Formularz zgłoszeniowy | Koszalin

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie
„Nowe kwalifikacje dla młodzieży NEET
z województwa zachodniopomorskiego”
Informacje o projekcie
1
Oś priorytetowa
I. Osoby młode na rynku pracy
2
Działanie
1.2 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy
3
Poddziałanie
1.2.2 Wsparcie udzielane z Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
1
2
3
4
5
Imię (imiona)
Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Wiek w chwili przystąpienia do projektu
Dane uczestnika
Dane kontaktowe
adres zamieszkania






brak
podstawowe
gimnazjalne
ponadgimnazjalne
pomaturalne
wyższe
6
Wykształcenie
7
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą  tak
zależną
 nie
8
9
10
11
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
12 Obszar
13
14
15
16
17
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Status bezrobotnego w chwili przystąpienia do
projektu
 wiejski
 miejski
Tak
18 (osoba zarejestrowana we właściwym Powiatowym Urzędzie
 Nie
Pracy, jako osoba bezrobotna w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2
ustawy o promocji zatrudnienia)
Dane dodatkowe
19
Osoba długotrwale bezrobotna (w przypadku os. do
25 r.ż. bezrobotna nieprzerwanie przez okres ponad 6 m-cy)
20 Okres pozostawania bez pracy (w miesiącach)
21 Orzeczenie o niepełnosprawności
Tak
 Nie
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia młodych
22 Osoba bierna zawodowo
Nie należę do kategorii osób dla trybu
23 konkursowego w Poddziałaniu 1.3.1 Programie
Operacyjnym Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER)
Nie uczestniczę w kształceniu i szkoleniu, zgodnie
24 z definicją osób z kategorii NEET przyjętą w PO
WER
25 Wybrane szkolenie zawodowe
Tak
 Nie
Tak
 Nie
Tak
 Nie
 Doradca klienta
 Sprzedawca gr. 1
 Sprzedawca gr. 2
 Magazynier
 Telemarketer
 Technik prac biurowych gr. 1
 Technik prac biurowych gr. 2
1. Wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie i w przypadku zakwalifikowania się deklaruję
gotowość udziału w projekcie i zobowiązuję się do systematycznego uczęszczania na zajęcia.
Deklaruję udział w przynajmniej 80% zajęć grup i 100% indywidualnych prowadzonych w
ramach projektu.
2. Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Nowe kwalifikacje
dla młodzieży NEET z województwa zachodniopomorskiego”.
3. Zostałam/em poinformowana/y, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w
ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że dane przestawione w niniejszym
formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.
Do zgłoszenia załączam:
 Tak  Nie Oświadczenie o zamieszkiwaniu na terenie wiejskim woj. zachodniopomorskiego
 Tak  Nie Zaświadczenie lub decyzja o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna (nie starsze niż 30 dni)
 Tak  Nie Orzeczenie o niepełnosprawności
 Tak  Nie Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
…..………………………………………
miejscowość i data
……………………………………………
czytelny podpis uczestnika projektu
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia młodych
……………………………………..
Imię i nazwisko
………………………………………
……………………………………..
……………………………………..
Adres zamieszkania
Oświadczenie o zamieszkiwaniu
na terenie wiejskim województwa zachodniopomorskiego
W związku ze składaniem dokumentów rekrutacyjnych do projektu "Nowe kwalifikacje dla
młodzieży NEET z województwa zachodniopomorskiego" oświadczam, iż zamieszkuję na terenie
wiejskim województwa zachodniopomorskiego.
Ja, niżej podpisany/a jestem pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego.
…..………………………………………
miejscowość i data
……………………………………………
czytelny podpis uczestnika projektu
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia młodych
Oświadczenie Osoby zgłaszającej się do udziału w projekcie
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Nowe kwalifikacje dla młodzieży NEET z województwa
zachodniopomorskiego" realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój,
mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust.1 pkt 2 lub
art. 27 ust. 2 pkt 2ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: DZ.U. z 2002r. Nr 101 poz.926, ze zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji
Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER)
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „„Nowe kwalifikacje dla młodzieży NEET z województwa zachodniopomorskiego”
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/ Instytucji
Pośredniczącej: Wojewódzki Urząd Pracy w Szczecinie ul. A. Mickiewicza 41, 70-383 Szczecin;
beneficjentowi realizującemu projekt – INTERLOGOS S.C. Anna Olejniczak, Jarosław
Olejniczak ul. Romualda Mielczarskiego 25, 97-400 Bełchatów. Moje dane mogą zostać
udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO WER,
Instytucji Wdrażającej/Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach PO
WER oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej PO WER,
Instytucji Wdrażającej/Pośredniczącej kontrole w ramach PO WER;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
miejscowość i data
……………………………………………
czytelny podpis uczestnika projektu
Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia młodych