marzyłem o samodzielności

MARZYŁEM O SAMODZIELNOŚCI
Krzysztof Jedliński
Siadałem przy łóżku pacjentów, po to, żeby dowiedzieć się czegoś
nowego. Zrozumiałem, że jeśli pacjent czuje zainteresowanie lekarza, szybciej
zareaguje na mniejsza dawkę leków – Mówi Kazimierz Jankowski
Doc. Dr hab. Kazimierz Jankowski (ur. 1931) jest psychiatrą i psychoterapeutą. Od
1979 r. przebywa w Stanach Zjednoczonych gdzie pracuje w więzieniu stanowym
w stanie Kansas. W latach 60. i 70. Kierował pionierskimi programami leczenia
pacjentów psychiatrycznych metodami psychospołecznymi. Twórca warszawskiego
Ośrodka „Synapsis”. Autor wielu książek, m.in. „Od psychiatrii biologicznej do
humanistycznej”, „Hipisi w poszukiwaniu ziemi obiecanej”, „Mój Sambala”.
Krzysztof Jedliński: Jak czuje się polski psychiatra w Stanach Zjednoczonych?
Kazimierz Jankowski: Bardzo dobrze. Stany to kraj emigrantów. Tu każdy musi się
zadomowić, co samo w sobie nie jest przyjemne, ale jak się ten proces przejdzie, można się
czuć bardzo dobrze.
Ile Tobie zajęło to czasu?
Około 10 lat. Fizycznie zadomowić się można szybko., ale tyle potrzeba do zadomowienia
się kulturowego. W Stanach trzeba się przystosować do wielu kręgów kulturowych, na
przykład azjatyckiego, meksykańskiego, murzyńskiego itd.
Psychiatra w Ameryce musi więc być bardzo plastyczny?
Tak. Ma w sobie wiele innych elementów niż psychiatra polski, ponieważ różne tu są kolory
skóry i w związku z tym specyficzne dla tych grup konflikty.
Gdyby amerykański psychiatra przyjechał do Polski, czemu dziwił by się najbardziej?
Ubóstwu oddziaływań rehabilitacyjnych i psychospołecznych. W Ameryce pacjent
zostaje wciągnięty do różnych grup. Ułatwiają mu życie, lub go życia uczą: co ma zrobić
i jak. Stany są wręcz nasycone takimi formami oddziaływań. Byłby tez zdumiony
różnorodnością rozwiązań organizacyjnych i prawnych. W USA każdy stan ma inny kodeks
cywilny, inne zasady przyjmowania do szpitala psychiatrycznego, odrębna ustawę
psychiatryczną. Czasami różnice są ogromne.
To znaczy, że lepiej być chorym psychicznie w jednym stanie, a gorzej w innym?
W „dobrych” stanach pacjentowi poświęca się więcej uwagi i czasu., oferuje lepszą formę
opieki pozaszpitalnej. W gorszych zostaje sam ze sobą lub wręcz na ulicy. I nawet nikomu
się nie poskarży, bo akurat ustawa psychiatryczna tego stanu tego nie przewiduje. Czasem
władze, chcąc zaoszczędzić pieniądze, świadomie się tym nie przejmują, bo niezadowolony
pacjent wsiądzie w autobus i pojedzie do „lepszego” stanu.
A tak z ciekawości, gdzie najlepiej, gdzie najgorzej?
Najlepiej na Północy, np. W Minnesocie czy Wisconsin. Stany graniczące z Kanadą miały
rządy, wiele kryteriów europejskich, socjaldemokratyczne lub nawet więcej. Maiła tam tez
1
wpływy partia komunistyczna, więc przeforsowała liczne udogodnienia społeczne dotyczące
także leczenia psychiatrycznego. Było tam więcej pieniędzy, a zatem więcej programów
badawczych i leczniczych, więcej eksperymentów, więcej zainteresowania pacjentami
psychiatrycznymi. Wiele z tego pozostało do dziś.
A na Południu?
Tam jest zupełnie inny kraj. Pomoc społeczną otrzymują przede wszystkim osoby innej
rasy. Tam wszystkie trudności związane z różnicami kulturowymi i prawnymi zazębiają się
i wzmacniają na niekorzyść pacjenta.
Czy to prawda, że w Stanach Zjednoczonych pacjenci ciągają po sądach swych
psychiatrów czy psychoterapeutów?
Prawda. W kulturze amerykańskiej sąd stał się głównym miejscem, gdzie ludzie rozstrzygają
swoje problem, np. wynikające ze straty. Jeśli w Polsce chirurg zaszyje pacjentowi
w brzuchu serwetę i nie będzie poważnych komplikacji, to przeprosi pacjenta, zoperuje
go powtórnie, wyjmie serwetę i sprawa się zakończy. W Stanach pacjent przyjmie
przeprosiny, ale zaraz potem pójdzie do adwokata i powie: straciłem tyle a tyle dni pracy, tyle
dodatkowego bólu musiałem wycierpieć, moja rodzina była mnie pozbawiona, a jeszcze
dzisiaj mam dodatkowe dolegliwości - chcę za to rekompensatę. Jego prawnik wyceni to
wszystko, sprawa jest w dodatku tak oczywista, że nawet nie pojawia się w sądzie, adwokaci
obu stron porozumiewają się co do sumy i sposobu jej przekazania. Mówi się żartem, że
często Amerykanie chcą, żeby coś im się stało, aby potem uzyskać odszkodowanie.
Czy to zagrożenie prawne, nie ogranicza działań psychiatrów?
Wszyscy lekarze mają nieustanne poczucie lęku i wzmożonej czujności, żeby nic się nie
stało. Ten lęk łagodzi nieco polisa ubezpieczeniowa, ale jeśli ktoś przegra jedną
sprawę, druga przegra dużo łatwiej. Za trzecim razem towarzystwo ubezpieczeniowe cofnie
mu polisę, co w razie kolejnej wpadki oznacza płacenie z własnej kieszeni. A to oznacza
blokadę konta, sekwestr domu itd. Baz polisy nie dostanie licencji pozwalającej na
pracę. Pacjent tego nie wie i często nawet ceniąc i lubiąc swojego lekarza mówi mu: „Przykro
mi panie doktorze ale jestem biedny, potrzebuję pieniędzy, a za pana i tak przecież zapłaci
ubezpieczenie”. Na szczęście większość takich spraw znam z prasy i z książek, ale dom
ubezpieczyłem również od tego, że ktoś może na jego terenie doznać krzywdy. Dla
przykładu dziecko sąsiadów może przeskoczyć przez płot, złamać nogę, a sąsiad
powie: „Twój dom jest niebezpieczny. Nie uprzedziłeś mnie o tym”.
Co daje największy komfort pracy w Stanach.
Trudno powiedzieć. Może na przykład to, że pracuje dla mnie nie jedna, ale dwie
sekretarki, robimy wszystko na sześć rąk. Kiedy przychodzę do pracy o 8.00, to o 8.01 mogę
przyjąć pierwszego pacjenta, całą dokumentację mam przygotowaną, a gdy
kończę, powstaje coś w rodzaju „taśmy” zamykającej cały dzień pracy. Mogę więc przyjąć
wszystkich pacjentów, wydać wszystkie polecenia. To jest po prostu bardzo wygodne. Ale
tez mam do wypełniania trzy razy tyle formularzy co psychiatra w Polsce.
Cofnijmy się teraz w przeszłość. Jak zostałeś psychiatrą?
Przez przypadek. Interesowałem się biologia eksperymentalną. W liceum miałem niezwykle
ciekawą nauczycielkę. Nauczyła nas myśleć o organizmie biologicznym, jak o maszynie
fizykochemicznej. Miałem tez przyjaciela – postanowiliśmy podzielić się zadaniami
w zbieraniu informacji o postępach w biologii. On poszedł na biologię, ja na medycynę. Ale
równie dobrze mogło być odwrotnie. Nigdy tego nie żałowałem, ale wcale nie chciałem być
2
lekarzem. Interesowała mnie humanistyka: filozofia, historia, ale nade wszystko biologia. Po
studiach poszedłem do zakładu biologii. Zajmowałem się dziedziczeniem odporności. Jednak
był to zakład nie dający perspektyw pracy naukowej , całkowicie pomocniczy. Gdy po roku
postanowiłem stamtąd wyjść, zaproponowano mi kontynuowanie pracy nad dziedziczeniem
w klinice psychiatrycznej, ale nad dziedziczeniem zachowań.
Nie wiem, czy profesor Handelsman wiedział co robi, gdy mi to zaproponował, ale obietnicy
dotrzymał i dostałem w bardzo młodym wieku własny zakład. Mogłem tam robić co chciałem.
Ponieważ zacząłem również pracować z pacjentami, zainteresowałem się nie tyle
dziedziczeniem, co powstawianiem pewnych cech. Dzięki wiedzy genetycznej mogłem lepiej
oceniać pod względem metodologicznym poglądy psychiatrów.
Co sprawiło, że poszedłeś w kierunku psychiatrii humanistycznej?
Znalazłem się w klinice psychiatrycznej w 1956 roku. W tym samym czasie pojawiły się
pierwsze neuroleptyki. Wszyscy wpadli w zachwyt, że dają świetne rezultaty. Ponieważ
interesowałem się filozofią, często siadałem przy łóżkach pacjentów, by posłuchać jakiejś
opowieści, by dowiedzieć się czegoś nowego. I dowiadywałem się, że na przykład coś się
w życiu człowieka wydarzyło, po czym on zachorował, a inny lekarz na to nie zwrócił
uwagi. Dla mnie natomiast było to szalenie ważne. Gromadziłem sobie różne informacje. Na
przykład, że można dać komuś bardzo dużo leków i nie uzyskać efektu, a ktoś inny szybciej
zareaguje na mniejszą dawkę, bez objawów ubocznych, kiedy ma dodatkowe
zainteresowanie lekarza. I tak wraz z grupką moich rówieśników zaczęliśmy zadawać sobie
pytania, jak właściwie powinniśmy podchodzić do pacjentów.
I do tych leków.
I do leków. Przełomem dla mnie była praca doktorska. Zbadałem dziewięć mózgów
pacjentów, którzy zmarli w wyniku zespołu poneuroleptycznego. Odtąd stałem się
„wrogiem” leków psychotropowych. Wiedziałem, że mogą one wywoływać ciężkie zmiany
w mózgu, chociaż inne badania tego nie potwierdziły. Sam zresztą miałem wtedy za małe
przekonanie, że naprawdę jest. Wierzyłem i nie wierzyłem. Wiedziałem jednak, co było pod
mikroskopem. Teraz wiadomo, neuroleptyki są bezpieczne, jeśli je podawać w odpowiednich
dawkach. W Stanach podaje się dawki czterokrotnie mniejsze i uzyskuje te same rezultaty.
Potem odszedłeś z kliniki. Jak rozumiem z własnej woli, ale tam cię specjalnie nie
żałowali?
To jest prosta i skomplikowana sprawa. Nie dorabiałbym do tego ani żadnej filozofii, ani
żadnej legendy.
Nie tak jak z przeskoczeniem muru przez Wałęsę?
Nic takiego. Marzyłem o samodzielności. Zazdrościłem kolegom z psychologii, że mogli
zostać docentami w wieku 29 lat, profesorami w wieku 32. W medycynie oczekuje się, ze
ktoś zostanie docentem jak posiwieje, a profesor, gdy reumatyzm i Parkinson zatrzymają go
łóżku. To mi zresztą przypomina historię Hipokratesa, który mówił, ze jego uczniowie mają
być mu wierni nie tylko do jego śmierci, ale także do śmierci jego dzieci. Ta więc zapytałem
mojego ówczesnego szefa, kiedy widzi możliwość mojej habilitacji. Jego to bardzo
zdenerwowało. Dał mi odpowiedź odbiegającą od moich oczekiwań o co najmniej 10 – 15
lat. Ponieważ nie odpowiadała mi perspektywa trzymania języka za zębami przez tyle
czasu, przeniosłem się do zakładu psychologii na uniwersytecie. I natychmiast dostałem
pierwszy program amerykański , co było ogromna nagrodą.
3
W którym to było roku?
Całkowicie odszedłem z kliniki w 1966 roku. Wiele osób namawiało mnie, żebym pozostał, a
ja uważam, że to była najważniejsza decyzja w moim życiu. Uzyskałem od razu pełną
swobodę, której w klinice już wtedy nie miałem - musiałem się o wszystko pytać, czy mogę
zbadać to, czy tamto, powiedzie tak, czy inaczej. I potem był cały okres psychiatrii
humanistycznej , Ośrodek „Synapsis” i to, co robiliśmy od pewnego momentu wspólnie.
Szybko stałeś się osoba publiczną. Psychiatria lat siedemdziesiątych kojarzy się
z trzema nazwiskami: Kępińskiego, Dąbrowskiego i Jankowskiego. Zostałeś tylko już
ty. Czy masz poczucie, że w Polsce zachowały się ślady psychiatrii humanistycznej,
czy też należałoby zaczynać od początku?
Trudno powiedzieć, bo mnie tu nie ma.
Gdy wyjeżdżałeś, czy miałeś poczucie, że już coś się dokonało?
Wyjeżdża się zawsze z mieszanymi uczuciami. Chciałem zdobyć pieniądze na
kontynuowanie tego cośmy zaczęli, a co się nie udało. W psychiatrii zachodniej obecne jest
to, co mieliśmy w Ośrodku „Synapsis” 20 lat temu: rozbudowane formy opieki pozaszpitalnej
z dużym udziałem oddziaływań socjalnych, hospitalizacje domowe, hostele czy oddziały
dzienne. Chciałbym zorganizować za jakieś dwa lata spotkanie jakiegoś ośrodka polskiego
i amerykańskiego, żeby wymienić się doświadczeniami.
Ale widzę też pewne problemy. Polska chce wejść do Unii Europejskiej. Musi więc spełnić
pewne kryteria, w tym dotyczące psychiatrii. Jak pomagać chorym psychicznie, żeby nie
można było nazwać nadużywaniem itd., to znaczy, by pacjenci byli podmiotami, choć
chwilowo mogą być na przykład w szpitalu psychiatrycznym przymusowo. To nas czeka.
Przejawem takiej postawy jest na Zachodzie zamykanie szpitali psychiatrycznych.
Rozumiem, że nie wystarczy dobra ustawa psychiatryczna, którą już mamy.
Właśnie. Gdy zamykano szpital stanowy w Kansas, używano argumentu: tak długo jak
szpital będzie otwarty, będą w nim pacjenci. I to racja, bo na przykład ludzie często za
wszelka cenę starają się utrzymać dziecko w szpitalu, bo to łatwiejsze niż opieka
w domu. Mówią: nie mogę z nim wytrzymać, bo podpalił dom i się go boję. Idą do nas
zmiany. Trzeba się zastanowić, jaki model lecznictwa psychiatrycznego chcemy mieć. Nie
wystarczy powiedzieć: mamy ustawę. To jest dopiero początek. Jeśli psychiatrzy opierają się
zmianom, jeśli ich nie wspomagają, to w gruncie rzeczy narażają się na to, że być może
w niedalekiej przyszłości zostaną przez urzędników zmuszeni do zmian niezwykle głębokich
i radykalnych i niezwykle szybkich, wręcz bezwzględnych. Takich, jakie sam obserwowałem
w stanie Kansas. Mimo iż jestem zwolennikiem psychiatrii humanistycznej, leczenia pacjenta
raczej w środowisku niż w szpitalu, to obserwując cierpienia ludzi w szpitalu: zarówno
pacjentów, pracowników jak i rodzin, którzy stanęli w obliczu gwałtownej zmiany w ich
życiu, byłem po ich stronie. Mówiłem: zróbmy to, ale powoli, rozłóżmy na wiele lat.
Ale przekonywano mnie tak: jeżeli nie zrobimy tego natychmiast, nie zrobimy tego nigdy. Bo
sam zobacz: mówimy o tym już od kilkunastu lat i co? Ubyło parę łóżek.
Gdyby polski minister zdrowia zapytał Cię, co najpierw zrobić w psychiatrii, co byś mu
powiedział?
Żeby powołał stanowisko pełnomocnika ministra…
4
Tak jak do spraw alkoholizmu czy narkomanii?
Dokładnie tak. Wybrać najlepszych specjalistów do rady, która byłaby ciałem kontrolującym
i opiniotwórczym. Z konieczności powinni tam być psychiatra i psycholog. Taki system
powinien działać nie w modelu medycznym, tylko psychospołecznym. Wcale nie jest to
konieczne, zęby psychiatra był szefem, znacznie lepszy byłby psycholog. Natomiast
psychiatrom dać pierwsze skrzypce, jako ciału doradczemu. Zagwarantować pewną
sumę pieniędzy,
którą
następnie
pełnomocnik
automatycznie
będzie
mógł
wykorzystywać. Zatrudnić administratora, a poszczególne zadania zlecać prywatnym
korporacjom, które elastycznością, zdecydowaniem i śmiałością rozwiązań przewyższają
państwowe instytucje. Za każdą decyzją Ida pieniądze. Prywatna korporacja zapewnia
lepszy przepływ pieniędzy a zatem i lepszy przepływ usług.
Czy psychiatra jest szczególnie narażony za zespół wypalenia, kiedy to następuje i jak
można temu przeciwdziałać.
Uff… Praca psychiatry jest bardzo trudna, zwłaszcza w szpitalu albo, jak w Stanach, w
więzieniu. To jedna z najczęstszych rzeczy, jakie człowiek może wziąć na swoje
barki, szczególnie, gdy chce się ją traktować po ludzku, zrozumieć drugiego człowieka, wyjść
mu naprzeciw. Być może psychiatrzy dlatego uciekają od problemów. Widzieć człowieka
skutego lekami, związanego i do tego jeszcze zobaczyć jego cierpienie – to jest na granicy
ludzkich możliwości. Podobnie na pracownicy więzień nie chcą
słuchać
historii życia więźniów – a jest w nich (podobnie jak u pacjentów psychiatrycznych)
opuszczenie, porzucenie, maltretowanie, trudności z identyfikacją. Machają rękami
i mówią; „każdy miał trudne dzieciństwo”. Ta sama reakcja, która u psychiatrów prowadzi
do dystansu, niechęci poznania psychologicznej i społecznej struktury podopiecznego
i zamknięcie się w lekach lub w innych środkach biologicznej terapii. Szpitale w Stanach nie
są zhumanizowane. Mimo, że psychiatrzy są psychologicznie znacznie lepiej przygotowani
do pracy, to jednak nie siedzą z pacjentami. Może jeden na stu. Reszta urzęduje
w gabinetach i wypisuje historie choroby.
A jak jest ze schizofrenią? Przed rokiem 1970 mówiło się ogólnie, że jest
„endogenna”, a w domyśle organiczna, w latach siedemdziesiątych, że rodzinne
uwarunkowania albo, że w ogóle jej nie ma, w latach osiemdziesiątych - dziedziczna, a
jak jest teraz?
Myślę, że po roku 2000. będzie w 20 procentach genetyczna, w następnych 20
proc. rodzinna, a w następnych 20 proc. itd., w następnych 20 proc. niewiadomego
pochodzenia. Innymi słowy będzie wieloczynnikowa.
Czy uważasz, że psychoterapia schizofrenika jest możliwa?
Na pewno nie każdego. Po drugie, nie w dowolnym okresie naturalnego rozwoju tej
choroby. To wymaga głębokiej wrażliwości terapeuty, żeby wyłowić te okresy, w których jest
sens jej prowadzenia. Trzeba tez pamiętać o tym, że psychoterapia schizofrenii jest
wieloletnia, a więc niesłychanie droga. Czasem sesja może trwać 10 minut i to jest dawka
najlepsza, czasem potrzeba 40 minut, czy godziny. Na przykład prowadziłem grupę
pacjentów halucynujących, której celem było wyłącznie zmniejszenie lęku przed
halucynacjami. Udało się dzięki temu zmniejszyć dawki leków, niektórzy przestali w ogóle
halucynować. Pacjenci mogli wybierać, czy np. spędzić godzinę wspólnie w grupie, czy
każdy po 10 minut indywidualnie z terapeutą .
5
A zatem metody dobrze dobrane i celowane, jeszcze bardziej zindywidualizowane niż
na przykład w terapii nerwic?
Być może. Co wiemy o funkcjonowaniu mózgu? Bardzo niewiele. Nasza ignorancja w tym
względzie jest koszmarna. Jedyne, co mamy, to analogie. Ale mamy obserwacje wielu ludzi
i na ich podstawie możemy wyciągnąć wnioski. Możemy wybrać najlepszy algorytm tak, żeby
zaplanować coś oszczędnego a wystarczającego.
Co w Polsce sprzyja psychicznemu dobrostanowi, a co mu przeszkadza?
Sprzyja dobrostanowi to, że jest to kraj wolny. Jak ktoś jest niezadowolony, może sobie
pojechać do innego kraju. Przyjeżdżają te ludzie z innych krajów, bardziej
nieszczęśliwi, mogą pokazać jak u nich jest. To, że niektórzy, nie potrafią z wolności
korzystać, to wielka bieda, ale nie prowadzi mnie do wniosku, że 80 proc. musi cierpieć
podobnie. Raczej odwrotnie: należy myśleć, jak wyciągnąć tę resztę z dołka. Nie sprzyjają
dobrostanowi kłótnie. To się odczuwa na Zachodzie, o tym się pisze z pewna kąśliwością.
Dobrze by było, żeby te kłótnie przeszły w umiejętność negocjacji…
Właśnie, a poza tym po to jest dekadencja, żeby powiedzieć „teraz rządźcie, pokażcie, co
potraficie, a ja sobie spokojnie poczytam książki przez cztery lata i przygotuję się do roli
aktywnego polityka”.
Dziękuję za rozmowę.
Tekst został opublikowany w miesięczniku „Charaktery” nr 1, 1998 r.
6