Pdf version

opis przypadku
Promienica imitująca zaawansowaną chorobę
nowotworową
Marek Kaszuba1, Romana Tomaszewska2 , Kazimierz Pityński3 ,
Piotr Grzanka1, Stanisława Bazan-Socha1, Jacek Musiał1
1 II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
2 Katedra Patomorfologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
3 Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
Słowa kluczowe
Streszczenie
Actinomyces,
aktynomykoza,
domaciczne wkładki
antykoncepcyjne,
promienica,
promieniowiec
Promienica to rzadko występująca infekcyjna choroba zapalna wywołana przez bakterie z rodzaju
Actinomyces. Do zakażenia promieniczego dochodzi w wyniku uszkodzenia skóry lub błony śluzowej.
Przedstawiamy przypadek 50-letniej chorej ze stanami podgorączkowymi, zmniejszeniem masy ciała
oraz dolegliwościami bólowymi, która stosowała w przeszłości antykoncepcyjną wkładkę wewnątrzmaciczną. U pacjentki w miednicy i jamie brzusznej stwierdzono masy sugerujące zaawansowany
proces nowotworowy. Po ocenie histopatologicznej zmiany ustalono rozpoznanie promienicy.
Adres do korespondencji:
lek. Marek Kaszuba, II Katedra
Chorób Wewnętrznych,
Uniwersytet Jagielloński, Collegium
Medicum, ul. Skawińska 8,
31-066 Kraków, tel.: 012-430-51-23,
fax: 012-430-53-14,
e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 24.04.2008.
Przyjęta do druku: 03.07.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (10): 581-584
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
Wprowadzenie Promienica (aktynomykoza,
łac. actinomycosis) jest rzadką przewlekłą lub podostrą chorobą zakaźną wywołującą odczyn zapalny o charakterze ropnym i ziarniniakowym. Wywołują ją kwasooporne bakterie Gram-dodatnie,
całkowicie lub względnie beztlenowe, z rodzaju Actinomyces, rzędu promieniowce. Bakterie te,
w przeszłości zaliczane do grzybów, swą nazwę
zawdzięczają kształtowi, jaki przybierają w koloniach, których rozgałęzione nitkowate formy
przypominają rozchodzące się promienie. U osób
zdrowych promieniowce stanowią cześć fizjologicznej flory jamy ustnej, rzadziej przewodu pokarmowego i dróg rodnych. Bakterie z rodzaju Ac‑
tinomyces są w związku z tym zaliczane do mikroorganizmów oportunistycznych. Infekcje promienicze mają charakter endogenny, 3 razy częściej
dotyczą mężczyzn niż kobiet i występują zwykle
u osób w wieku 20–50 lat.1 Bakterie wnikają do organizmu poprzez uszkodzoną błonę śluzową lub
skórę, najczęściej w trakcie ekstrakcji zęba, podczas zabiegu operacyjnego jamy brzusznej, a także w czasie stosowania domacicznych wkładek
antykoncepcyjnych (intrauterine device – IUD).2
W miejscu, w którym znajdują korzystne warunki do rozwoju (środowisko beztlenowe), promieniowce wywołują powstanie ropni, cechujących
się tendencją do formowania przetok; rozprzestrzeniają się poprzez ciągłość. U ludzi promienica
wywoływana jest najczęściej przez bakterie z gatunku Actinomyces israeli, Acti­nomyces propionica
oraz Actinomyces naeslundi, choć opisano co najmniej 39 gatunków tej bakterii.3 Cechą charakterystyczną dla tego typu zapalenia jest obecność
w treści ropnej wydzielającej się z przetoki „ziaren
promieniczych” siarkowożółtych kolonii w postaci ziaren o średnicy 0,1–5 mm. Podstawą ustalenia rozpoznania jest badanie mikroskopowe wraz
ze stwierdzeniem charakterystycznych cech makroskopowych ropnej wydzieliny; rozpoznanie
wymaga potwierdzenia w badaniu mikrobiologicznym. Leczenie promienicy polega na chirurgicznym drenażu ropni oraz długotrwałym stosowaniu antybiotyku z grupy penicylin podawanego w dużych dawkach.4,5
Opis przypadku 50-letnia chora została przyjęta do Kliniki Alergii i Immunologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie w celach diagnostycznych z powodu utrzymujących się od 1,5 roku stanów podgorączkowych
oraz bólu zlokalizowanego w okolicy lewego podżebrza. Dolegliwościom tym towarzyszył ból stawów biodrowych, kolanowych oraz kręgosłupa.
W ciągu 4 miesięcy poprzedzających hospitalizację pacjentka straciła na wadze 4 kg. Nie zgłaszała nieprawidłowości w oddawaniu moczu i stolca. Ojciec pacjentki zmarł z powodu raka żołądka
OPIS PRZYPADKU Promienica imitująca zaawansowaną chorobę nowotworową
1
RYCINA 1 Tomografia
komputerowa miednicy
– w anatomicznej
lokalizacji prawego
jajnika widoczny jest
silnie wzmacniający,
niejednorodny naciek
guzowaty średnicy około
4 cm (strzałka)
RYCINA 2 Tomografia
komputerowa jamy
brzusznej – w zakresie
ściany jamy brzusznej
w obrębie lewego podżebrza widoczny jest naciek na przekroju poprzecznym, około
10 × 4 cm, niejednorodnie, silnie wzmacniający
po podaniu środka cieniującego, rozciągający
się na długości około
10 cm (strzałka)
w 49. roku życia. Przed 26 laty chorej usunięto pęcherzyk żółciowy z powodu kamicy. W badaniu fizykalnym w okolicy lewego podżebrza stwierdzono opór o nieostrych granicach i średnicy około
5–10 cm. W miejscu tym występowała nieznaczna
bolesność uciskowa. Poza tym na skórze lewego
podudzia zaobserwowano pojedynczą wybroczynę o średnicy około 3 mm, a na skórze kończyn
siność siatkowatą. Drobne wybroczyny na kończynach oraz twarzy chora obserwowała już wcześniej; ustępowały samoistnie. W badaniach laboratoryjnych wykonanych przed hospitalizacją obserwowano zwiększenie markerów stanu zapalnego: OB 128 mm/h, białko C‑reaktywne (C‑reactive
protein – CRP) 23 mg/l (norma: <8 mg/l) oraz nadpłytkowość – liczba płytek krwi 519 000/mm3
(norma: <440 000/mm3). W gastroskopii stwierdzono jedynie przepuklinę rozworu przełykowego.
RYCINA 3 Materiał
pobrany drogą biopsji
aspiracyjnej
cienkoigłowej – wśród
treści ropnej widoczne są
charakterystyczne
kolonie promieniowca
(barwienie
hematoksylina–eozyna;
powiększenie 100 ×)
2
W badaniu kolonoskopowym nie uwidoczniono
nieprawidłowości.
W trakcie hospitalizacji w badaniach laboratoryjnych nadal utrzymywały się: przyspieszony
OB oraz zwiększone stężenie CRP i fibrynogenu
– 6,8 g/l (norma: 1,8–3,5 g/l), a także zwiększona
aktywność aminotransferazy alaninowej – 72 U/l
(norma: 14–36 U/l), aminotransferazy asparaginianowej – 92 U/l (norma: 14–36 U/l, g‑glutamylo­
transpeptydazy – 54 U/l (norma: 12–43 U/l) i fosfatazy alkalicznej – 140 U/l (norma: 38–126 U/l).
Zdjęcia rentgenowskie stawów biodrowych i kolanowych nie ujawniły patologii. W badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej oraz miednicy
mniejszej stwierdzono guz o średnicy około 4 cm
w prawym jajniku, z szerzącym się ku przodowi
i do boku od zmiany nieregularnym obszarem hipoechogenicznym długości około 6 cm. W tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy
mniejszej po podaniu środka cieniującego w miejscu anatomicznej lokalizacji prawego jajnika, wewnątrzotrzewnowo, stwierdzono silnie wzmacniający, niejednorodny naciek o średnicy około 6 cm,
a poniżej niego drobny pasmowaty zbiornik płynowy (rycina 1). Natomiast w ścianie jamy brzusznej, w obrębie lewego podżebrza uwidoczniono
niejednorodny naciek wielkości 10 × 4 cm, silnie
wzmacniający się po podaniu środka cieniującego
(rycina 2 ). Wykonano biopsję aspiracyjną cienkoigłową zmiany w powłokach brzucha. W badaniu
cytologicznym uzyskanego w ten sposób materiału przeprowadzonym w Katedrze Pato­morfologii
Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum stwierdzono ropną treść z koloniami bakteryjnymi charakterystycznymi dla procesu infekcyjnego o etiologii promieniczej (rycina 3 ).
Po rozpoczęciu antybiotykoterapii preparatem
amoksycyliny z kwasem klawulanowym chorą zakwalifikowano do zabiegu ginekologicznego, podczas którego usunięto naciek guzowaty znajdujący się w powłokach brzusznych w okolicy pachwinowej prawej oraz podobny naciek ściany pęcherza moczowego, który łączył się ze zmienionymi
zapalnie prawymi przydatkami macicy. Usunięto również macicę z obustronnymi przydatkami.
Palpacyjna i wzrokowa kontrola jamy brzusznej
nie wykazała innych zmian patologicznych. Naciek w lewym podżebrzu, opisywany wcześniej
w tomografii komputerowej i badaniu ultrasonograficznym, ustąpił po antybiotykoterapii, a dolegliwości bólowe minęły.
W preparacie zmiany guzowatej pęcherza moczowego opisano mieszanokomórkowe nacieki
zapalne o charakterze odczynowym, natomiast
w preparacie prawego jajnika oraz przymacicznie
stwierdzono rozsiane nieswoiste nacieki ze skupiskami ziarniny o typie „wokół ciała obcego”.
W świetle jajowodów zaobserwowano treść ropną (rycina 4 ). Opisywane zmiany histopatologiczne mogą odpowiadać obrazowi zmian występujących w przebiegu infekcji promieniczej.
Omówienie W zależności od lokalizacji zmian
wyróżnia się kilka postaci promienicy: postać
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)
Piśmiennictwo
RYCINA 4 Materiał
operacyjny – w świetle
jajowodu widoczna jest
treść ropna (gwiazdka);
w ścianie jajowodu
i w przylegającym fragmencie jajnika stwierdza
się obfite, przewlekłe,
częściowo ropne nacieki
zapalne z licznymi makrofagami (strzałka)
(barwie­nie hematoksylina–eozyna; powiększenie
200 ×)
1 Schaal KP, Lee HJ. Actinomycete infections in humans – a review. Gene
1992; 115: 201-211.
2 Arend SM, Oosterhof H, van Dissel JT. Actinomyces and the intrauterine device. Arch Intern Med. 1998; 158: 1270.
3 Clarridge JE, Zhang Q. Genotypic diversity of clinical Actinomyces
species: phenotype, source, and disease correlation among genospecies.
J Clin Microbiol. 2002; 40: 3442-3448.
4 Hamid D, Baldauf JJ, Cuenin C, et al. Treatment strategy for pelvic actinomycosis: case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol. 2000; 89: 197-200.
5 Smith AJ, Hall V, Thakker B, et al. Antimicrobial susceptibility testing of Actinomyces species with 12 antimicrobial agents. J Antimicrob
Chemother. 2005; 56: 407-409.
6 Soria-Aledo V, Flores-Pastor B, Carrasco-Prats M, et al. Abdominopelvic actinomycosis: a serious complication in intrauterine device users. Acta
Obstet Gynecol Scand. 2004; 83: 863-865.
szyjno-twarzową, piersiową, brzuszną oraz miedniczną.1 W omawianym przypadku występowała rzadka postać mieszana – brzuszno-miedniczna. W literaturze zwracano się uwagę na związek między stosowaniem IUD a występowaniem
postaci miednicznej promienicy.2,6,7 Twierdzenie to oparte jest na 2 obserwacjach. Pierwsza
wskazuje na fakt częstszego występowania bakterii z rodzaju Actinomyces w rozmazie treści kanału szyjki macicy u kobiet stosujących IUD niż
u kobiet jej niestosujących.7,8 Druga pokazuje, że
inwazyjna aktynomykoza miedniczna występuje
niemal wyłącznie u kobiet z IUD.8,9 Opisywana
chora podawała w wywiadzie kilkuletnie stosowanie IUD. Jest bardzo prawdopodobne, że wrotami
zakażenia były drogi rodne. Wydaje się, że zmianę pierwotną stanowił guzowaty naciek prawego jajnika, imitujący proces nowotworowy tego
narządu. Natomiast nacieki powłok brzusznych
oraz pęcherza moczowego mogły mieć charakter wtórny; pacjentka nie była w ostatnim czasie
poddawana żadnym zabiegom z otwarciem jamy
brzusznej, a postać brzuszna promienicy najczęściej wiązana jest z tego typu operacjami.
W celu zapobiegania inwazyjnym infekcjom
promieniczym osobom, u których w rozmazie
treści kanału szyjki macicy stwierdzono bakterie promienicze, stosującym IUD, należałoby zasugerować usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej, a tym, które planują ją zastosować, stanowczo to odradzać. Badanie treści kanału szyjki macicy na obecność bakterii z rodzaju Actinomyces
u tych osób mogłoby niewątpliwie zmniejszyć częstość występowania inwazyjnej postaci miednicznej infekcji promieniczej.
Zmiany promienicze z równoczesnym zajęciem
miednicy oraz jamy brzusznej opisywano rzadko.
Tego typu obraz najczęściej spotyka się w przypadku zmian nowotworowych lokalizujących się
pierwotnie w jajniku.4 Omawiany przypadek zwraca uwagę na to, że w diagnostyce różnicowej takich zmian obok procesu rozrostowego należy
uwzględniać również proces infekcyjny, jakim jest
promienica.10-12 W tym drugim przypadku nawet
w razie znacznego zaawansowania zmian miejscowych rokowanie dotyczące wyleczenia jest bardzo
dobre pod warunkiem trafnego rozpoznania i zastosowania właściwego leczenia.4,5,13
7 Valicenti JF, Pappas AA, Graber CD, et al. Detection and prevalence of
IUD-associated Actinomyces colonization and related morbidity: a prospective study of 69,925 cervical smears. JAMA. 1982; 247: 1149-1152.
8 Evans DTP. Actinomyces israelii in the female genital tract: a review.
Genitourin Med. 1993; 69: 54-59.
9 Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear. Obstet Gynecol.
1996; 87: 142-149.
10 Belmont MJ, Behar PM, Wax MK. Atypical presentations of actinomycosis. Head Neck. 1999; 21: 264-268.
11 Cintron JR, Del Pino A, Duarte B, et al. Abdominal actinomycosis. Dis
Colon Rectum. 1996; 39: 105-108.
12 Wagenlehner FM, Mohren B, Naber KG, et al. Abdominal actinomycosis. Clin Microbiol Infect. 2003; 9: 881-885.
13 Weese WC, Smith IM. A study of 57 cases of actinomycosis over a
36-year period. A diagnostic ''failure'' with good prognosis after treatment.
Arch Intern Med. 1975; 135: 1562-1568.
OPIS PRZYPADKU Promienica imitująca zaawansowaną chorobę nowotworową
3