywne rozwiązanie tego kryzysu owocuje cnotą mądrości, która przejawia się pozytywną refleksją nad życiem, dojrzałością sądów oraz docenianiem
własnej wiedzy i doświadczenia (Erikson, 2000, por. Markstrom i Marshall, 2007).
Według Eriksona, w osiągnięciu integracji ego i uniknięciu rozpaczy jest pomocne
skonstruowanie bilansu życia. Bilans życiowy może ułatwić akceptację przebiegu
życia poprzez integrację wspomnień w znaczącą całość i ułatwienie dostrzeżenia
spójności między przeszłością, teraźniejszością i przyszłością (Clayton, za: Haber,
2006, s. 157). Bilans życia jest podsumowaniem całego życia w zakresie zrealizowanych zamierzeń, planów, odniesionych sukcesów i poniesionych porażek, określeniem, na ile życie było udane, szczęśliwe i sensowne (Butler, 1963; Oleś, 2011).
U osób starszych bilans życia wiąże się z jakością życia. Pozytywny bilans życiowy
na ogół generuje wyższe poczucie jakości życia, a zadowolenie z dotychczasowego
życia sprawia, że bilans życiowy jest pozytywny (Steuden, 2011). Na bilans życia
wpływa aktualna sytuacja życiowa, a gdy jest pozytywna, to powoduje ocenę własnego życia jako bardziej wartościowego (Susułowska, za: Steuden, 2011, s. 111).
Rozwiązanie kryzysu rozwojowego w okresie późnej dorosłości i starości
nabiera szczególnego znaczenia u osób zmagających się z rakiem. Choroba
nowotworowa może mieć zróżnicowany obraz kliniczny, przebieg i prognozy,
w zależności od rodzaju nowotworu, jego lokalizacji, czasu jego wykrycia oraz
sposobu leczenia. Już samo podejrzenie nowotworu wywołuje bardzo silny lęk,
a diagnoza raka często wywołuje silną reakcję pacjenta i wiąże się przeważnie z depresją (de Walden-Gałuszko, 1994). Również stosowane formy leczenia
(np. konieczne zabiegi chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia) stanowią dla
pacjentów fizyczne i psychiczne obciążenie, powodując dodatkowe niepożądane
skutki uboczne. Stąd też bardzo ważna jest właściwa pomoc psychologiczna
pacjentom onkologicznym, która uwzględnia zarówno przebieg, specyfikę choroby oraz jej leczenie, jak i specyfikę tego okresu życia. Pomoc psychologiczna
udzielana pacjentom onkologicznym głównie dotyczy redukcji objawów obniżonego nastroju i podwyższonego poziomu lęku, które stanowią najczęstsze
objawy kliniczne w tej grupie osób (Rolińska, Furmaga, Kwaśniewski i Makara-Studzińska, 2011). Szacuje się, że oddziaływanie psychospołeczne w celu
przeciwdziałania zaburzeniom oraz zwiększania jakości życia jest niezbędne w odniesieniu do około jednej trzeciej pacjentów z chorobą nowotworową
(Pouget-Schors, 2011).
Wspieranie pacjentów onkologicznych w starszym wieku w zakresie...
185
Odwołując się do Światowej Organizacji Zdrowia, zdrowie człowieka to pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko brak choroby (WHO,
1948). Dzięki temu stanowisku zwrócono uwagę, że obok minimalizowania objawów choroby istnieje także potrzeba poprawy jakości życia pacjentów (Sęk,
1993). Według WHO jakość życia to „spostrzeganie przez jednostkę jej pozycji
w życiu w kontekście kultury i systemów wartości, w jakich żyje, oraz w relacji
do jej celów, oczekiwań, standardów i obaw” (WHO QOL Group, 1995, s. 1405).
Często termin „jakość życia” zawęża się do dobrostanu, definiowanego jako
poznawcza i emocjonalna ocena własnego życia, obejmująca doświadczanie pozytywnych emocji, niski poziom emocji negatywnych i wysoki poziom zadowolenia z życia (Diener, Lucas i Oishi, 2004). W naukach medycznych funkcjonuje
termin „jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia” (HRQL-Health Related
Quality of Life) (Schipper, 1990), rozumianej jako efekt choroby i jej leczenia
oceniany obiektywnie lub subiektywnie, odbierany przez osoby chore.
Wspieranie jakości życia pacjentów onkologicznych jest przedmiotem wielu
badań (de Walden-Gałuszko i Majkowicz, 1994; Bloom, 2008). Podkreśla się
znaczenie jakości życia w ramach opieki psychologicznej adresowanej do tej
grupy chorych (Adamczak i Sęk, 1997). Równocześnie powstają programy psychoterapeutyczne ukierunkowane na psychologiczne oddziaływanie i pomaganie tej grupie klinicznej. Do najczęściej stosowanych form psychoterapii dla
tej grupy osób należy terapia poznawczo-behawioralna. Z tego nurtu pochodzi
często stosowana racjonalna terapia zachowania Maultsby’ego (2008). Skuteczną formą terapii jest arteterapia oraz terapia grupowa. Natomiast rzadziej
stosuje się terapię psychodynamiczną czy humanistyczną (de Walden-Gałuszko, 2011a). Zauważa się ostatnio również potrzebę wprowadzania do psychoterapii osób cierpiących na nowotwory elementów psychologii pozytywnej,
w celu zwiększania ich subiektywnej jakości życia, dobrostanu i poczucia szczęścia (de Walden-Gałuszko, 2011b, 2011c). Interwencje pozytywne stosowane
w ramach pomocy psychologicznej dla pacjentów onkologicznych to m.in. znajdowanie pozytywnych aspektów w radzeniu sobie z chorobą (benefit finding)
(Low i Stanton, 2006). Niektóre formy interwencji pozytywnych ukierunkowane na pomoc osobom cierpiącym na nowotwory bywają krytykowane jako
niewystarczająco potwierdzone naukowo. Przykładem jest niepotwierdzony
wpływ na przedłużanie życia pacjentów terapii ukierunkowanej na wzmacnianie systemu odpornościowego (Coyne i Tennen, 2010). Istnieje zatem potrzeba
lepszego ugruntowania teoretycznego i prowadzenia rzetelnych badań w obszarze interwencji pozytywnych w odniesieniu do osób cierpiących na choroby
nowotworowe.
Dobrostan pacjentów onkologicznych w okresie starości wydaje się być
związany z bilansem życiowym. W ramach wielu prowadzonych badań nad bilansem życia dokonuje się oceny integracji ego lub związanych z nią zmiennych, jak satysfakcja z życia, dobrostan psychiczny, samoocena (Haight i in., za:
Haber, 2006, s. 161). W badaniach nad bilansem życia pacjentów w terminal-
186
Agata Wolanin
nym stadium choroby nowotworowej zaobserwowano spadek nasilenia symptomów depresji i lęku oraz wzrost poczucia szczęścia (Ando, Morita, Okamoto
i Ninosaka, 2008). W badaniu starszych kobiet przebywających w domu opieki
wykazano, że dokonany przez nie bilans życia przyczynił się do zwiększenia satysfakcji z życia (Cook, 1998). Skonstruowanie bilansu przyczyniło się również
do obniżenia poziomu depresji u pacjentów z depresją kliniczną (McDougall,
Blixen i Suen, 1997). Integracja negatywnych doświadczeń życiowych dokonywana w bilansie życiowym jest uważana za ważną dla rozwoju mądrości (Ardelt, 2005), a także dla integracji ego, czyli pełnej akceptacji życia, gdy zbliża
się jego kres (Erikson, 2000 por. König i Gluck, 2013). Pozytywne rozwiązanie konfliktu na tym etapie życia owocuje cnotą mądrości (Erikson, 2000). Jak
wskazują König i Gluck (2013), mądrość może wiązać się z wdzięcznością. Zarówno odznaczający się mądrością, jak i odczuwający wdzięczność ludzie zdają sobie sprawę z pozytywnych efektów negatywnych wydarzeń, ograniczonej
kontroli nad zdarzeniami oraz ważności relacji społecznych. Badanie związków
mądrości z wdzięcznością wykazało, że około 31% zmienności w zakresie mądrości wyjaśnia wdzięczność (König i Gluck, 2013).
Celem niniejszego opracowania jest wykazanie, że rozwijanie wdzięczności może mieć pozytywny wpływ na dokonywanie bilansu życiowego i dobrostan pacjentów onkologicznych w okresie późnej dorosłości i starości. Chodzi
również o wskazanie możliwych mechanizmów wpływu wdzięczności na konstruowanie bilansu życia i dobrostan pacjentów w starszym wieku, cierpiących
na choroby nowotworowe. Ponadto zostaną zaprezentowane wybrane techniki
służące rozwijaniu cechy wdzięczności.
Związki wdzięczności z jakością i bilansem życia
Sposoby rozumienia wdzięczności i jej związek z dobrostanem
Wdzięczność jest definiowana jako złożony, afektywny stan psychiczny, pojawiający się w następstwie zdarzenia ocenianego jako osobiście korzystne, spowodowane działaniem zewnętrznego czynnika (Bono i McCullough, 2006). Jest
określana również jako pozytywna i emocjonalna odpowiedź na otrzymanie korzyści związanej z celowym działaniem nadawcy (Tsang, 2006a). Wdzięczność
pojawiająca się wobec konkretnej osoby zwana jest wdzięcznością personalną,
natomiast wobec czynników pozaosobowych, jak Bóg czy los – wdzięcznością
transpersonalną (Trzebińska, 2008). Według Emmonsa (2004) wdzięczność to
społeczna, pozytywna emocja, odczuwana wtedy, gdy doświadcza się cudzej
życzliwości. Wdzięczność rozumiana jest również jako cecha, czyli zgeneralizowana tendencja do rozpoznawania i odpowiadania emocją wdzięczności na
życzliwość innych (McCullough i Emmons, 2002). Osoby z silną skłonnością
do odczuwania wdzięczności przejawiają poczucie zasobności, uznanie wkładu
i wsparcia innych osób oraz umiejętność doceniania drobnych przyjemności
187
(Watkins, Woodward, Stone i Kolts, 2003). Jednak przysługa nie zawsze spotyka się z wdzięcznością, gdyż niekiedy wywołuje poczucie obowiązku odwzajemnienia, wynikające ze społecznej normy wzajemności, i wtedy budzi negatywne
emocje. Może to wynikać z postrzeganych egoistycznych intencji pomagającego
(Tsang, 2006b). Zatem tzw. dług wdzięczności nie ma z wdzięcznością wiele
wspólnego (Mathews i Shook, 2013; Tsang, 2006b).
Wdzięczność jest uwzględniona w klasyfikacji cnót Petersona i Seligmana
(za: Peterson, Park, 2007, s. 271), których zamiarem było stworzenie katalogu
zdrowia psychicznego jako przeciwwagi dla klasyfikacji zaburzeń psychicznych
występujących w poszczególnych edycjach DSM (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders). Klasyfikacja cnót zawiera 6 uniwersalnych cnót
i 24 siły charakteru. Siły charakteru to wyróżniające się sposoby okazywania
cnót, rozumiane jako podlegające stopniowaniu cechy, które opisują różnice
indywidualne (Peterson i Park, 2007). Wdzięczność należy tu do cnoty transcendencji, obok takich sił charakteru jak docenianie piękna i doskonałości,
humor, religijność i nadzieja (Peterson i Seligman, 2004; za: Peterson i Park,
2007, s. 271). Siły charakteru są opisywane jako wszechobecnie rozpoznawane
i cenione, chociaż przejawianie ich wszystkich przez daną jednostkę jest mało
prawdopodobne, o ile w ogóle możliwe (Peterson i Park, 2007). Powyższa klasyfikacja cnót wywodzi się z nurtu psychologii pozytywnej, która koncentruje się
na wiedzy o szczęściu, radości życia i mocnych stronach jednostki (Czapiński,
2012; Seligman, 2005; Trzebińska, 2008; por. Gulla, Tucholska, 2007).
W teorii poszerzania umysłu i budowy zasobów osobistych Fredrickson
(1998), w której emocje pozytywne pełnią funkcję poszerzania możliwego repertuaru myśli i zachowań, sprzyjając w ten sposób budowaniu zasobów osobistych, można zauważyć potencjał wdzięczności jako emocji pozytywnej dla
zwiększania zasobów psychicznych (Nelson, 2009; Rash, Matsuba i Prkachin,
2011). Reagowanie emocją wdzięczności na otrzymane dobro może zwiększać
repertuar zachowań sprzyjających osiąganiu większego dobrostanu. Wdzięczność jako pozytywna emocja o charakterze moralnym mogłaby poprzez zwiększanie repertuaru zachowań prospołecznych sprzyjać budowaniu społecznych
zasobów, takich jak ułatwione korzystanie ze wsparcia społecznego. Emocje
pozytywne i budowane dzięki nim zasoby psychiczne mogą także łagodzić efekty negatywnych emocji (Fredrickson i Levenson, 1998), zatem i taką funkcję
można przypisać wdzięczności. Jak wskazują Park, Peterson i Seligman (2004),
wdzięczność należy do cech o najwyższej korelacji z dobrostanem. Wykazano
dodatni związek wdzięczności z dobrym samopoczuciem, większym zadowoleniem z życia (Emmons i Crumpler, 2000), optymizmem, szczęściem, pozytywnym afektem oraz ujemny związek z lękiem, depresją i negatywnym afektem
(Emmons i McCullough, 2003).
Obserwacje kliniczne wskazują, że również pacjenci onkologiczni odczuwają i wyrażają wdzięczność, np. za leczenie i wsparcie bliskich. Doświadczanie
tej pozytywnej emocji korzystnie wpływa na ich samopoczucie. Odczuwanie
188
Agata Wolanin
wdzięczności następuje w związku z docenianiem aktualnych lub przeszłych
wydarzeń, a koncentracja na pozytywnej przeszłości i teraźniejszości może
wpływać na bilans życiowy, prowadząc do integracji ego i zwiększenia dobrostanu.
Rola wdzięczności w dokonywaniu bilansu życia u osób starszych
z chorobą nowotworową
U starszych osób charakterystyczne jest zjawisko skrzywionego bilansu,
polegające na ocenie całego życia przez pryzmat obecnej negatywnej sytuacji
(Oleś, 2011). Bilans życiowy u osób w tym wieku jest związany zarówno z konfrontacją z narastającymi biologicznymi ograniczeniami, jak i wyzwaniem ku
dojrzewaniu osobowości, wyrażającym się bardziej refleksyjnym odniesieniem
do świata, poczuciem sensu życia, odnajdywaniem pozytywnych stron sytuacji,
twórczą postawą wobec życia i pozytywną postawą wobec innych (Steuden,
2011). Konstruowanie bilansu życia, charakterystyczne dla osób starszych,
choć występujące również u osób młodszych (Steuden, 2011), zarówno z przyczyn rozwojowych jak i losowych, a także nakładających się obu rodzajów przyczyn (Oleś, 2011), nabiera szczególnego znaczenia dla osób cierpiących na choroby nowotworowe. U tych osób kryzys rozwojowy wynika z faktu starzenia się
i zadania rozwojowego – integracji. Kryzys rozwojowy jest uważany za moment
zwrotny w życiu, gdyż charakteryzuje się znaczącą zmianą punktu widzenia,
postrzegania świata, interpretacji własnego życia, celów zadań i ról (Allport, za:
Oleś, 2011, s. 183). Może spowodować zmianę struktury życia, wybór nowych
zadań, celów, przewartościowań, nowych relacji ze światem (Oleś, 2011).
Otrzymanie diagnozy choroby może być ujmowane jako kryzys spowodowany wydarzeniami losowymi. W przypadku takich kryzysów załamują się mechanizmy adaptacyjne i występują rozstrój psychiczny oraz zaburzenia emocjonalne (Oleś, 2011). Konieczna jest ponowna integracja, gdyż w przeciwnym
razie mogą wystąpić zaburzenia zdrowia psychicznego (Caplan, za: Oleś, 2011,
s. 182). Kryzys występujący u osób starszych cierpiących na choroby nowotworowe może być też rozpatrywany z perspektywy egzystencjalnej. Kryzys
egzystencjalny obejmuje straty fizyczne, psychiczne, utratę znaczenia lub poglądu na świat (np. świat jest dobry i przewidywalny) oraz straty egzystencjalne (utrata szansy lub ważnej relacji). Na kryzys egzystencjalny składa się
też nieszczęście związane z losem albo kumulacją wydarzeń. Pozytywnym elementem kryzysu egzystencjalnego jest otwartość na egzystencję, która oznacza
uwolnienie od ograniczeń, konsekwencji, norm, co stanowi moment wolności
w sytuacji kryzysu (np. większa szczerość interpersonalna, mniejsze przywiązanie do konwenansów) (Oleś, 2011).
Doświadczenie choroby nowotworowej może podważyć pogląd o stałości
i przewidywalności świata oraz przekonanie o sobie samym jako osobie zdrowej i sprawnej. Chociaż osoby w starszym wieku mogą przed zachorowaniem
189
na nowotwór cierpieć na inne choroby i dolegliwości, to zazwyczaj nie są one
tak obciążające jak choroba nowotworowa. Starszy człowiek może żyć z przekonaniem, że jego starość będzie szczęśliwa aż do stopniowego, łagodnego pogorszenia zdrowia i spokojnej śmierci. Diagnoza nowotworu może drastycznie
zmienić tę wizję spokojnej starości. Jednocześnie kryzys spowodowany chorobą
może skłonić do przewartościowania życia. Choroba zagrażająca życiu może dawać poczucie wolności poprzez zwolnienie z konwencji, oczekiwań, zobowiązań
oraz może uzmysławiać, jak cenne jest życie (Oleś, 2011).
Bilans życia, podobnie jak opracowanie tożsamości czy przemiany środka życia na wcześniejszych etapach rozwojowych, wymaga reorganizacji przekonań,
form aktywności, relacji z ludźmi, sposobów działania. Oznacza to dezintegrację
dotychczasowego sposobu przystosowania i potrzebę integracji w nowy sposób,
co może przyczynić się do rozwoju osobowości (Oleś, 2011). Starsi pacjenci
onkologiczni, mający krótszą perspektywę życia, mogą być bardziej skłonni do
dokonywania bilansu życia niż młodsi pacjenci. Bilans życia w okresie starości
może zmienić dotychczasową przyszłą perspektywę życia, zwykle jednak osoba
starsza nie ma możliwości zmiany, nawet gdy jej pragnie (Steuden, 2011).
Poczucie wdzięczności wymaga zarówno zdawania sobie sprawy z własnych
ograniczeń (samowystarczalny człowiek nie miałby komu być wdzięczny) oraz
dojrzałości osobowości, pozwalającej na dostrzeganie roli innych ludzi, jeśli
chodzi o własny dobrostan. Poczucie wdzięczności daje szansę dostrzeżenia pozytywnych wydarzeń w historii życia. Częstsze odczuwanie wdzięczności mogłoby wpłynąć dodatnio na bilans życia poprzez przypomnienie większej liczby
pozytywnych wydarzeń, podnosząc jednocześnie postrzeganą jakość własnego życia. W badaniach związków wdzięczności z pamięcią autobiograficzną
wykazano, że osoby o wysokim natężeniu cechy wdzięczności miały większą
skłonność do przywoływania pozytywnych wspomnień niż osoby o mniejszej
skłonności do odczuwania wdzięczności (Watkins, Grimm i Kolts, 2004). U osób
z wyższym poczuciem wdzięczności przypominanie pozytywnych wydarzeń życiowych miało charakter zarówno intencjonalny jak i intruzyjny. Badanie to
wykazało, że osoby te nie tylko przypominają sobie więcej pozytywnych wspomnień, gdy są o to poproszone, ale również wtedy, gdy próbują przypominać
sobie negatywne wydarzenia życiowe, co wskazuje na większą skłonność do
przypominania sobie pozytywnych zdarzeń (Watkins i in., 2004). U osób o wyższym poziomie cechy wdzięczności lub po treningu odczuwania i wyrażania
wdzięczności większa skłonność do przywoływania pozytywnych wspomnień
mogłaby znacząco wpłynąć na treść wspomnień przypominanych w celu dokonania bilansu życia i ostatecznie na bardziej pozytywne podsumowanie życia.
Pozytywne wspomnienia przywołane dzięki wzbudzaniu w sobie wdzięczności mogłyby również wpłynąć na postrzegany ważny czynnik stanowiący o pozytywnej ocenie życia, jakim jest „poczucie spełnienia się w wymiarze rodzinnym, społecznym i zawodowym” oraz „właściwy wybór drogi życiowej i filozofii
życia” (Steuden, 2011; s. 112). Skoro pozytywnie postrzegamy swoje relacje
190
Agata Wolanin
i styl życia i mamy za co dziękować, to znaczy, że osiągnęliśmy spełnienie i właściwie wybraliśmy swoją drogę życiową.
Bilans życiowy może być również wspierany dzięki moralnym funkcjom
wdzięczności. Pierwsza z nich określa wdzięczność jako barometr moralny,
wskazujący na emocję wdzięczności, gdy ktoś działał w sposób zwiększający dobrostan innej osoby. Druga to motyw moralny, skłaniający odbiorcę do zachowań
prospołecznych. Trzecia natomiast jest moralnym wzmacnianiem, gdzie wyrażanie wdzięczności skłania dobroczyńcę do dalszych działań prospołecznych
(McCullough, Emmons, Kilpatrick i Larson, 2001). Prospołeczną naturę wdzięczności potwierdzają laboratoryjne badania Tsang (2006a), w których uczestnicy,
którzy wierzyli, że otrzymali dobrowolną przysługę od innego uczestnika, byli
bardziej skłonni do odwzajemnienia przysługi niż ci, którzy sądzili, że otrzymali tę samą korzyść przez przypadek. Wyniki tych badań wskazują, że wdzięczność może działać niezależnie od pozytywnego nastroju. Gdyby prospołeczne
działania ujawniane w tym badaniu zależały wyłącznie od pozytywnego nastroju, to uczestnicy w podobnym stopniu odwzajemnialiby otrzymaną przysługę,
bez względu na postrzeganą celowość przysługi lub przypadek.
W opracowaniu subiektywnie ważnych czynników w pozytywnym bilansie
życiowym wymieniono m.in. „zaufanie do ludzi, które dało możliwość poszukiwania u nich wsparcia” oraz „poczucie wspólnoty, przynależności do grupy
społecznej, poczucie więzi z rodziną i innymi ludźmi oraz doświadczany od nich
szacunek” (Steuden, 2011, s. 112). Zaufanie do innych osób jest niezbędne do
pogłębiania relacji społecznych (Polak i McCullough, 2006).
W badaniach nad wpływem stanów emocjonalnych na zaufanie wykazano,
że poczucie wdzięczności, podobnie jak odczuwanie szczęścia, zwiększa zaufanie do innych. Jednakże emocje nie wywierały wpływu na wzrost zaufania,
gdy zdawano sobie sprawę ze źródła emocji, a także, gdy badano wpływ emocji na zaufanie wobec osoby dobrze znanej uczestnikom (Dunn i Schweitzer,
2005). Umiejętność zaufania do innych i pozyskiwania wsparcia wydaje się powiązana z wdzięcznością, która jako emocja moralna, działająca jak barometr
służący ocenie otrzymanego dobra (McCullough i in., 2001), mogłaby wpływać
na dokonywanie bilansu życiowego poprzez skłanianie do doceniania otrzymanego wsparcia. W badaniach Gruszeckiej (2011) wykazano, że wyższe nasilenie
wdzięczności współwystępowało z bardziej pozytywną oceną własnego życia
w przeszłości, z większą radością z życia jako całości, lepszymi relacjami z ludźmi i większym zaufaniem do ludzi.
Moralna funkcja emocji wdzięczności skłania do odebrania cudzego zachowania jako przysługi, przypisania zwiększenia własnego dobrostanu działaniu
dobroczyńcy (McCullough i in., 2001). Docenienie otrzymanego wsparcia skłania jednocześnie dobroczyńcę do dalszej pomocy. Wdzięczność, pełniąc funkcję
motywu moralnego (McCullough i in., 2001), skłania obdarowanego do bycia
dobroczyńcą dla innych, czyli motywuje do działań prospołecznych. To wydaje
się związane z kolejnym czynnikiem, ważnym w pozytywnym bilansie życio-
191
wym, jakim jest poczucie, że coś dobrego zrobiło się dla innych. Innymi słowy,
to świadomość, że „zrobiło się wiele dla innych ludzi, że jest się im potrzebnym
i dla nich użytecznym” (Steuden, 2011, s. 112).
Wpływ wdzięczności na bilans życiowy wydaje się wielokierunkowy, wiąże
się głównie z ułatwianiem dostępu do pozytywnych wspomnień oraz z prospołeczną funkcją wdzięczności. Jednocześnie można przypuszczać, że pozytywna
ocena własnego życia dokonana w ramach bilansu życiowego może zwrotnie
oddziaływać poprzez wzrost odczuwanego dobrostanu i powodować jeszcze silniejsze odczuwanie wdzięczności z powodu wyższej oceny jakości i wartości
własnego życia.
Przykłady interwencji w kierunku zwiększania wdzięczności
Dobrostan starszych osób cierpiących na choroby nowotworowe może być
efektem integralności, osiągniętej przez pomyślne rozwiązanie kryzysu rozwojowego. Również doświadczanie wdzięczności sprzyja wzrostowi poczucia
pozytywnych emocji i szczęścia (Emmons i McCullough, 2003; Park, Peterson
i Seligman, 2004; Watkins i in., 2003).
Istnieje szereg interwencji psychologicznych skierowanych na odczuwanie
i wyrażanie wdzięczności, które mają wpływ na wzrost dobrostanu udowodniony w badaniach eksperymentalnych (Emmons i McCullough, 2003; Watkins
i in., 2003). Metody związane z rozwijaniem wdzięczności to m.in. pisanie listów wyrażających wdzięczność, adresowanych do osoby, której się nigdy osobiście nie podziękowało (Toepfer i Walker, 2009; Toepfer, Cichy i Peters, 2012),
liczenie otrzymanych dobrodziejstw (Emmons i McCullough, 2003), a także
myślenie o osobie, której jest się wdzięcznym, i pisanie o osobie, której jest się
wdzięcznym (Watkins i in., 2003).
W serii badań Emmons i McCullough (2003) udowodnili wpływ wdzięczności na zwiększenie dobrostanu. Badani wymieniali w tygodniowych raportach
po pięć rzeczy, za które byli wdzięczni. Wyniki porównywano z rezultatami uzyskanymi w warunkach kontrolnych, w których uczestnicy wymieniali uciążliwości dnia codziennego, i w sytuacji neutralnej, w której wyliczali codzienne
doświadczenia życiowe. Badano zarówno studentów, jak i osoby dorosłe cierpiące na chorobę przewlekłą.
W badaniach Watkinsa i współpracowników (2003) sprawdzono wpływ
wdzięczności na wzrost pozytywnego afektu, w trzech sytuacjach: myślenia
o osobie, której jest się wdzięcznym, pisania o takiej osobie oraz pisania listu
zaadresowanego do swojego dobroczyńcy. W każdej sytuacji zaobserwowano
wzrost pozytywnego afektu u badanych w porównaniu z grupą kontrolną, ale
największy efekt wystąpił w grupie badanych myślących o osobie, wobec której
odczuwano wdzięczność.
Interwencje obejmujące poczucie wdzięczności zawarto w programie psychoterapii pozytywnej (PPT) (Seligman, Rashid i Parks, 2006), w którym dwie
192
Agata Wolanin
spośród 12 sesji są poświęcone wdzięczności. PPT bazuje na teorii szczęścia
(Seligman, 2005), uwzględniającej 3 komponenty: pozytywne emocje (życie
przyjemne), zaangażowanie (życie zaangażowane) i znaczenie (życie znaczące).
Każde ćwiczenie wchodzące w skład tej terapii odnosi się do jednego lub więcej powyższych komponentów. Pierwsze ćwiczenie, ukierunkowane na rozwój
wdzięczności, polega na opisywaniu każdego wieczoru trzech dobrych rzeczy,
które wydarzyły się tego dnia, wraz z uzasadnieniem, dlaczego się wydarzyły.
Drugie ćwiczenie polega na napisaniu listu do osoby, której jest się wdzięcznym,
a której nigdy się odpowiednio nie podziękowało. W liście należy opisać swoją
wdzięczność, a następnie przeczytać go adresatowi przez telefon lub osobiście.
Oba te ćwiczenia, zdaniem autorów programu psychoterapii, odnoszą się jednocześnie do dwóch komponentów szczęścia: zaangażowania i przyjemności.
Ćwiczenia odczuwania i wyrażania wdzięczności odnoszą się do pozytywnych
wydarzeń z przeszłości, a ich celem jest pokazanie, że wspomnienia mogą być pozytywne (Seligman, Steen, Park i Peterson, 2005). Mechanizm działania ćwiczeń
zorientowanych na rozwój wdzięczności jest przez autorów wyjaśniany w kontekście leczenia depresji. Ćwiczenie polegające na robieniu list pozytywnych wydarzeń ma zapobiec ruminacji na temat tego, co w ciągu dnia poszło źle, i ma wpływać na zapamiętywanie raczej pozytywnych wydarzeń niż trosk. Odczytywanie
listu wyrażającego wdzięczność ma odwracać uwagę od przykrych wspomnień
dotyczących relacji interpersonalnych i pozwala skoncentrować się na dobrych
rzeczach, które zrobili przyjaciele i członkowie rodziny. Programem 6-tygodniowej terapii objęto osoby z łagodną i umiarkowaną depresją, obserwując znaczący
spadek nasilenia objawów depresji oraz wzrost poziomu satysfakcji z życia. Nelson
(2009) zauważa, że chociaż nie można sprawdzić, czy i na ile skutki tej terapii
są spowodowane interwencją ukierunkowaną na wdzięczność, ogólny pozytywny
wynik skłania do prowadzenia dalszych badań w tym zakresie. W skład opisywanej terapii wchodzą proste ćwiczenia, możliwe do wykonania w warunkach szpitalnych, co czyni je atrakcyjną metodą wspierania pacjentów również w trakcie
hospitalizacji. Brak badań dotyczących tego programu psychoterapii w grupie pacjentów onkologicznych nie pozwala na sformułowanie wniosków co do jej skuteczności w tej grupie. Jednakże dotychczasowe pozytywne wyniki badań wpływu
tego programu na leczenie depresji oraz wpływu cechy i emocji wdzięczności na
dobrostan skłaniają do postawienia pytań badawczych, dotyczących związków pomiędzy wzrostem poziomu wdzięczności dzięki programowi psychoterapii pozytywnej a dobrostanem osób cierpiących na chorobę nowotworową.
Podsumowanie
Osiągnięcie integracji i większego dobrostanu przez pacjentów onkologicznych w starszym wieku poprzez konstruowanie bilansu życia może być
ułatwione poprzez rozwijanie cnót i sił charakteru. Psychologia pozytywna,
oferując całą klasyfikację cech wspierających zdrowie psychiczne, wymienia
193
również wdzięczność. Wiedza o związkach dobrostanu z wdzięcznością (Emmons i McCullough, 2003; Emmons i Crumpler, 2000; Park, Peterson i Seligman, 2004; Watkins i in., 2003) wydaje się warta bardziej powszechnego
wykorzystania w praktyce pomocy psychologicznej. Elementy psychoterapii pozytywnej, szczególnie zorientowane na rozwój wdzięczności, wydają się obiecujące w udzielaniu pomocy psychologicznej starszym osobom cierpiącym na
choroby nowotworowe. Wiele osób starszych chętnie koncentruje się na przeszłości i opowiadaniu historii swojego życia. Ukierunkowanie na wspominanie
wydarzeń wywołujących uczucie wdzięczności wydaje się dobrym sposobem
na połączenie chęci opowiadania o przeszłości, służącym dokonywaniu pogłębionej refleksji i bilansu życia, z wzmacnianiem cechy wdzięczności, sprzyjając
jednocześnie osiąganiu integracji i większego dobrostanu.
Mechanizmy działania wdzięczności w kierunku przeciwdziałania depresji
(Seligman i in., 2006) mogłyby również wyjaśniać rolę wdzięczności w konstruowaniu bilansu życia. Dzięki ułatwieniu przez wdzięczność zapamiętywania
przeszłych pozytywnych wydarzeń i koncentracji na pozytywnych, a nie wyłącznie negatywnych aspektach sytuacji i relacji interpersonalnych oraz podnoszeniu odczuwanego własnego dobrostanu, życie może zostać ocenione bardziej pozytywnie. Dodatkowo wyniki badań związku wdzięczności z pamięcią
autobiograficzną (Watkins i in., 2004) wskazują na większą dostępność pozytywnych wspomnień u osób o wyższym poziomie wdzięczności, co może sprzyjać zarówno leczeniu depresji jak i pozytywnej ocenie życia.
Powiązania jakości życia z bilansem życia (Steuden, 2011), przy udowodnionym wpływie wdzięczności na dobrostan (Emmons i McCullough, 2003; Watkins i in., 2003), skłaniają do postawienia pytań o związki wdzięczności z bilansem życia. Możliwy związek wdzięczności z dobrostanem u osób w okresie
starości cierpiących na choroby nowotworowe i wspieraniem ich w dokonywaniu bilansu życia wymaga potwierdzenia w badaniach empirycznych. Badanie
bilansu życia jest trudne i mimo że istnieją metody kwestionariuszowe (np.
Izdebski i Polak, 2005), zauważa się potrzebę eksplorowania tego zjawiska za
pomocą pytań otwartych i poprzez badania jakościowe (Oleś, 2011).
Możliwy wpływ wdzięczności na bilans życia mógłby zachodzić poprzez ułatwienie:
(1) przyjęcia perspektywy przeszłości; (2) dostrzegania pozytywnych wydarzeń w perspektywie przeszłościowej; (3) docenienia wsparcia społecznego;
(4) przypomnienia własnych działań prospołecznych; (5) podwyższenia oceny jakości aktualnej sytuacji; (6) osiągnięcia poczucia spełnienia życiowego;
(7) uzyskania świadomości właściwego wyboru drogi życiowej.
Wpływ wdzięczności na dokonywanie bilansu życia nie został jeszcze wystarczająco zbadany. Jego wykrycie mogłoby wyjaśnić możliwy mechanizm
związku wdzięczności z dobrostanem psychicznym oraz przyczynić się do powstania nowych metod wspierania jakości życia pacjentów onkologicznych
w starszym wieku.
194
Agata Wolanin
Problemem wykraczającym poza ramy tego artykułu jest wskazanie, w jaki
sposób poczucie wdzięczności wiąże się z procesem adaptacji do choroby nowotworowej u pacjentów w okresie średniej dorosłości, gdy celem rozwojowym
jest generatywność. Na tym etapie rozwoju psychospołecznego, wdzięczność
mogłaby się wiązać z motywacją do przekazywania innym określonych wartości.
Bibliografia
Adamczak, M. i Sęk, H. (1997). Znaczenie jakości życia w nowoczesnej opiece psychologicznej pacjentów onkologicznych. W: J. Meyza (red.), Jakość życia w chorobie nowotworowej
(s. 248–260). Warszawa: Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie.
Ando, M., Morita, T., Okamoto, T. i Ninosaka, Y. (2008). One-week Short-Term Life Review interview can improve spirituals well-being of terminally ill cancer patients. Psycho-Oncology,
17, 885–890.
Ardelt, M. (2005). How wise people cope with crises and obstacles in life. ReVision, 28, 7–19.
Bloom, J. R. (2008). Improving the health and well-being of cancer survivors: past as prologue.
Psycho-Oncology, 17, 525–532.
Bono, G. i McCullough M. E. (2006). Positive Responses to Benefit and Harm: Bringing Forgiveness and Gratitude Into Cognitive Psychotherapy. Journal of Cognitive Psychotherapy:
An International Quarterly, 20(2), 147–158.
Butler, R. (1963). The life review: An interpretation of reminiscence in the aged. Psychiatry, 26,
65–76.
Cook, E. (1998). Effects of reminiscence on life satisfaction of elderly female nursing home residents. Health Care of Women International, 19, 109–118.
Coyne, C. C. i Tennen, H. (2010). Positive Psychology in Cancer Care: Bad Science, Exaggerated
Claims, and Unproven Medicine. Annual Behavioral Medicine, 39, 16–26.
Czapiński, J. (2004). Psychologia pozytywna. Nauka o szczęściu, zdrowiu, sile i cnotach człowieka. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
De Walden-Gałuszko, K. (2011a). Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
De Walden-Gałuszko K. (2011b). Nowe aspekty pojęcia jakości życia w psychoonkologii w świetle
założeń psychologii pozytywnej. Psychoonkologia, 2, 65–69.
De Walden-Gałuszko K. (2011c). O nowych możliwościach pomocy chorym w zaawansowanym
stadium choroby w świetle założeń psychologii pozytywnej. Medycyna Paliatywna, 4, 197–201.
De Walden-Gałuszko, K. i Majkowicz, M. (1994). Jakość życia – rozważania ogólne. W: De Walden-Gałuszko, K. i Majkowicz, M. (red.) Jakość życia w chorobie nowotworowej. (s. 13–38).
Gdańsk: Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego.
De Walden-Gałuszko, K. i Majkowicz, M. (1994). Ocena jakości życia w kontekście wybranych
zmiennych psychologicznych. W: De Walden- Gałuszko, K. i Majkowicz, M. (red.) Jakość życia
w chorobie nowotworowej. (s. 137–142). Gdańsk: Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego.
Diener, E., Lucas, R. E. i Oishi, S. (2004). Dobrostan psychiczny. Nauka o szczęściu i zadowoleniu
z życia. W: J. Czapiński (red.) Psychologia pozytywna. Nauka o szczęściu, zdrowiu, sile i cnotach człowieka. (s. 35–50). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Dunn, J. R. i Schweitzer, M. E. (2005). Feeling and Believing: The Influence of Emotion on Trust.
Journal of Personality and Social Psychology, 88(5), 736–748.
Emmons, R. A. (2004). The psychology of gratitude. W: R.A. Emmons, M.E., McCullough (red.)
The psychology of gratitude (s. 3–16). New York: Oxford University Press.
195
Emmons, R. A. i McCullough, M. E. (2003). Counting Blessings Versus Burdens: An Experimental
Investigation of Gratitude and Subjective Well-Being in Daily Life. Journal of Personality and
Social Psychology, 84(2), 377–389.
Erikson, E. H. (2000). Dzieciństwo i społeczeństwo. Poznań: Dom Wydawniczy Rebis.
Erikson, E. H. (2002). Dopełniony cykl życia. Poznań: Dom Wydawniczy Rebis.
Fredrickson, B. L. (1998). What good are positive emotions? Review of General Psychology, 2,
300–319.
Gulla, B. i Tucholska, K. (2007). Psychologia pozytywna: cele naukowo-badawcze i aplikacyjne
oraz sposób ich realizacji. W: P. Francuz i W. Otrębski (red.) Studia z psychologii w KUL, T. 14,
133–152.
Haber, D. (2006). Life Review: Implementation, Theory, Research, and Therapy. International
Journal of Aging and Human Development, 63(2), 153–171.
Izdebski, P. i Polak, A. (2005). Bilans życia i poczucie koherencji osób starszych w zależności od ich
aktualnej sytuacji życiowej. Gerontologia Polska, 13(3), 188–194.
Low, C. A. i Santon, A. L. (2006). Expressie Disclosure and Benefis Finding Among Breast Cancer
Patients: Mechanisms for Positive Health Effects. Heath Psychology, 25(2),181–189.
Markstrom, C. A. i Marshall, S. K. (2007). The psychosocial inventory of ego strengths: Examination of theory and psychometric properties. Journal of Adolescence, 30, 63–79.
Mathews, M. A. i Shook, N. J. (2013). Promoting or preventing thanks: Regulatory focus and its
effect on gratitude and indebtedness. Journal of Research in Personality, 47, 191–195.
Maultsby, M. (2008). Racjonalna Terapia Zachowania. Żnin: Wyd. Dominika Księskiego Wulkan.
McCullough M. E. i Emmons, R. A. (2002). The Grateful Disposition: A Conceptual and Empirical
Topography. Journal of Personality and Social Psychology, 82(1), 112–127.
McCullough, M. E., Emmons, R. A., Kilpatrick, S. D. i Larson, D. B. (2001). Is Gratitude a Moral
Affect? Psychological Bulletin, 127(2), 249–266.
McDougall, G. J., Blixen, C. E. I Suen, L.-J. (1997). The process and outcome of life review psychotherapy with depressed homebound older adults. Nursing Research, 46, 277–283.
Nelson, K. (2009). Appreciating gratitude: Can Gratitude be used as a psychological intervention
to improve individual well-being? Counselling Psychology Review, 24, 38–50.
Oleś, M. (2010). Jakość życia młodzieży w zdrowiu i w chorobie. Lublin: Wydawnictwo KUL.
Oleś, P. (2011). Psychologia człowieka dorosłego. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Park, N., Peterson, C. i Seligman, M. E. P. (2004). Strengths of character and well-being. Journal
of Social and Clinical Psychology, 23, 603–619.
Peterson, C. i Park, N. (2007). Klasyfikacja i pomiar sił charakteru: implikacje dla praktyki. W:
A. Linley, Joseph, S. (red.) Psychologia pozytywna w praktyce. (s. 263–282). Warszawa, Wydawnictwo Naukowe PWN.
Polak, E. L. i McCullough, M. E. (2006). Is Gratitude an Alternative to Materialism? Journal of
Happiness Studies, 7, 343–360.
Pouget-Schors, D. (2011). Wskazania do interwencji psychoonkologicznej. W: M. Dorfmüller,
H. Dietzfelbinger (red.) Psychoonkologia. Diagnostyka – metody terapeutyczne. (s. 47–50).
Wrocław: Elsevier Urban & Partner.
Rash, J. A., Matsuba, M. K. i Prkachin, K. M. (2011). Gratitude and Well-Being: Who Benefits
the Most from a Gratitude Intervention? Applied Psychology: Health and Well-being, 3(3),
350–369
Rolińska, A., Furmaga, O., Kwaśniewski, W. i Makara-Studzińska, M. (2011). Zaburzenia psychiczne w przebiegu choroby nowotworowej. Curr. Probl. Psychiatry, 12, 546–549.
Schipper, H. (1990). Quality of life. Principles of the paradigm. Journal of Psychosocial Oncology,
8, 171–185.
Seligman, M. E. P. (2005). Prawdziwe szczęście. Psychologia pozytywna a urzeczywistnienie naszych możliwości trwałego spełnienia. Poznań: Media Rodzina.
Seligman, M. E. P., Rashid, T. i Parks, A. (2006). Positive psychotherapy. American Psychologist,
61(8), 774–788.
196
Agata Wolanin
Seligman, M. E. P., Steen, T. A., Park, N. i Peterson, C. (2005). Positive psychology progress: Empirical validation of interventions. American Psychologist, 60, 410–421.
Sęk, H. (1993). Jakość życia a zdrowie. Ruch Prawniczy, Ekonomiczny i Socjologiczny, 55, 110–117.
Steuden, S. (2011). Psychologia starzenia się i starości. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
Straś-Romanowska, M. (2011). Późna dorosłość. W: J. Trempała (red.), Psychologia rozwoju człowieka, s. 326-350. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
The WHOQOL Group (1998). The World Health Organization Quality of Life(WHOQOL): Development and General Psychometric Properties. Social Science and Medicine, 46, 1569–1585.
Toepfer, S. M., Cichy, K. i Peters, P. (2012). Letters of Gratitude: Further Evidence for Author
Benefits. Journal of Happiness Studies 13, 187–201.
Toepfer, S. i Walker, K. (2009). Letters of Gratitude: Improving Well-Being through Expressive
Writing. Journal of Writing Research, 1(3), 181–198.
Trzebińska, E. (2008). Psychologia pozytywna. Warszawa: Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne.
Tsang, J. A. (2006a). Gratitude and prosocial behavior: An experimental test of gratitude. Cognition and Emotion, 20(1), 138–148.
Tsang, J. A. (2006b). The Effects of Helper Intention on Gratitude and Indebtedness. Motivation
and Emotion, 30, 199–205.
Watkins, P. C., Grimm, D. L. i Kolts, R. (2004). Counting your blessings: Positive memories among
grateful persons. Current Psychology: Developmental, Learning, Personality, Social, 23, 52–67.
Watkins, P. C., Woodward, K., Stone, T. i Kolts, R. L. (2003). Gratitude and happiness: Development of a measure of gratitude and relationships with subjective well-being. Social Behaviour
and Personality, 31(7) 1211–1220.
Wojciechowska, U., Didkowska, J. i Zatoński, W. (2012). Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010
roku. Warszawa: Strona internetowa: http://www.onkologia.org.pl.
World Health Organization (1948). Constitution of the World Health Organization Basic Document. Geneva: World Health Organization.
Agata Wolanin
Dept. Of Clinical Psychology,
The John Paul II Catholic University of Lublin
Specialist Hospital in Brzozow, Ks. B. Markiewicz Podkarpacki
Oncological Centre
Supporting oncological patients in old age in quality
and review of life through developing gratitude
Old age and experiencing cancer favor constructing life review, associated
with ego integrity and sense of quality of life. One of the traits favorable to the
achievement of higher well-being is gratitude. Purpose of this article is to demonstrate that the development of gratitude could make a positive impact on
life review and promoting well-being of cancer patients in old age, to indicate
possible mechanisms of the influence of feeling grateful on patients’ review
and quality of life, and to present selected techniques for the development of
this trait.
Key words: life review, gratitude, quality of life, old age, cancer

Wspieranie pacjentów onkologicznych w starszym wieku w zakresie

Transkrypt

Podobne dokumenty

Kazanie Biskupa Polowego WP Józefa Guzdka wygłoszone w

izabela cisek pokochaj swoje ciało!