Uwarunkowania zdrowia i choroby

Sztuka Leczenia
2004, tom X, nr 3–4 –str. 43–47
a
Magdalena £azuga, Józef Kocur
Uwarunkowania zdrowia i choroby
– aspekty historyczne i wspó³czesne
Determinant of health and disease – historical and contemporary criterions
Zak³ad Rehabilitacji Psychospo³ecznej Uniwersytetu Medycznego w £odzi
Przez d³ugie lata w medycynie obowi¹zywa³
paradygmat biomedyczny, który pojmuje zdrowie jako stan przeciwny chorobie, a wszystkie
procesy zachodz¹ce w organizmie ludzkim
rozpatrywane s¹ tylko w jego biologicznym odniesieniu. Liczne odkrycia w dziedzinie medycyny i naukach pokrewnych wykaza³y jednak, ¿e
tylko wieloaspektowe podejœcie do zdrowia
i choroby u³atwia oraz usprawnia diagnozowanie
i leczenie wielu chorób. Analiza ró¿nych koncepcji zdrowia pozwala dostrzec drogê (i jej etapy)
poszukiwania powi¹zañ pomiêdzy procesami
zachodz¹cymi w organizmie cz³owieka a jego
psychik¹, duchowoœci¹ i œrodowiskiem, w którym
¿yje.
Pocz¹tkowo szukano odpowiedzi na niezrozumia³e zjawiska zwi¹zane z pogorszeniem stanu
zdrowia poprzez empiryczne doœwiadczanie
œwiata. Z czasem dominuj¹ce znaczenie w rozumieniu determinantów zdrowia zacz¹³ odgrywaæ
supranaturalizm (2). Filozofia grecka wskaza³a
jednak, ¿e zdrowie cz³owieka nie zale¿y tylko od
zjawisk zwi¹zanych z wiar¹ i magi¹. Dominowa³
w tym okresie holistyczny obraz œwiata, zawarty
w s³ynnym stwierdzeniu Hipokratesa: „Nie mo¿emy poj¹æ prawdy o organizmie cz³owieka bez
wiedzy o ca³oœci wszechwiedzy”. Hipokrates doszuka³ siê zale¿noœci pomiêdzy czynnoœciami
fizjologicznymi organizmu a prze¿yciami emocjonalnymi oraz stworzy³ teoriê temperamentów
wskazuj¹c¹, ¿e przyczyn¹ chorób fizycznych
i cech psychicznych s¹ zaburzenia kr¹¿enia
ró¿nych p³ynów w organizmie. W zale¿noœci od
przewagi jednego z p³ynów okreœlano odpowiednie cechy osobowoœci, które u¿ywane by³y
w klasycznych opisach temperamentu i nastroju
danej osoby (1, 17).
Tabela 1.
Teoria temperamentów wg Hipokratesa
osobowoϾ
p³yn
choleryczna
¿ó³æ
melancholijna
czarna krew
sangwiniczna
krew
flegmatyczna
flegma
•ród³o: Salmon P. (17)
W czasach nowo¿ytnych utrwali³ siê nowy
pr¹d pojmowania zjawisk przyrodniczych. Konsekwencj¹ Kartezjañskiego dualizmu by³o uznanie procesów myœlowych za nierzeczywiste i nie
maj¹ce zwi¹zku z procesami fizjologicznymi
organizmu. Model dualistyczny wprowadza³ poza tym œcis³y podzia³ na choroby somatyczne,
okreœlane jako „prawdziwe”, oraz psychiczne,
uwa¿ane za „urojone”. Znaczn¹ rolê w utrwaleniu tego paradygmatu mia³y odkrycia w dziedzinie
biologii na prze³omie XIX i XX w. Medycyna tego
okresu przejê³a ze wspó³czesnej biologii postawê
redukcjonistyczn¹, wed³ug której wszystkie zjawiska nale¿y wyjaœniaæ przez sprowadzenie ich do
zjawisk i procesów najprostszych. Wynikiem
43
Uwarunkowania zdrowia i choroby – aspekty historyczne i wspó³czesne
tego by³ rozwój biomedykalizacji, koncentruj¹cej
siê wy³¹cznie na mechanizmach biologicznych
ustroju, a zdrowie traktuj¹cej jako brak oznak
choroby (3, 17).
Niezale¿nie od obowi¹zuj¹cego ówczeœnie
modelu biomedycznego prowadzono badania,
których wyniki podwa¿a³y obowi¹zuj¹cy paradygmat. Fizjologiczny zwi¹zek pomiêdzy psyche
i soma potwierdzi³ m.in. Nusbaum, który w rozprawie z 1894 r. pt. O wp³ywie czynnoœci duchowych na sprawy chorobowe stwierdzi³, ¿e „wœród
przyczyn chorobotwórczych, obok œwiata bakteryj,
czynniki psychiczne zajmuj¹ wspó³rzêdne miejsce”. Tym sposobem stworzy³ kontrowersyjn¹ na
ówczesne czasy tezê, w której stwierdza, ¿e stan
organizmu nie zale¿y tylko od zmian biochemicznych, ale równie¿ od czynników psychicznych
(14). Kontynuatorem tego kierunku badawczego
by³ Freud, który na podstawie swoich obserwacji
zauwa¿y³, ¿e niewyt³umaczalne wówczas problemy zdrowotne mog³y byæ skutkiem procesów
psychicznych. Udowodniono tak¿e, ¿e choroby
somatyczne mog¹ mieæ wp³yw na stan psychiczny. Wyniki tych i wielu innych badañ spowodowa³y zwrot ku rozwojowi systemowego postrzegania œwiata jako ca³oœci ³¹cz¹cej wszystkie
zjawiska fizyczne, biologiczne, psychiczne, spo³eczne i kulturowe (3,17).
Historyczne znaczenie w utrwaleniu tej zmiany
mia³o niew¹tpliwie nowe sformu³owanie definicji
zdrowia przez Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia.
W preambule do jej konstytucji, zatwierdzonej na
Miêdzynarodowej Konferencji Zdrowia w 1946 r.,
zdefiniowano zdrowie jako stan pe³nego fizycznego, psychicznego i spo³ecznego dobrostanu,
a nie tylko brak choroby czy u³omnoœci (16). Wed³ug tego pogl¹du stan zdrowia jednostki nie
zale¿y tylko od czynników biochemicznych, które
zachodz¹ w organizmie, ale równie¿ od uwarunkowañ zwi¹zanych z psychik¹ oraz œrodowiskiem, w którym przebywa jednostka. Przedstawione w tej definicji pojêcie dobrostanu oznacza subiektywn¹ ocenê stanu zdrowia jednostki
w kontekœcie codziennego ¿ycia. Os¹d ten jest
oparty zazwyczaj na posiadanej wiedzy, modyfikowanej przez osobiste doœwiadczenia oraz
normy spo³eczno-kulturowe. Jednoczeœnie nie
wolno zapomnieæ, ¿e ocena stanu zdrowia dokonana przez pacjenta nie zawsze jest zgodna
z diagnoz¹ postawion¹ przez lekarza. O pe³ni
44
zdrowia jednostki mo¿na zatem mówiæ wtedy,
je¿eli subiektywne odczucia pacjenta zostan¹
potwierdzone badaniami diagnostycznymi.
Omawiana definicja idealizuje jednak stan
zdrowia, gdy¿ przedstawiona w takim ujêciu jest
niemo¿liwa do osi¹gniêcia dla wiêkszoœci ludzi
(cz³owiek jest zdrowy, gdy osi¹ga pe³ny dobrostan jednoczeœnie w trzech wymienionych wy¿ej
wymiarach). Wiadomo jednak, ¿e pomimo pewnych ograniczeñ fizycznych, jak w przypadku
osób niepe³nosprawnych, cz³owiek jest w stanie
realizowaæ siê na szczeblu zawodowym, rodzinnym czy towarzyskim (18).
Z kolei definicja zdrowia sformu³owana przez
Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia pomija³a jego
wymiar duchowy. Dopiero w 1984 r. przyjêto rezolucjê, która postrzega duchowoœæ jako wszystkie ludzkie wartoœci, wierzenia, idea³y, które jednoczeœnie odgrywaj¹ decyduj¹c¹ rolê w motywowaniu cz³owieka do dzia³ania we wszystkich
aspektach jego ¿ycia. W 1998 r. dokonano zmiany pierwotnej definicji zdrowia. W dokumentach
przedstawionych przez WHO stwierdzono, ¿e
zdrowie jest dynamicznym stanem kompletnego
fizycznego, psychicznego, duchowego i spo³ecznego dobrostanu, a nie tylko brakiem choroby
lub niesprawnoœci (6, 2).
Na uwagê zas³uguje równie¿ socjoekologiczny model zdrowia, który obowi¹zuje od drugiej
po³owy XX w. Filozoficzn¹ podstaw¹ tego modelu jest zwi¹zek pomiêdzy cz³owiekiem a jego
œrodowiskiem zewnêtrznym. Zdrowie w jego
ujêciu jest najwa¿niejsz¹ wartoœci¹ dla cz³owieka,
a szczególn¹ rolê w kreowaniu tego pozytywnego wizerunku przypisuje siê czynnikom spo³ecznym, tj. d¹¿eniu do samorealizacji, zaspokojeniu
w³asnych potrzeb i aspiracji oraz czynnikom
umo¿liwiaj¹cym pe³nienie okreœlonych ról spo³ecznych. W rozumieniu Parsonsa zdrowie to
stan, w którym jednostka wykazuje optymalne
umiejêtnoœci pe³nienia ról i zadañ wyznaczonych
jej przez proces socjalizacji. Zdrowie jest zatem
odniesieniem do zdolnoœci uczestnictwa jednostki w ¿yciu spo³ecznym, choroba natomiast
jest odchyleniem od pe³nionych wczeœniej funkcji
(12, 19).
Oryginalny pogl¹d na temat uwarunkowañ
zdrowia zaprezentowa³ Lalonde, który przedstawi³ czynniki warunkuj¹ce zdrowie w postaci
„pola zdrowotnego”. Wed³ug tego autora pod-
Magdalena £azuga, Józef Kocur
stawowym determinantem dobrostanu jest styl
¿ycia jednostki. Kryje siê pod tym pojêciem
wzglêdnie trwa³y zespó³ zachowañ obejmuj¹cych zdrowie, nad którymi jednostka ma
wiêksz¹ lub mniejsz¹ kontrolê. Kolejnym elementem „pola zdrowotnego” jest œrodowisko zewnêtrzne, które tworzy rodzina, praca, szko³a itp.
Trzeci¹ czêœci¹ sk³adow¹ jest komponent biologiczny. W jego sk³ad wchodzi zdrowie fizyczne
i psychiczne, na które maj¹ wp³yw osobnicze
cechy jednostek. S³u¿ba zdrowia to ostatni element, który wed³ug Lalonde’a ma najmniejsze
znaczenie spoœród wy¿ej wymienionych (7, 8).
Rycina 1.
Procentowy rozk³ad czynników warunkuj¹cych
zdrowie w koncepcji „pola zdrowotnego”
•ród³o: Jêdrychowski W. (10), wg M. Lalonde’a
Odmienny pogl¹d na temat znaczenia opieki
zdrowotnej w budowaniu i umacnianiu zdrowia
zosta³ zaprezentowany w Deklaracji z A³ma-Aty
z 1978 r. Dokument ten g³osi, ¿e podstawowa
opieka zdrowotna jest kluczem do osi¹gniêcia
akceptowanego poziomu zdrowia. Jej wysoka
jakoœæ i równoœæ w dostêpie do niej gwarantuje
zdrowie jednostki i spo³eczeñstw. Spe³nienie
powy¿szych warunków zale¿y przede wszystkim
od ekonomicznej pozycji pañstwa, obowi¹zuj¹cej w nim socjokultury oraz prowadzonej polityki zdrowotnej (4, 5, 20).
Kolejn¹ innowacjê w rozumienie zdrowia wnios³a Karta Ottawska, uchwalona na I Konferencji
Promocji Zdrowia w Ottawie w 1986 r. Dokument
ten wprowadzi³ po raz pierwszy do literatury
pojêcie promocji zdrowia, które oznacza³o proces umo¿liwiaj¹cy ka¿demu cz³owiekowi zwiêkszenie kontroli nad jego zdrowiem w sensie jego
poprawy i utrzymania. Stwierdzono w nim równie¿, ¿e aby osi¹gn¹æ pe³ny dobrostan fizyczny,
spo³eczny i psychiczny, ka¿dy musi byæ w stanie
okreœliæ i realizowaæ swoje aspiracje, zaspokajaæ
swoje potrzeby oraz radziæ sobie ze œrodowiskiem, w którym ¿yje. Z tego punktu widzenia
zdrowie jest pojêciem pozytywnym i niezbêdnym
do funkcjonowania jednostkowego i spo³ecznego. Fundamentem zdrowia s¹ takie czynniki, jak:
pokój, schronienie, edukacja, dostêpnoœæ do ¿ywnoœci, odpowiednie dochody, czyste œrodowisko,
zasoby naturalne, równoœæ spo³eczna (11, 15).
W wyniku uzgodnieñ ustalono piêæ obszarów
dzia³añ promocji zdrowia: budowanie prozdrowotnej polityki, tworzenie œrodowisk sprzyjaj¹cych zdrowiu, wzmacnianie dzia³añ spo³ecznych na rzecz zdrowia, rozwijanie indywidualnych
umiejêtnoœci s³u¿¹cych zdrowiu oraz reorientacja s³u¿by zdrowia. Realizacja powy¿szych
dzia³añ jest mo¿liwa dziêki skoordynowanym
pracom rz¹du i samorz¹dów terytorialnych, sektora ochrony zdrowia, instytucji spo³ecznych,
gospodarczych i in. (9, 11).
Najbardziej popularn¹ form¹ promocji zdrowia jest edukacja zdrowotna rozumiana jako
dzia³ania zmierzaj¹ce do takiego kszta³towania
zdrowotnych zachowañ ludzi, aby mogli prowadziæ zdrowy styl ¿ycia i przez to przyczyniaæ siê
do umocnienia i poprawy stanu zdrowia. Bezpoœrednim celem edukacji zdrowotnej jest wywo³anie zmiany w ludziach i ich œwiadomoœci. Jest
to mo¿liwe poprzez korektê i zwiêkszenie wiedzy
dotycz¹cej zagro¿eñ dla zdrowia, chorób, metod
zapobiegania, leczenia i rehabilitacji. Innym sposobem jest kszta³towanie pozytywnych postaw
wobec zdrowia oraz umiejêtnoœci umo¿liwiaj¹cych
w³aœciwe zachowania zdrowotne oraz radzenie
sobie w nowych sytuacjach ¿yciowych (3).
Promocja zdrowia odgrywa znaczn¹ rolê
w profilaktyce zdrowotnej. W dzia³aniach profilaktycznych obiektem oddzia³ywania s¹ grupy
ludzi szczególnie nara¿one na zachorowanie,
a w promocji zdrowia – ca³a populacja rozpatrywana w kontekœcie codziennego ¿ycia (19).
Ró¿nica pomiêdzy prewencj¹ a promocj¹
zdrowia uwidacznia siê równie¿ w pojmowaniu
edukacji zdrowotnej. Edukacja dla celów prewencyjnych to w g³ównej mierze informowanie
o konsekwencjach behawioralnych czynników
ryzyka i o przyczynach chorób. Edukacja zdrowotna dla celów promocji zdrowia wykracza
45
Uwarunkowania zdrowia i choroby – aspekty historyczne i wspó³czesne
poza ramy uœwiadamiania i informacji, aktywizuje jednostki i œrodowiska do uczenia siê i nabywania kompetencji zorientowanych na zdrowie (9).
Tabela 2.
Ró¿nice pomiêdzy promocj¹ zdrowia a profilaktyk¹
Parametry Promocja zdrowia
Profilaktyka
Cel
Umacnianie zdrowia
Zapobieganie
chorobom
Obiekt
dzia³ania
Populacja
w kontekœcie ca³ego
¿ycia
Populacja
nara¿ona na
zachorowanie
Edukacja Aktywizacja
zdrowotna populacji do uczenia
i nabywania zachowañ
zdrowotnych
Informowanie
o przyczynach
i konsekwencjach
chorób
Kryteria zdrowia s¹ zatem uwarunkowane
sytuacj¹ spo³eczn¹, warunkami œrodowiskowymi
oraz zale¿¹ od norm i zwyczajów okreœlanych
przez zbiorowoœci spo³eczne. Ponadto istnieje
œcis³a zale¿noœæ pomiêdzy wymiarami zdrowia:
fizycznym, psychicznym, duchowym i spo³ecznym (13). Wybór prozdrowotnego stylu ¿ycia zapobiega powstawaniu i rozwojowi wielu tzw. chorób cywilizacyjnych, a jakoœæ i dostêp do podstawowej opieki zdrowotnej s¹ obecnie warunkiem
niezbêdnym do budowania i umacniania zdrowia.
Streszczenie
Zdrowie i jego uwarunkowania s¹ podmiotem
zainteresowania od pocz¹tku istnienia ludzkoœci.
W ci¹gu wieków powsta³o wiele teorii na temat
tego zagadnienia, ale w medycynie przypisuje
siê dominuj¹ce znaczenie paradygmatowi
biomedycznemu. Model ten traktuje zdrowie
jako stan przeciwny chorobie, a wszystkie
procesy zachodz¹ce w organizmie ludzkim rozpatrywane s¹ tylko w biologicznym odniesieniu.
U³atwienie diagnozy oraz zwiêkszenie efektywnoœci procesu terapeutycznego jest mo¿liwe
dziêki wieloaspektowemu podejœciu do zdrowia
i choroby. Rozumie siê przez to poszukiwanie
wzajemnych powi¹zañ miêdzy procesami biologicznymi zachodz¹cymi w organizmie cz³owieka, a jego psychik¹, duchowoœci¹ i œrodowis-
46
kiem, w którym ¿yje. W przypadku budowania
i umacniania zdrowia wa¿ne jest równie¿ to, aby
pacjenci zdawali sobie sprawê z w³asnej odpowiedzialnoœci za jego stan. Wybór prozdrowotnego
stylu ¿ycia zapobiega powstawaniu wielu
chorób, w tym chorób cywilizacyjnych.
S³owa kluczowe: zdrowie, uwarunkowania
zdrowia, promocja zdrowia
Summary
The health and health’s determinants have
been the topic of interest from the beginning of
mankind. Many theories were made about this
problem during ages but biomedical paradigmatic has dominant sense in medicine. That model
treats the health as opposite state to disease and
all processes which take place in human body
are treated only in biomedical component.
Paying the main attention to physical aspect of
health is not beneficial to patients and medical
health care. Many aspects approaching to health
is the clue to making the diagnosis easier or
improving effect of treatment.
It means, we should search common association with biological and human mentality, spirituality, environmental. Awareness of own responsibility of our health state is also important in
building and strengthen it. The choice of healthy
lifestyle prevent diseases and particularly noncommunicable diseases.
Key words: health, health determinants,
health promotion
Piœmiennictwo
11. Aleksandrowicz J.: Nie ma nieuleczalnie chorych. Wydawnictwa £ódzkie, £ódŸ 1982.
12. Brzeziñski T.: Historia Medycyny. PZWL,
Warszawa 1988.
13. Charoñska E.: Zarys wybranych problemów
edukacji zdrowotnej. CEM, Warszawa 1997.
14. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata,
USSR, 6-12 September 1978.
15. Dhillon H.S.: Health promotion and community action for health in developing countries.
World Health Organization, Geneva 1994.
Magdalena £azuga, Józef Kocur
16. Executive Board 101 st Session. Resolution
and Decisions. World Health Organization,
Geneva 1998.
17. Gniazdowski A.: Promocja zdrowia w miejscu
pracy. Teoria i zagadnienia praktyczne. IMP,
£ódŸ 1997.
18. Gniazdowski A.: Zachowania zdrowotne. Zagadnienia teoretyczne, próba charakterystyki
zachowañ zdrowotnych spo³eczeñstwa polskiego. IMP, £ódŸ 1990.
19. Haszen-Niejodek I., Sêk H.: Psychologia
zdrowia. PWN, Warszawa 1997.
10. Jêdrychowski W.: Epidemiologia. Wprowadzenie i metody badañ. PZWL, Warszawa 1999.
11. Karski J.B.: Wybrane dokumenty i przepisy dotycz¹ce promocji zdrowia. Zdrowie i Zarz¹dzanie 2001, 3, 6, 38–39.
12. Korzeniowska E.: O zdrowiu i jego definicjach.
Zdrowie Publiczne 1988, 99, 9, 466.
13. Marcisz I.: O zdrowiu i chorobie. Rozmowy.
LŒW, Warszawa 1983.
14. Musielak M. (red.): Konteksty spo³eczno-kulturowe zdrowia i medycyny. AM, Poznañ
2000.
15. Ottawa Charter for Health Promotion. I International Conference of Health Promotion,
Canada, Ottawa 1986.
16. Preamble to the World Health Constitution.
World Health Organization, Geneva 1946.
17. Salmon P.: Psychologia w medycynie. Gdañskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdañsk
2002.
18. S³oñska Z.: Misiuna M.: Promocja Zdrowia.
S³ownik podstawowych terminów. Agencja
Promo-Lider, Warszawa 1993.
19. S³oñska. Z.: Promocja zdrowia – zarys problematyki. Promocja Zdrowia. Nauki Spo³eczne
i Medycyna 1994, 1, 1–2, 37–52.
20. The Health Report 2000. World Health Organization, Geneva 2000.
21. Thirty-six World Health Assembly. World
Health Organization, Geneva 1983.
Adres do korespondencji
Mgr Magdalena £azuga
Zak³ad Rehabilitacji Psychospo³ecznej
Uniwersytetu Medycznego w £odzi
Wydzia³ Fizjoterapii
Pl. Gen J. Hallera 1
90–647 £ódŸ
e-mail: [email protected]
47