DEKLARACJA poprawiona 1211

Załącznik Nr 1
do uchwały Nr XXXIII/373/2012
Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach
z dnia 28 listopada 2012 r.
RUBRYKI JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
PRZED WYPEŁNIENIEM DEKLARACJI PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI ORAZ POUCZENIEM
2. NIP
1. PESEL / REGON *
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH
ZNAJDUJĄCYCH SIĘ NA TERENIE GMINY TARNOWSKIE GÓRY
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.)
Składający:
Właściciel nieruchomości zamieszkałej w rozumieniu ustawy
o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
Termin składania:
Deklarację naleŜy złoŜyć w terminie do dnia 15 kwietnia 2013 r.
Po dniu 15 kwietnia 2013 r. deklarację naleŜy złoŜyć w terminie
do 14 dni licząc od pierwszego dnia zamieszkania nieruchomości
lub w terminie do 14 dni licząc od dnia nastąpienia zmiany
danych określonych w poprzedniej deklaracji
Data wpływu
(stempel dzienny – wypełnia Urząd)
Organ właściwy do złoŜenia deklaracji:
Burmistrz Miasta Tarnowskie Góry
ul. Rynek 4, 42-600 Tarnowskie Góry
Miejsce składania deklaracji:
Urząd Miejski w Tarnowskich Górach,
ul. Rynek 4, 42-600 Tarnowskie Góry pok. nr 1 (parter) lub
ul. Henryka Sienkiewicza 2, 42-600 Tarnowskie Góry pok. nr 1 (parter)
A.
OBOWIĄZEK ZŁOśENIA DEKLARACJI
3. Cel złoŜenia deklaracji (właściwy kwadrat proszę zaznaczyć znakiem X)
Pierwsza deklaracja
Zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji (data zaistnienia zmiany) ______ - ______ - ____________
___________________________________________________________________________________________________
Jeśli zaznaczono „Zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji” proszę wypełnić obowiązkowo części: B, C. 1 lub C. 2,
a następnie tylko te części deklaracji, w których nastąpiła zmiana.
B.
SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ
4. Właściwy kwadrat proszę zaznaczyć znakiem X
C.
Właściciel nieruchomośc i
Współwłaściciel nieruchomości
Najemca, DzierŜawca
UŜytkownik wieczysty
Zarządca nieruchomości
Inny ___________________________
DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
w zabudowie wielorodzinnej deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający nieruchomością
C. 1. Osoba fizyczna
5. Nazwisko
6. Nazwisko rodowe
7. Pierwsze imię, drugie imię
8. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok)
9. Imię Ojca
10. Imię matki
11. Nr telefonu kontaktowego
12. Adres e-mail
* Niewłaściwe skreślić
1/4
C. 2. Pozostałe podmioty
13. Pełna nazwa Firmy
14. Skrócona nazwa Firmy
15. Nr wpisu KRS / CEIDG*
16. Adres e-mail
17. Nr telefonu kontaktowego (preferowany jest nr tel. komórkowego)
18. Osoby upowaŜnione do reprezentowania
1)
19. Podstawa umocowania
____________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________________
20. Sposób reprezentacji
2)
DANE NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ – na której powstają odpady komunalne 3)
D.
21. Ulica
22. Nr nieruchomości
24. Kod pocztowy
23. Nr lokalu
25. Poczta
D. 1. ADRES DO KORESPONDENCJI – jeśli jest inny, niŜ adres nieruchomości określony w części D
26. Kraj
27. Województwo
28. Powiat
30. Ulica
31. Nr nieruchomości
34. Kod pocztowy
E.
29. Gmina
32. Nr lokalu
33. Miejscowość
35. Poczta
OKREŚLENIE SPOSOBU ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH
4)
36. (właściwy kwadrat proszę zaznaczyć znakiem X)
Oświadczam, Ŝe odpady z nieruchomości zamieszkałej, wskazanej w części D będą zbierane w sposób:
selektywny
zmieszany
37. (właściwy kwadrat proszę zaznaczyć znakiem X, jeśli zaznaczono odpowiedź tak naleŜy wskazać pojemność kompostownika)
Oświadczam, Ŝe na terenie nieruchomości wskazanej w części D znajduje się kompostownik
tak o pojemności __________ m3
38.
Oświadczam, Ŝe Część / Całość* odpadów biodegradowalnych
tak
brak kompostownika
5)
zagospodarowuję w inny sposób
nie
Jeśli powyŜej zaznaczono odpowiedź „tak” proszę wskazać sposób zagospodarowania odpadów biodegradowlanych
(np. pasza dla zwierząt, itp.):
____________________________________________________________________________________________________________________
* Niewłaściwe skreślić
2/4
F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
39.
Stawka opłaty za 1 osobę
ustalona w odrębnej uchwale Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach
6)
________________________ zł
40.
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość
proszę wskazać liczbę osób faktycznie zamieszkujących nieruchomość
41.
Miesięczna kwota opłaty
Kwotę z poz. 39 naleŜy pomnoŜyć przez liczbę osób wskazaną w poz. 40
________________________ zł
G. ZGODA NA PRZEPŁYW WIADOMOŚCI DOSTARCZANYCH DROGĄ ELEKTRONICZNĄ
42.
WyraŜam zgodę / Nie wyraŜam zgody* na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą elektroniczną
na wskazany w deklaracji adres poczty elektronicznej (e-mail).
43.
WyraŜam zgodę / Nie wyraŜam zgody* na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych
wiadomości tekstowej (SMS) na wskazany w deklaracji numer telefonu kontaktowego.
drogą
krótkiej
H. ZAŁĄCZNIKI – naleŜy wskazać wszystkie załączniki dołączone do deklaracji
44. Lista załączników
1
2
3
4
5
6
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
I. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ
Oświadczam, Ŝe informacje zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym.
45. Miejscowość
46. Data
47. Własnoręczny, czytelny podpis składającego deklarację
właściciel nieruchomości
/
pełnomocnik*
OBJAŚNIENIE
1)
NaleŜy wpisać Imię i nazwisko osoby upowaŜnionej jak równieŜ podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp.
Do deklaracji naleŜy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego,
pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złoŜone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu
z uiszczoną opłatą skarbową na kwotę 17,00 zł. Dokument stanowiący pełnomocnictwo nie moŜe mieć daty sporządzenia wcześniejszej
niŜ jeden miesiąc, licząc od dnia jego sporządzenia do dnia jego złoŜenia wraz z deklaracją.
2)
NaleŜy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy teŜ posiadają pełnomocnictwo łączne.
3)
Dla kaŜdej nieruchomości naleŜy złoŜyć odrębną deklarację.
4)
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieŜącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z zadeklarowanego obowiązku
selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy Organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów
zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami.
5)
Za odpady biodegradowalne uznaje się odpady, które ulegają rozkładowi tlenowemu lub beztlenowemu przy udziale
mikroorganizmów. W tym głównie odpady powstające z konserwacji terenów zielonych (np. ścięte trawy, liście, ścięte gałęzie, itp.)
oraz tzw. odpady kuchenne (resztki Ŝywności, resztki z przygotowania Ŝywności, odpady po owocach i warzywach, itp.).
6)
W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych naleŜy wybrać podstawową stawkę opłaty,
a w przypadku wyboru metody selektywnej odpadów komunalnych naleŜy wybrać obniŜoną stawkę opłaty.
* Niewłaściwe skreślić
3/4
POUCZENIE
1. W przypadku niezapłacenia w określonym terminie wskazanym w uchwale Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach kwoty
opłaty wskazanej w niniejszej deklaracji pod poz. 41 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja
stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.).
2. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości
jest obowiązany złoŜyć do właściwego Organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych
będących podstawą ustalenia wysokości naleŜnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel jest
obowiązany złoŜyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
3. Zgodnie z art. 6o ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach w razie niezłoŜenia deklaracji o wysokości
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji
właściwy Organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod
uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym
charakterze.
4. Termin i częstotliwość
obowiązku
dokonywania
opłaty
za
gospodarowanie
odpadami
komunalnymi
w nieruchomościach zamieszkałych naleŜy realizować zgodnie z odrębną uchwałą Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach.
5. KaŜdy właściciel nieruchomości, który złoŜy we właściwym czasie prawidłowo wypełnioną deklarację uzyska
indywidualny numer konta bankowego, na który zobowiązany będzie uiszczać opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi.
6. Deklaracji nie składają właściciele mieszkań znajdujących się w zasobach spółdzielni mieszkaniowych i wspólnot
mieszkaniowych. W tym przypadku obowiązek właściciela nieruchomości ciąŜy na osobach sprawujących zarząd nad
nieruchomością.
7. W przypadku zbycia nieruchomości, naleŜy o tym pisemnie zawiadomić tutejszy Organ w terminie do 14 dni, licząc od
dnia zbycia nieruchomości.
8. W celu weryfikacji złoŜonej deklaracji, Organ moŜe wezwać do udokumentowania danych zawartych w deklaracji.
J. ADNOTACJE ORGANU
4/4