Depresja w chorobie nowotworowej

Depresja w opiece
paliatywnej
Małgorzata Pilarczyk
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej
UM w Poznaniu
Depresja
zespół objawów, wśród których
dominującym jest zaburzenie
nastroju, w znacznym stopniu
upośledzający prawidłowe
funkcjonowanie, wymagający
pomocy lekarskiej i leczenia
farmakologicznego.
Klasyfikacja zaburzeń depresyjnych
wg ICD - 10
 Epizod
depresyjny
 Stany depresyjne nawracające ( choroba
afektywna jednobiegunowa ) oraz depresje
występujące w przebiegu zaburzeń afektywnych
dwubiegunowych
 Grupa przewlekłych zaburzeń nastroju, w tym
dystymia i cyklotymia
 Zaburzenia depresyjne występujące w
schorzeniach organicznych o.u.n., chorobach
somatycznych, związane ze stosowaniem leków i
innych substancji oraz depresje jako przejaw
reakcji adaptacyjnej
Cechy i objawy podstawowe ( osiowe )
zespołu depresyjnego

Obniżenie nastroju



Obniżenie napędu
psychoruchowego





Zaburzenia rytmu
okołodobowego i
objawy
somatyczne








Lęk


Smutek, przygnębienie, anhedonia
Zobojętnienie depresyjne
Spowolnienie tempa myślenia i wypowiedzi
Osłabienie pamięci, pseudodemencja
Spowolnienie – zahamowanie ruchowe ( może
występować niepokój, podniecenie ruchowe )
Utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia
Hiposomnia (wczesne budzenie się, sen płytki,
przerywany)
Hipersomnia (z sennością w ciągu dnia)
Zaburzenia rytmu okołodobowego
Bóle głowy
Zaparcia, wysychanie błon śluzowych
Utrata łaknienia, spadek masy ciała
Zaburzenia miesiączkowania
Lęk wolnopłynący – poczucie napięcia, zagrożenia,
trwożliwe oczekiwanie
Może towarzyszyć niepokój manipulacyjny,
podniecenia ruchowe
Cechy i objawy wtórne zespołu
depresyjnego


Depresyjne
zaburzenia
myślenia
Zaburzenia
aktywności
złożonej

Poczucie winy (urojenia grzeszności, winy i kary )

Depresyjna ocena własnej osobowości, zdrowia,
szans wyleczenia ( urojenia hipochondryczne,
nihilistyczne )

Depresyjna ocena własnej sytuacji, przeszłości,
przyszłości ( urojenia klęski, katastrofy )

Zniechęcenie do życia, myśli i tendencje
samobójcze

Zmniejszenia liczby i zakresu zainteresowań

Obniżenie zdolności do pracy

Osłabienie kontaktów z otoczeniem, izolowanie się

Samozaniedbanie
Kryteria diagnostyczne epizodu
depresyjnego:
•
Objawy główne
-
-
Obniżenie nastroju przez większą część dnia, nie podlegające
wpływowi wydarzeń zewnętrznych, utrzymujące się przez co
najmniej 2 tygodnie
Utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności,
które zwykle sprawiają przyjemność
Zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość
•
Objawy dodatkowe
-
Spadek zaufania i szacunku dla siebie
Nieracjonalne poczucie winy i wyrzuty sumienia
Nawracające myśli o śmierci i myśli samobójcze
Zmniejszona zdolność myślenia i skupiania się
Zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe
Zaburzenia snu
Zmiana łaknienia i masy ciała
-
-
Inne objawy
Dobowe wahania samopoczucia
 Spadek libido
 Dolegliwości bólowe o różnej
lokalizacji
 Zaparcia

Depresja w chorobie nowotworowej –
trudności diagnostyczne

Obniżony nastrój, płaczliwość są:
•
•
•
•
„normalną” reakcją na chorobę
objawami zespołu depresyjnego
wynikiem zmian strukturalnych O.U.N.
skutkiem ubocznym stosowanych leków

Depresja = temat tabu

Przekonanie o braku skuteczności i celowości leczenia
przeciwdepresyjnego

Objawy somatyczne występujące w chorobie nowotworowej i
depresji – myląca zbieżność

80% pacjentów nie jest prawidłowo diagnozowanych i leczonych!
Choroba nowotworowa
a depresja
brak apetytu
spadek masy ciała
Choroba
nowotworowa
zaparcia
osłabienie
zmęczenie
zaburzenia snu
ból
Depresja
Depresja w chorobie nowotworowej
1
na 4 pacjentów znajdujących się pod opieką
paliatywną cierpi z powodu depresji (częstość
występowania 3,7 – 58%)
 Wpływ depresji na chorobę nowotworową:
◦ nasilenie objawów somatycznych
◦ słabsza reakcja na leczenie
◦ pogorszenie relacji z otoczeniem (rodzina, personel
medyczny)
◦ ograniczenie zdolności do samoopieki
◦ myśli i tendencje samobójcze
◦ pogorszenie jakości życia
◦ skrócenie czasu przeżycia
Czynniki ryzyka depresji w chorobie
nowotworowej
nasilenie choroby podstawowej, cierpienie fizyczne
 nasilenie niesprawności fizycznej
 występowanie depresji w przeszłości
 leki (CHTH, sterydy)
 rozległe i okaleczające zabiegi operacyjne
 trzustka>nowotwory głowy i szyi>pierś>płuca
 zaburzenia metaboliczne i endokrynne
 zmiany w wyglądzie, stygmatyzacja
 niepewność co do przyszłości, utrata kontroli
 brak wsparcia ze strony bliskich i personelu
medycznego

Farmakoterapia depresji u pacjentów z
zaawansowaną chorobą nowotworową
1) Leki hamujące wychwyt zwrotny monoamin – TLPD
(amitryptylina, imipramina, klopramina, doksepina)
2) Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny - SSRI
(fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna, citalopram)
3) Selektywne inhibitory noradrenaliny i serotoniny – SNRI
(milancipram, wnelafaksyna)
4) Leki hamujące aktywność monoaminooksydazy – IMAO
(mokobemid)
5) Leki wpływające na receptory neuronów noradrenergicznych
i serotoninergicznych (mianseryna, mirtazapina)
6) Selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny (reboksetyna)
7) Inhibitory wychwytu dopaminy ( bupropion, amineptyna)
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
amitryptylina, imipramina, doksepina, klomipramina
 Początek
działania 2-4tyg.
 Dawka początkowa 10-25mg
 Średnia dawka 25-100mg (max.150mg)
 Niektóre wykazują działanie przeciwlękowe
 Stosowane w bólu neuropatycznym
 Działania niepożądane: antycholinergiczne,
kardiotoksyczne, nadmierna sedacja
 Wąskie okno terapeutyczne
SSRI
paroksetyna, sertralina, fluoksetyna, fluwoksamina, citalopram
 Początek
działania 2-4tyg.
 Citalopram,paroksetyna, fluoksetyna –
Dawka początkowa 5-10mg, średnia 20-40mg
 Sertralina,
fluwoksamina-
Dawka początkowa 12,5-25mg, średnia 50-100mg
 Działanie
przeciwlękowe
 Działania niepożądane: obniżenie łaknienia,
spadek masy ciała, zaburzenia snu, zespół
serotoninowy ( zaburzenia świadomości,
pobudzenie psychoruchowe, mioklonie, zaburzenia
koordynacji, hipertermia, zlewne poty, dreszcze,
biegunka, drgawki )
Wpływ leków przeciwdepresyjnych na objawy
choroby nowotworowej





Zmniejszenie bólu neuropatycznego
TLPD, mirtazapina, wenlafaksyna
Działanie przeciwlękowe
mianseryna, mirtazapina, tianeptyna, trazodon
Zaburzenia snu
mirtazapina, mianseryna, trazodon
Przyrost masy ciała
mianseryna, mirtazapina, TLPD
Zaparcia
SSRI
Samobójstwa w opiece
paliatywnej
U
45% chorych z zaawansowaną chorobą
nowotworową występują myśli samobójcze
 W 38% ośrodków opieki paliatywnej miały
miejsca samobójstwa
 W 71% próby samobójcze
 59% chorych domagających się eutanazji
cierpiało z powodu depresji
Kiedy kierować do psychiatry?
myśli i tendencje samobójcze
 znaczne nasilenie objawów depresyjnych
pomimo leczenia
 trudności w doborze właściwego leku –
nietolerancja leku p.depresyjnego
 problemy ze współpracą z pacjentem

Zaburzenia świadomości
w opiece paliatywnej
Małgorzata Pilarczyk
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej
UM w Poznaniu
Zaburzenia świadomości

Ilościowe
- zwężenie pola świadomości, patologiczna senność
(somnolentia)
- patologiczny sen głęboki (sopor)
- śpiączka (coma)

-
Jakościowe
przymglenie proste
majaczenie (delirium)
zamroczenie (obnubilatio)
splątanie (amentia)
Delirium – definicja wg DSM IV
Ostre
zaburzenie czynności mózgu,
uwarunkowane chorobą somatyczną,
uszkodzeniem organicznym o.u.n.,
działaniem leków lub innych substancji
chemicznych, przebiegające z szybko
zmieniającymi się zaburzeniami
świadomości i funkcji poznawczych.
Delirium – kryteria diagnostyczne



Przymglenie świadomości
zmniejszona zdolność postrzegania otoczenia, mniejsza
zdolność koncentracji, podtrzymywania i przemieszczania
uwagi
Zaburzenia funkcji poznawczych
zaburzenia pamięci, dezorientacja co do czasu, miejsca,
alo – i autopsychiczna, pogorszenie rozumienia i kojarzenia,
spowolniały tok myślenia, zatracona spójność myślenia,
mogą wystąpić omamy i urojenia
Przebieg krótkotrwały i zmienny, rozwój w ciągu kilku
godzin, nasilenie objawów zmienne, kilku minutowegodzinne przejaśnienia świadomości, objawy nasilają się
nocą i w okresie izolacji chorego
Delirium – kryteria diagnostyczne
Objawy
•
•
•
•
•
towarzyszące
- zaburzenia rytmu snu i czuwania
- zaburzenia aktywności psychoruchowej
- zaburzenia afektywne
- zmiany w eeg
- wykładniki zmian somatycznych lub używania
substancji chemicznych
Epidemiologia
 około 15-30 % chorych
hospitalizowanych w oddziałach
onkologicznych,
 75% pacjentów w terminalnej fazie
choroby
 przed śmiercią wzrasta do 80-90%
 w szpitalach ogólnych - 10-15%
 przyjęcia geriatryczne – 30-50%
 Brak wystarczającej ilości badań
(metody oceny, zróżnicowane kryteria)
Delirium
Charakter
polietiologiczny
ponad połowa przypadków pozostaje
nie rozpoznana!
 tylko 20 – 30% z przyczyn
odwracalnych
Nieporozumienia dotyczące delirium
 Błędnie





określa się jako splątanie chorego
który –
źle słyszy, jest niespokojny, bardzo słaby i
nie rozumie co się do niego mówi
szybko zapomina
jest zdezorientowany w czasie lub miejscu
ma zaburzenia postrzegania
niewyraźnie mówi
 Jeden
objaw nie upoważnia do rozpoznania
splątania
Objawy zespołu majaczeniowego
1)
Stadium zwiastunów (stan predeliryjny)
złe samopoczucie, niepokój, bezsenność, bóle
głowy, drażliwość, nadwrażliwość na hałasy,
chwiejność uczuciowa, przykre marzenia senne,
zaburzenia uwagi, nastrój przygnębiony lub
euforyczny
Czas trwania: kilka godzin – kilka dni
Objawy zespołu majaczeniowego
1)
Stadium rozwiniętej psychozy
niepokój ruchowy,
zaburzenia postrzegania: złudzenia, omamy
wszystkich zmysłów głównie wzrokowych
(barwne, ruchliwe, sceniczne)
urojenia inkoherentne związane treścią z
omamami, często prześladowcze, urojenia
„dziania się” – chory przeżywa udział w jakiejś
sytuacji i jest przekonany o jej realności,
prezentuje adekwatne reakcje uczuciowe
Czas trwania: kilka godzin lub dni, rzadko dłużej
Objawy zespołu majaczeniowego
1)
Stadium zejściowe
stopniowe przejaśnienie świadomości,
ustępowanie omamów, powrót orientacji, sen
terminalny, z którego chory budzi się znużony ale
zorientowany, wraca równowaga emocjonalna, z
okresu psychozy stwierdza się całkowitą
niepamięć, rzadko śpiączka i śmierć
Czas trwania: kilka godzin, nie dłużej niż doba
Delirium w opiece paliatywnej
 42%
chorych przyjętych na OP
 Przyczyny
•
•
•
•
•
Guzy o.u.n.
Zaburzenia metaboliczne (encefalopatia wątrobowa,
uremiczna, płucna), elektrolitowe, wyniszczenie
nowotworowe, niedokrwistość
Leki ( opiaty, antycholinergiczne, radio- i chemioterapia)
Związane z nowotworem (ból, długotrwała bezsenność,
zaparcie, zatrzymanie moczu, świąd)
Nowe,silne bodźce (zmiana otoczenie, zimno, gorąco,
pofałdowana pościel)
Postępowanie
 Hospitalizacja,
ustalenie przyczyn
 Ciągły nadzór pielęgniarski
 Cierpliwa rozmowa z pacjentem
 Ciche, oświetlone pomieszczenie
 Kontakt z bliskimi osobami, znajome otoczenie
 Zabezpieczenie chorego pobudzonego
 Wyrównywanie zaburzeń metabolicznych i
elektrolitowych
 Redukcja, zmiana, odstawienie leków
 Leki przeciwgorączkowe
Leczenie farmakologiczne






Haloperidol
Risperidon
Lorafen
Lewomepromazyna
Midazolam
Promazyna
Bezsenność - przyczyny
Fizjologiczne
– światło, hałas,
koniecznośc wychodzenia do toalety,
drzemki w ciągu dnia, wiek
Psychologiczne – lęk, depresja,
obawa przed śmiercią w czasie snu
Zła kontrola objawów ( ból, duszność,
wymioty, biegunka, świąd, czkawka )
Leki – moczopędne, sterydy,
benzodwuazepiny, kofeina
Bezsenność - postępowanie
Ocena
ilości przesypianego czasu
Czy pacjent ma wygodne
łóżko?/materac?
Zwiększenie aktywności w ciągu dnia
Redukcja światła, hałasu
Muzyka relaksacyjna
Ciepły napój przed snem
Bezsenność - leczenie
modyfikacja leków – moczopędne leki
podawane wieczorem, kortykosteroidy
– dawka poranna

Bezsenność - leczenie

Trudności w zasypianiu:
midazolam 7.5 mg – 15 mg
zolpidem ( stilnox) 10 - 20 mg

Wczesne budzenie się:
nitrazepam 5 - 10 mg
zopiklon ( imovane) 7.5 - 15 mg
leki trójcykliczne przeciwdepresyjne

Odwrócony rytm snu i czuwania:
lewomepromazyna (tisercin) 25 – 50mg
chlorprotiksen 15 – 50mg
Bezsenność - leczenie
Haloperidol
3-5 mg /noc jeśli chorego
męczą koszmary
Jeśli nie ma efektu po haloperidolu –
thioridazyna 50-200 mg lub tisercin
50-200 mg