Fundacja Wolność i Demokracja Formularz zgłoszeniowy z danymi

Dęblin, dnia ….
lutego 2017 r.
Fundacja Wolność i Demokracja
Polskie Towarzystwo Tatrzańskie
Oddział Dębliński Tatrzańskiego Polskiego Towarzystwa
im. Augusta Sochackiego
Formularz zgłoszeniowy z danymi osobowymi uczestnika
Biegu „Tropem Wilczym. Bieg Pamięci Żołnierzy Wyklętych”
i jego oświadczenie o zdolności do udziału ww. biegu
Dane osobowe:
Imię i nazwisko:
…………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia:
…………………………………………………………………..
Adres zamieszkania:
…………………………………………………………………..
Numer dowodu osobistego
lub legitymacji szkolnej:
…………………………………………………………………..
Nr ewidencyjny PESEL:
…...............
…………………………………………………..….
Nr tel.
………………………………………………………………….
e-mail:
………………………………………………………………….
Oświadczam, że jestem zdolny/-a do udziału w lokalnej imprezie sportowej
organizowanej
w Dęblinie w dniu 26 lutego 2017 r. o nazwie Bieg „Tropem Wilczym. Bieg Pamięci Żołnierzy
Wyklętych”
zwanej dalej „Biegiem” oraz, że brak jest jakichkolwiek przeciwwskazań, w tym zdrowotnych do
mojego uczestnictwa ww. „Biegu”. Zgłaszając swój udział w „Biegu” zobowiązuję się do
postępowania
zgodnie z jego regulaminem, z którym się dokładnie zapoznałem/-łam i w całości go akceptuję
oraz będę akceptować wszystkie postanowienia lokalnego organizatora „Biegu” tj. Polskiego
Towarzystwa Tatrzańskiego i Oddziału Dęblińskiego PTT im. Augusta Sochackiego - zwanego
dalej „Partnerem”,
a także przepisy prawa, pod rygorem dyskwalifikacji. W „Biegu” startuję na własna
odpowiedzialność,
na co pozwala mi mój stan zdrowia oraz zdaję sobie sprawę z czekającego mnie wysiłku,
zmęczenia
oraz zimowych warunków atmosferycznych. Przez wypełnienie i podpisanie niniejszego
formularza zrzekam się prawa dochodzenia prawnego lub zwrotnego od „Partnera” lub jego
zleceniodawców w razie wypadku lub szkody związanej z „Biegiem”. Przyjmuję, że zgodnie z
regulaminem „Biegu” w razie wypadku
podczas trwania „Biegu” nie mogę wnosić żadnych roszeń w stosunku do „Partnera”. Wyrażam
także zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych w celach klasyfikacji. Fotografie, nagrania filmowe
oraz wywiady z moją osobą, a także wyniki z moimi danymi osobowymi mogą być
wykorzystywane nieodpłatnie
przez prasę, radio, telewizję i Internet. Swoim własnoręcznym podpisem potwierdzam powyższe
oraz, że wypełniłem/-łam niniejszy formularz zgłoszeniowy zgodnie z prawdą.
1
.….…………………………….
własnoręczny czytelny podpis uczestnika
Biegu „Tropem Wilczym. Bieg Pamięci Żołnierzy Wyklętych”