docWzór oświadczenia załacznik nr 1
download 
Reklamacja Transkrypt
Wzór oświadczenia załacznik nr 1
Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y mgr farm. ………………………………………………………………..…................... posiadający identyfikator pracownika medycznego, o którym mowa w art.17c ust. 5 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (identyfikator stanowi numer prawa wykonywania zawodu) Nr ............................................................................................................ oświadczam, że podejmuję się pełnienia obowiązków kierownika apteki ogólnodostępnej: oznaczenie przedsiębiorcy ..………………………………………………………………..................................... nazwa apteki……………….………………………………………………………………………….................... dokładny adres apteki………………..……………………………………………………..................................... oraz, że nie będę pełnił/a funkcji kierownika w innej aptece, punkcie aptecznym lub hurtowni farmaceutycznej/ zrezygnuję z obecnie pełnionej funkcji z chwil otrzymania przez stronę zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego Znane mi są przepisy w sprawie prowadzenia apteki ogólnodostępnej oraz odpowiedzialność na tym stanowisku. Przebieg pracy zawodowej Miejsce pracy Przedsiębiorca Nazwa i adres placówki Stanowisko Okres od – do Wymiar czasu pracy Rodzaj umowy o pracę ciąg dalszy oświadczenia str. 2 Przebieg pracy zawodowej Miejsce pracy Przedsiębiorca Nazwa i adres placówki Stanowisko Okres od – do Wymiar czasu pracy Rodzaj umowy o pracę Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………………………………. (data) ………………………………………... (podpis) W załączeniu: - dyplom ukończenia studiów - prawo wykonywania zawodu aptekarza/farmaceuty, - dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniego stażu pracy w aptece oraz ewentualnej specjalizacji z zakresu farmacji aptecznej (dyplom specjalizacji) Uwaga: dokumenty (dyplom, prawo wykonywania zawodu, dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniego stażu pracy w aptece oraz ewentualnej specjalizacji z zakresu farmacji aptecznej), winny być uwierzytelnionymi kopiami, zgodnie z art.76a §2 Kpa.
