Ankieta dla Pacjentów przygotowywanych do operacji tarczycy w

Ankieta dla Pacjentów przygotowywanych do operacji tarczycy w

Ankieta dla Pacjentów
przygotowywanych do operacji tarczycy
w Szpitalu Specjalistycznym NZOZ ,,Silesia- Med’’ S. A.
Prosimy o dokładne przeczytanie i staranne wypełnienie ankiety, która stanowi jeden z
elementów wywiadu przedoperacyjnego
Nazwisko:……………………………… Imię:……………… Data urodzenia: ……………
1) Kiedy po raz pierwszy wystąpiły u Pani/Pana objawy kliniczne związane z obecnym
schorzeniem tarczycy?
………………………………………………………………………………………………...
2) Proszę określić charakter objawów (proszę zakreślić prawidłową odpowiedź)
kołatania serca,
nadmierna pobudliwość nerwowa,
wzmożona potliwość,
szybkie męczenie się,
inne:
………………..……………….………..
3)
Kiedy rozpoczęto leczenie?
……………………………………….………………………….….…………………………..…
4)
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana spadek wagi ciała?
(proszę zakreślić prawidłową odpowiedź)
Tak - proszę podać ile kilogramów : …………….kg
Nie
5)
Czy w Państwa rodzinie występują choroby tarczycy (proszę zakreślić prawidłową odpowiedź)
Tak
Nie
6)
Czy w przeszłości był/a Pani/Pan operowana z jakiegokolwiek powodu?
(proszę zakreślić prawidłową odpowiedź)
Nie
Tak- proszę napisać, jakie to były zabiegi i podać ich orientacyjną datę:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………….
FP/RUM1/A5-wyd.2
7)
Czy obecnie leczy się Pani/Pan z powodu jakichkolwiek chorób przewlekłych np.
(proszę zakreślić prawidłową odpowiedź)
choroba niedokrwienna serca,
choroby nerek,
nadciśnienie,
choroby trzustki,
choroba wrzodowa żołądka,
żylaki kończyn dolnych,
choroba wrzodowa dwunastnicy,
przepukliny
choroby płuc,
inne: …………………………….
8) Czy obecnie zażywa Pani/Pan jakiekolwiek leki (proszę zakreślić prawidłową odpowiedź)
Nie
Tak- proszę napisać, jakie to leki
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9) Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pani/Pana zaburzenia krzepnięcia krwi: przedłużone,
nieprawidłowe krwawienie np. po skaleczeniu lub usunięciu zęba lub w innych
okolicznościach?
(proszę zakreślić prawidłową odpowiedź)
Nie
Tak- proszę - proszę wpisać przypadki innych okoliczności
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10) Czy jest Pani/Pan uczulona/y na jakiekolwiek leki? (proszę zakreślić prawidłową odpowiedź)
Nie
Tak- proszę - proszę wpisać nazwy tych leków i jakie były objawy uczulenia
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
11) Czy stosuje Pani/Pan używki? (proszę zakreślić prawidłową odpowiedź)
Nie
Tak- - proszę napisać, jakiego rodzaju - papierosy, kawa, alkohol?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
12) Proszę wpisać datę ostatniej miesiączki (dotyczy kobiet): ………………….……………………..
……………………………………….
Data, podpis Pacjenta
FP/RUM1/A5-wyd.2
Poniższe Oświadczenie podpisywane jest w dniu przyjęcia do szpitala po rozmowie z
lekarzem.
Oświadczenie pacjentki/pacjenta przed operacją
gruczołu tarczowego
Jestem poinformowana/y o możliwości występowania powikłań pooperacyjnych takich jak:
• zaburzenia barwy głosu
• chrypka
• zaburzenia przełykania
• szybkie męczenia się
• niedoczynność pooperacyjną
Jestem uprzedzona/y przez lekarza chirurga oraz anestezjologa, że każdy zabieg chirurgiczny
jest obciążony pewnymi powikłaniami i w czasie rozmowy z w/w uzyskałam/em odpowiedź
na wszystkie zadane przeze mnie pytania, które dotyczyły mojego stanu zdrowia, możliwych
do zastosowania w moim przypadku metod leczenia oraz Dostępowania w okresie
pooperacyjnym. Wszystkie przedstawione informacje są dla mnie zrozumiałe i nie wywołują
wątpliwości.
Jest to zgodne z artykułem 32 Kodeksu Cywilnego
……………………………………….
Data, podpis Pacjenta
FP/RUM1/A5-wyd.2