Biochemiczne wskaźniki niedożywienia u chorych na nowotwory

Biochemiczne wskaźniki niedożywienia u chorych na nowotwory

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2009 • Volume 45 • Number 1 • 91-95
Praca poglądowa • Review paper
Biochemiczne wskaźniki niedożywienia
u chorych na nowotwory
Zofia Stasik1, Piotr Skotnicki2, Jerzy Jakubowicz3, Katarzyna Brandys1, Jan Kanty Kulpa1
1
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej, 2Klinika Chirurgii, 3Klinika Nowotworów Jamy Brzusznej,
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie.
Streszczenie
Niedożywienie występuje z różnym nasileniem u blisko połowy chorych na nowotwory złośliwe. Chorzy niedożywieni gorzej reagują na leczenie, częściej występują u nich powikłania po leczeniu operacyjnym, cechują się zwiększonym ryzykiem zgonu.
W diagnostyce biochemicznej stanu odżywienia chorych najszersze zastosowanie znalazły oznaczenia białek specyficznych
(albumina, prealbumina, transferyna, białko wiążące retinol, insulinopodobny czynnik wzrostu-1). Pomocne w tym względzie
okazały się również różnego rodzaju wyliczane wskaźniki, tj. wskaźnik ryzyka niedożywienia (NRI), Maastricht indeks (MI),
surowiczy wskaźnik nowotworowy (CSI), CRP/PRE, Glasgow Prognostic Score (GPS) oraz prognostyczny wskaźnik odżywienia i stanu zapalnego (PINI). Zidentyfikowanie chorych niedożywionych lub zagrożonych tym stanem pozwala na wdrożenie
odpowiedniego postępowania mającego na celu przedłużenie i poprawę jakości życia chorych na nowotwory złośliwe.
Biochemical indices of malnutrition in cancer patients
Summary
Malnutrition of different intensity occurs in approximately a half of all cancer patients. Undernourished patients present worse
response to treatment, more frequent post operational complications and increased risk of death. Biochemical diagnostics
of cancer patients nutritional status widely uses determinations of specific proteins (albumin, prealbumin, transferrin, retinolbinding protein, insulin-like growth factor-I). Calculation of some indices such as nutritional risk index (NRI), Maastricht index
(MI), cancer serum index (CSI), CRP/PRE, Glasgow Prognostic Score (GPS) and prognostic inflammatory and nutritional
index (PINI) also appeared helpful. Identification of undernourished or threatened by malnutrition patients allows to initiate
appropriate procedure to improve both survival and quality of life.
Słowa kluczowe:biochemiczne wskaźniki niedożywienia, nowotwory
Key words:biochemical indices of malnutrition, cancer
Wstęp
Niedożywienie białkowo-energetyczne PEM (ang. protein
energy malnutrition) jest relatywnie często spotykane u chorych na nowotwory złośliwe. Częstość występowania zależy
w znacznej mierze od lokalizacji nowotworu oraz stadium
zaawansowania procesu chorobowego. Szacuje się, że
może występować u ok.15-40% chorych w momencie rozpoznania nowotworu i aż u ok. 80% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Wśród niekorzystnych następstw
niedożywienia wymienia się postępujący ubytek masy ciała
spowodowany utratą tkanki tłuszczowej i mięśniowej, osłabienie, łatwość męczenia się, zaburzenia metaboliczne,
a także upośledzenie funkcji układu odpornościowego – NAIDS (ang. nutritionally acquired immune deficiency syndrome) [1]. Deficyt substratów energetycznych i strukturalnych
– niezależnie od mechanizmów go generujących – stanowi
jeden z istotnych czynników leżących u podstaw rozwijającego się u szeregu chorych na nowotwory złosliwe zespołu
wyniszczenia nowotworowego (kacheksji). W opinii wielu
badaczy niedożywienie wpływa na pogorszenie stanu ogólnego chorych, znacznie obniża ich jakość życia, chorzy niedożywieni gorzej reagują na leczenie, częściej występują
u nich powikłania pooperacyjne, wzrasta ryzyko zgonu [20].
Przyczyny niedożywienia u chorych na nowotwory
Pomimo znacznego postępu wiedzy dotyczącej etiologii niedożywienia u chorych na nowotwory, jego dokładny mechanizm nie jest do końca poznany. Uważa się, że na jego rozwój ma wpływ wiele współdziałających ze sobą czynników
i mechanizmów patofizjologicznych tworzących złożony
91
Biochemiczne wskaźniki niedożywienia u chorych na nowotwory
układ „błędnego koła”, w którym niedobory pokarmowe, zaburzenia układu immunologicznego i stan zapalny oddziaływają na siebie wzajemnie się pogłębiając [1]. U chorych
na nowotwory złośliwe niedobory substratów budulcowych
i energetycznych mogą mieć charakter bezwzględny, tj. być
następstwem ograniczeń podaży ze względów anatomicznych (guz zlokalizowany w obrębie przewodu pokarmowego), anoreksji, zaburzeń procesów trawienia i wchłaniania,
zaburzeń przemian metabolicznych, ale również mieć charakter względny, wynikać ze zwiększonego zapotrzebowania [6].
Istotny udział w rozwoju zespołu wyniszczenia nowotworowego, oprócz niedoborów podaży pożywienia, przypisuje się
indukowanej przez komórki nowotworowe stymulacji układu
immunologicznego. Ten stan wykazuje szereg cech reakcji
ostrej fazy o umiarkowanym nasileniu, cechuje go zwiększone wytwarzanie cytokin prozapalnych, tj. czynnik martwicy
guza-α (TNF-α), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6),
interferon-γ (IFN-γ). Cytokiny te są uwalniane nie tylko przez
aktywowane komórki układu immunologicznego, ale także
przez komórki guza. Oprócz cytokin znaczący wpływ na rozwój wyniszczenia przypisuje się wytwarzanemu i uwalnianemu przez komórki nowotworowe czynnikowi indukującemu
proteolizę (proteolysis inducing factor-PIF) – proteoglikanowi
24 kDa, czynnikowi mobilizującemu tkankę tłuszczową (lipid
mobilizing factor-LMF) jak i czynnikowi niszczącemu erytrocyty (anemia induced substance-AIS) [2, 23, 28]. Czynniki
te mają istotny udział w rozwoju różnego rodzaju zaburzeń
podstawowych procesów metabolicznych, w tym zaburzeń
metabolizmu węglowodanów, a m.in. nasilenia glikolizy beztlenowej oraz glukoneogenezy, insulinooporności, zaburzeń
metabolizmu tłuszczów, a przede wszystkim wzmożenia lipolizy przy jednoczesnym ograniczeniu liponeogenezy, jedną z cech charakterystycznych zmienionego metabolizmu
białek jest nasilenie proteolizy białek mięśni szkieletowych.
Uwolnione w tym procesie aminokwasy są wykorzystywane
m.in. do glukoneogenezy, produkcji białek ostrej fazy, białek nowotworowych. U chorych rozwija się hipermetabolizm,
a w niektórych przypadkach nawet hiperkatabolizm. Stąd
opisując zespół wyniszczenia nowotworowego, wyróżnia się
dwie, wzajemnie na siebie oddziałujące składowe, tj. komponentę głodzenia i stanu zapalnego [12].
Do nasilenia objawów niedożywienia mogą przyczyniać
się ponadto powikłania leczenia przeciwnowotworowego.
W przypadku leczenia chirurgicznego czynnikiem sprzyjającym rozwojowi niedożywienia może być m.in. „głodzenie”
okołooperacyjne, a w okresie pooperacyjnym zespół złego
wchłaniania, przetoki lub niedrożność jelit. Niedożywieniem
szczególnie zagrożeni są chorzy po usunięciu żołądka,
u których zbyt szybkie przechodzenie treści pokarmowej
do jelita cienkiego (dumping syndrom) może być przyczyną
uporczywych biegunek. Uszkodzenie, w wyniku radio- oraz
chemioterapii błon śluzowych przewodu pokarmowego,
może zaś prowadzić do rozwoju zespołu złego wchłaniania,
nudności i wymiotów.
92
Rozpoznawanie niedożywienia
Rozpoznanie niedożywienia białkowo-energetycznego nie
jest zadaniem łatwym. Jak dotychczas, nie zdefiniowano tzw.
„złotego standardu” dla oceny stanu odżywienia chorych,
brak również zgodności opinii, który z dotychczas poznanych
wskaźników najdokładniej odzwierciedla rzeczywisty stopień
nasilenia niedożywienia. Od szeregu lat dla oceny stopnia niedożywienia wykorzystuje się m.in. badania antropometryczne,
tj. pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym,
obwód ramienia w połowie długości, masę ciała, masę należną
(wyznaczana na podstawie płci, wieku i wzrostu z tablic antropometrycznych), wskaźnik masy ciała (body mass index –
BMI), wyliczany jako stosunek masy [kg] do kwadratu wzrostu
[m2]. Wartości BMI pomiędzy 20,0 kg/m2 a 25,0 kg/m2 uznaje
się za wartości prawidłowe, pomiędzy 25,1 kg/m2 a 29,9 kg/m2
określa się jako nadwagę, zaś wyższe od 30,0 kg/m2 są oznaką
otyłości. Natomiast wartości BMI w granicach 18,0–20,0 kg/m2
sugerują możliwość niedożywienia, zaś wartości BMI poniżej
18,0 kg/m2 świadczą o niedożywieniu. Często w oszacowaniu
stanu niedożywienia wykorzystuje się różnego rodzaju kliniczne skale oceny stanu odżywienia, jak np. subiektywna ocena
globalna (subjective global assessment – SGA), bazująca na
wywiadzie żywieniowym oraz badaniu fizykalnym. W ocenie
stanu niedożywienia chorych pomocne okazują się również
badania biochemiczne, tj. bilans azotowy, wskaźnik stężenie
kreatyniny do wzrostu (creatinine height index-CHI), a także
stężenie białek specyficznych.
Białka specyficzne jako wskaźniki niedożywienia
Wśród białek zaliczanych do tzw. „markerów” stanu odżywienia wymienia się m.in. albuminę, prealbuminę, transferynę,
białko wiążące retinol (RBP), insulinopodobny czynnik wzrostu-1 (IGF-1). Najczęściej wykorzystywanym w tym aspekcie
jest pomiar stężenia albuminy. Zakres wartości prawidłowych
stężenia w surowicy krwi albuminy waha się od 35,0–50,0 g/l.
Uważa się, że jej stężenie pośrednio odzwierciedla dostępność aminokwasów niezbędnych do syntezy białek, ponieważ ok. 40% całkowitej puli białka uwalnianego z hepatocytów do krążenia stanowi właśnie albumina [14]. Niskim
stężeniom albuminy przypisuje się wartość predykcyjną
i prognostyczną [17]. W wielu badaniach wykazano, że chorzy z hipoalbuminemią gorzej reagują na leczenie, częściej
dochodzi u nich do powikłań pooperacyjnych, cechują się
krótszym czasem przeżycia bezobjawowego i całkowitego
[10]. W ostatnich latach użyteczność oznaczeń albuminy
w ocenie stanu odżywienia jest jednak coraz częściej kwestionowana, głównie wymienia się relatywnie długi, bo wynoszący ok. 21 dni półokres biologicznego jej zaniku z krążenia,
a także wyraźną zależność stężenia od stanu nawodnienia
chorych. Duża pula albuminy w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, łatwość mobilizacji zasobów zewnątrznaczyniowych
zaliczane są do czynników, których współdziałanie zapewnia
utrzymanie przez dłuższy czas względnej stabilności stężenia albuminy, pomimo niedoborów białkowo-energetycznych
w diecie [13].
Z. Stasik i inni
Współcześnie jako wskaźniki bardziej użyteczne w ocenie
stanu odżywienia chorych na nowotwory złośliwe uznaje
się transtyretynę (prealbuminę) oraz transferynę [8, 13,
30]. Białka te są syntetyzowane głównie w wątrobie, ze
względu na pełnione funkcje zaliczane są do grupy białek
transportowych. Prealbumina poprzez tworzenie kompleksu z białkiem wiążącym retinol pośredniczy w transporcie
witaminy A, ponadto ma zdolność wiązania i przenoszenia
hormonów tarczycy oraz niektórych leków. Główną rolą
transferyny jest wiązanie i transport żelaza z enterocytów
oraz komórek wątroby do wszystkich komórek organizmu.
W przekazywaniu żelaza do komórki pośredniczą specyficzne receptory błonowe (TfR). Mała pula prealbuminy w
krążeniu (stężenie 0,20-0,40 g/l u ludzi zdrowych) oraz
krótki półokres biologicznego zaniku ok. 2 dni sprawia, że
oznaczenia tego białka znalazły zastosowanie do monitorowania skuteczności leczenia żywieniowego [13]. Również transferyna w porównaniu z albuminą należy do białek
o stosunkowo krótkim półokresie biologicznego zaniku ok.
8 dni, a jej stężenie w surowicy krwi zdrowych ludzi wynosi 2,0-3,8 g/l. Wprawdzie poziom transferyny wykazuje
istotną zależność względem stanu odżywienia chorych,
jednak ze względu na wpływ na jej stężenie zmian poziomu żelaza niektórzy kwestionują użyteczność oznaczeń
tego białka jako markera niedożywienia [9]. Jak wynika
z publikowanych danych, obniżone stężenia prealbuminy
i transferyny są stosunkowo często spotykane u chorych na
nowotwory złośliwe [8, 9, 15, 30]. Elhasid i wsp. obserwowali obniżone stężenia prealbuminy u 36% chorych dzieci
na nowotwory lite o różnej lokalizacji narządowej, podczas
gdy obniżony poziom albuminy miało tylko ok. 3% z nich
[8]. Stężenie prealbuminy wykazuje wyraźną tendencję
spadkową wraz z zaawansowaniem procesu chorobowego. W momencie rozpoznania choroby, obniżony poziom
tego białka obserwowano u 44% chorych na raka gardła
lub krtani bez zajętych węzłów chłonnych i u połowy tych,
u których stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych [15].
Milano i wsp. u chorych na zaawansowanego raka jelita
grubego obserwowali spadek stężenia prealbuminy wraz
z progresją guza, a u 37% z nich stężenie tego białka
kształtowało się na poziomie niższym od 0,15 g/l.
Innym białkiem, zaliczanym do markerów stanu odżywienia,
jest białko wiążące retinol (retinol binding protein – RBP).
Główną funkcją biologiczną RBP jest wiązanie i transport
witaminy A. Białko wiążące retinol jest syntetyzowane w wątrobie jako apoRBP, po przyłączeniu retinolu jest wydzielane
do krążenia, gdzie tworzy kompleks z transtyretyną. Badania ostatnich lat wykazały, że zdolność syntezy białka wiążącego retinol mają również adipocyty (RBP4). Uważa się,
że tylko ok. 4% RBP występuje w krążeniu w postaci wolnej,
niezwiązanej z prealbuminą. Niedożywienie, a zwłaszcza
niedobór witaminy A w diecie są wiązane z ograniczeniem
wytwarzania i wydzielania RBP z wątroby. Stężenie RBP
w surowicy krwi u ludzi zdrowych kształtuje się w granicach
0,03-0,06 g/l, a półokres biologicznego zaniku, wynosi ok.
12 godz. Oznaczenia tego białka, podobnie jak prealbuminy, znalazły zastosowanie do monitorowania skuteczności
leczenia żywieniowego, a w szczególności żywienia parenteralnego. Jak wykazali Bozetti i wsp., białko wiążące retinol
w porównaniu z albuminą i transferyną, cechuje się znacznie
wyższą czułością diagnostyczną w tym zakresie [3].
Do biochemicznych „markerów” stanu odżywienia chorych
zaliczany jest również insulinopodobny czynnik wzrostu-1
(IGF-1). W odróżnieniu od opisywanych powyżej białek jest
on syntetyzowany w większości tkanek organizmu. Istotny
wpływ na syntezę IGF-1 wywiera obok hormonu wzrostu
również dieta. Zmniejszenie dowozu białka wiąże się z obniżeniem stężenia nie tylko IGF-1, ale także jego głównego
białka nośnikowego IGFBP-3. Ponad 90% IGF-1 występuje
w krążeniu w postaci związanej z tym białkiem. Wiązanie
z IGFBP-3 przedłuża czas półtrwania IGF-1 w osoczu. Półokres biologicznego zaniku kompleksu IGF-1/IGFBP-3 wynosi ok. 12-15 godzin, podczas gdy insuliny, która nie posiada białek nośnikowych, tylko 10 min.
U dorosłych ludzi w warunkach fizjologicznych stężenie IGF1 w osoczu wynosi ok. 200 ng/ml. Jego oznaczenia okazały
się użyteczne nie tylko w ocenie stanu odżywienia, ale także
do monitorowania leczenia żywieniowego [27]. Jak wykazali Clemmons i wsp. zmiany stężenia IGF-1, w odpowiedzi
na żywienie dożylne, następują znacznie wcześniej aniżeli
zmiany stężenia prealbuminy i białka wiążącego retinol [5].
Natomiast Donahue i Phillips donoszą, że u chorych otrzymujących dożylnie dietę uzupełniającą, stężenie IGF-1 wykazuje istotną korelację z bilansem azotowym, przy czym,
badacze ci uważają, że ze względu na szeroki zakres wartości wyjściowych, bardziej użyteczny od bezwzględnego
stężenia, wydaje się względny wzrost poziomu IGF-1 [7].
Chorzy, żywieni dożylnie, u których stwierdzano, co najmniej
stuprocentowy wzrost stężenia IGF-1, w porównaniu z badaniami wyjściowymi, cechowali się dodatnim bilansem azotowym (czułość diagnostyczna 96%). Ze względu na trudności
techniczne związane z badaniami bilansowymi, możliwościom wykorzystania oznaczeń IGF-1 jako wykładnika bilansu azotowego przypisuje się duże znaczenie praktyczne.
Jednak większość badaczy zwraca uwagę na ograniczoną
wartość wyników oznaczeń poszczególnych ujemnych reaktantów ostrej fazy, jak i IGF-1 w ocenie stanu niedożywienia
chorych na nowotwory. W warunkach fizjologicznych stałość
masy ciała uznawana jest za jeden z podstawowych wykładników prawidłowej homeostazy ustrojowej, jest wypadkową
kompleksu działań wielu czynników i mechanizmów regulacyjnych w ustroju. Ubytek masy ciała, z jakim spotykamy
się u szeregu chorych na nowotwory, ma nader złożoną
i w znacznym stopniu dotychczas nie poznaną etiologię.
W jakiejś mierze na efekty stanu niedożywienia ma wpływ
wyjściowa masa ciała, wielkość i wzajemne proporcje masy
komórkowej, tłuszczu i przestrzeni pozakomórkowej w warunkach spoczynkowych. Stąd postulowane jest w ocenie
stanu odżywienia korzystanie z różnych wyliczanych wskaźników, m.in. uwzględniających masę ciała z okresu przed
93
Biochemiczne wskaźniki niedożywienia u chorych na nowotwory
chorobą i zmiany, do jakich dochodzi w trakcie jej rozwoju
jak i uwzględniających nasilenie reakcji ostrej fazy.
Wyliczane wskaźniki stanu niedożywienia i stanu zapalnego
W celu optymalizacji biochemicznej diagnostyki niedożywienia, oprócz badań białek specyficznych, podejmowane
są próby wyliczania różnego rodzaju wskaźników. Jednym
z nich jest wskaźnik ryzyka niedożywienia (nutritional risk
index – NRI) wyliczany ze wzoru NRI = (1,489 x ALB[g/l])
+ 41,7 x (m.c.aktualna/m.c.przed zachorowaniem) [18].
Wartości NRI powyżej 100 wskazują na prawidłowy stan
odżywienia, pomiędzy 97,5-100 łagodne niedożywienie,
83,5-97,5 średnie niedożywienie, natomiast wartości poniżej
83,5 ciężkie niedożywienie. U chorych na nowotwory przewodu pokarmowego wartości NRI poniżej 100 obserwowano
u 56,4% badanych [24]. W okresie pooperacyjnym u tych
chorych, w porównaniu do grupy bez cech niedożywienia,
obserwowano silniej zaznaczoną odpowiedź na uraz, jaki
stanowi zabieg chirurgiczny oraz istotnie niższą odsetkową
zawartość testosteronu bioaktywnego, która odzwierciedla
zahamowanie procesów anabolicznych. Zaś u chorych operowanych z powodu raka żołądka Rey-Ferro i wsp. wykazali
istotne korelacje pomiędzy wartościami NRI, a czasem przeżycia [22].
Dla oceny ryzyka niedożywienia Naber i wsp. zaproponowali wyliczanie na podstawie stężenia albuminy, prealbuminy, liczby limfocytów oraz należnej masy ciała tzw. indeksu
Maastricht [18]. MI = 20,68 – (0,24 x albumina [g/l]) – (19,21
x prealbumina [g/l]) – (1,86 x limfocyty [106/L]) – (0,04 x należna masa ciała). Według autorów wartości mniejsze od 0
wskazują na prawidłowy stan odżywienia, natomiast wartości większe od 0 na niedożywienie. W badaniach przeprowadzonych u chorych hospitalizowanych wykazali, że czułość diagnostyczna MI wynosiła 64%, podczas gdy NRI 52%
[18].
Złożona etiologia zespołu wyniszczenia, udział w jego rozwoju zarówno niedoborów białka i substancji energetycznych, jak i mediatorów stanu zapalnego, tj. cytokiny, skłania
do poszukiwania wskaźników, które pozwoliłyby na oszacowanie zarówno komponenty „głodzenia”, jak i komponenty
„zapalnej” składających się na obraz kacheksji. Jednym z takich wskaźników był proponowany przez Hollinshead i wsp.
tzw. surowiczy wskaźnik nowotworowy (cancer serum index
– CSI) wyliczany jako stosunek stężenia alfa-1 kwaśnej glikoproteiny do prealbuminy [11]. Uważa się, że CSI jest niespecyficznym, ale użytecznym wskaźnikiem opisującym dynamiczny układ interakcji organizm gospodarza-nowotwór.
Z badań Charet i wsp. wynika, że wskaźnik ten może być
użyteczny do monitorowania skuteczności leczenia chorych
na raka płuca. Jak wykazali, posiada istotną wartość predykcyjną i prognostyczną [4]. U chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wskaźnik CSI okazał się niezależnym
czynnikiem prognostycznym [26].
Z kolei Pinilla i wsp. dla oceny stanu ogólnego chorych pro94
ponują wykorzystanie wskaźnika wyliczanego ze stężeń
białka C-reaktywnego i prealbuminy (CRP/PRE). W swoich
badaniach wykazali oni silną dodatnią zależność (r=0,45;
p<0,01) pomiędzy CRP/PRE, a „ciężkością” choroby. Wraz
ze wzrostem wartości tego wskaźnika wzrastało prawdopodobieństwo zgonu chorych. Dla wartości współczynnika
CRP/PRE wynoszącej 1,0 oraz 4,5 śmiertelność wynosiła
odpowiednio 13,6% i 28,6% [21]. U chorych na drobnokomórkowego raka płuca wskaźnik CRP/PRE, obok stadium
zaawansowania i wieku chorych, okazał się być niezależnym czynnikiem prognostycznym [30].
Wyniki oznaczeń stężenia w surowicy krwi albuminy i białka C-reaktywnego znalazły zastosowanie dla wyliczania
tzw. Glasgow Prognostic Score (GPS). Jako wartości dyskryminacyjne dla CRP przyjęto stężenie 10 mg/l, a dla albuminy 35 g/l. GPS=0 (CRP<10mg/l; ALB>35g/l), GPS=1
(CRP>10mg/l; ALB>35g/l lub CRP<10mg/l; Alb<35g/l),
GPS=2 (CRP>10mg/l; ALB<35g/l). Prognostyczne znaczenie GPS, zwłaszcza w zaawansowanych stadiach choroby,
wykazano w raku jelita grubego, odbytnicy, u chorych na
raka przełyku, piersi, jajnika oraz nerki [16].
Prognostyczny wskaźnik odżywienia i stanu zapalnego (prognostic inflammatory and nutritional index – PINI) wyliczany jako stosunek iloczynu stężenia białka C-reaktywnego
i alfa-1 kwaśnej glikoproteiny do iloczynu stężenia albuminy i prealbuminy został zaproponowany przez Ingenbleek
i Carpentier [12]. W oparciu o swoje wyniki autorzy sugerują
następujący sposób interpretacji wyników, u osób zdrowych
wartości PINI nie przekraczają jedności, pomiędzy 1-10
świadczą o niskim ryzyku zagrożenia życia, 11-20 średnim
ryzyku, 21-30 dużym ryzyku, a powyżej 30 o zagrożeniu
życia [12]. Użyteczność PINI, w ocenie stanu odżywienia,
wykazano u chorych z rozległymi oparzeniami, po urazach,
a także w chorobach infekcyjnych. Przydatność wskaźnika
PINI wykazano m.in. w ocenie efektywności radioterapii
u chorych na nowotwory gardła i krtani [25]. W badaniach
Nelson i wsp. przeprowadzonych u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową wykazano, w porównaniu do osób
zdrowych, znacznie wyższe wartości PINI, nie znalazła natomiast potwierdzenia prognostyczna wartość tego wskaźnika
[19].
Wnioski
Z uwagi na częstość występowania i niekorzystne skutki niedożywienia, ocena stanu odżywienia chorych na nowotwór
jest ważnym elementem diagnostyki. Wczesne zidentyfikowanie chorych niedożywionych lub zagrożonych wystąpieniem tego stanu daje możliwość wprowadzenia odpowiednich działań korygujących, tj. zmiana lub uzupełnienie diety,
a w uzasadnionych przypadkach wprowadzenie żywienia
dojelitowego lub dożylnego. Wybór diety w znacznym stopniu zależy od sytuacji klinicznej, jej skład powinien pokrywać
całkowite zapotrzebowanie białkowe i energetyczne chorego. Leczenie przeciwbólowe i przeciwdepresyjne istotnie
wspomaga walkę z wyniszczeniem. Wszystkie podejmowa-
Z. Stasik i inni
ne działania powinny mieć na celu nie tylko przedłużenie,
ale także zapewnienie jak najlepszej jakości życia chorego
na nowotwór złośliwy.
Piśmiennictwo
1. Beisel WR: Nutritional and immune function: overview. J Nutr
1996; 126: 2611S-2615S.
2. Belizario JE, Katz M, Chenker E i wsp. Bioactivity of skeletal
muscle proteolysis-inducing factors in the plasma proteins with
weight loss. Br J Cancer 1991; 63: 705-710.
3. Bozzetti F, Ammatuna M, Migiavacca S i wsp. Total parenteral
nutrition prevents further nutritional deterioration in patients with
cancer cachexia. Ann Surg 1987; 205(2): 138-143.
4. Charet JCh, Watine J, Lepretre A i wsp. Orosomucoid: prealbumin ratio in the monitoring of lung cancer. Clin Biochemistry
1996; 29(3): 287-290.
5. Clemmons DR, Underwood LE, Dickerson RN i wsp. Use of plasma somatomedin-C/insulin-like growth factor I measurements
to monitor the response to nutritional repletion in malnourished
patients1-2. Am J Clin Nutr 1985; 41: 191-198.
6. DeWys WD. Nutritional care of the cancer patient. JAMA 1980;
244(4): 374-376.
7. Donahue SP, Phillips LS. Response of IGF-1 to nutritional support in malnourished hospital patients: a possible indicator of
short-term changes in nutritional status1-4. Am J Clin Nutr 1989;
50: 962-9.
8. Elhasid R, Laor A, Lischinsky S i wsp. Nutritional status of children with solid tumors. Cancer 1999; 86: 119-125.
9. Gupta R, Ihmaidat H. Nutritional effects of oesophageal, gastric
and pancreatic carcinoma. EJSO 2003; 29: 634-643.
10. Hedlund JU, Hanson L-O, Ortqvist AB. Hypoalbuminemia in
hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch
Intern Med 1995; 155: 1438-1442.
11. Hollinshead AC, Chaung CY, Cooper EH i wsp. Interrelationship
of prealbumin and α-acid glycoprotein in cancer sera. Cancer
1997; 40: 2993-2998.
12. Ingenbleek Y, Carpentier Y. Prognostic inflammatory and nutritional index scoring critically ill patients. Internat J Vit Nutr 1985;
55: 91-101.
13. Ingenbleek Y. Transthyretin (prealbumin) in health and disease:
nutritional implications. Annu Rev Nutr 1994; 14: 495-533.
14. Johnson AM. Low levels of plasma proteins: malnutrition or inflammation? Clin Chem Lab Med 1999; 37(2): 91-96.
15. Kulpa J, Stasik Z, Skołyszewski J i wsp. Predictive value of
SCC-Ag, Cyfra 21-1 and selected acute phase proteins in radiotherapy of pharyngeal and laryngeal cancer. A preliminary
report. Neoplasma 2004; 51(2): 103-109.
16. McMillan DC, Crozier JEM, Canna K i wsp. Evaluation of an
inflammation-based prognostic score (GPS) in patients undergoing resection for colon and rectal cancer. Int J Colorectal Dis
2007; 22: 881-886.
17. McMillan DC, Elahi MM, Sattar N i wsp. Measurement of the
systemic inflammatory response predicts cancer-specific and
non-cancer survival in patients with cancer. Nutrition and Cancer 2001; 41: 64-69.
18. Naber THJ, de Bree A, Schermer TRJ i wsp. Specifity of indexes
of malnutrition when applied to apparently healthy people: the
effect of age1-3. Am J Clin Nutr 1997; 65: 1721-5.
19. Nelson K, Walsh D. The cancer anorexia-cachexia syndrome:
a survey of the prognostic inflammatory and nutritional index
(PINI) in advanced disease. J Pain Symptom Manage 2002; 24:
424-428.
20. Nourissat A, Vasson MP, Merrouche Y i wsp. Relationship between nutritional status and quality of life in patients with cancer.
Eur J Cancer 2008; doi 10.1016/j.ejca.
21. Pinilla JC, Hayes P, Lawerty W i wsp. The C-reactive protein to
prealbumin ratio correlates with the severity of multiple organ
dysfunction. Surgery 1998; 124: 799-806.
22. Rey-Ferro M, Castano R, Orozco O i wsp. Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and
after surgery. Nutrition 1997; 13(10): 878-881.
23. Russell ST, Tisdale MJ. Effect of a tumour-derived lipid-mobilising factor on glucose and lipid metabolism in vivo. Br J Cancer
2002; 87: 580-584.
24. Stasik Z, Skotnicki P. Zmiany stężenia wybranych białek ostrej
fazy oraz testosteronu u chorych operowanych z powodu nowotworów przewodu pokarmowego. Diagn Lab 2006; 42: 197-210.
25. Stasik Z, Tarapacz J, Migas B i wsp. Białka ostrej fazy u chorych
na nowotwory głowy i szyi. Współczesna Onkologia 2006; 10
(6): 268-273.
26. Stasik Z, Wójcik E, Rychlik U i wsp. Ubytek masy ciała a stężenia wybranych białek ostrej fazy u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Diagn Lab 2004; 40: 255-264.
27. Thissen JP, Ketelslegers JM, Underwood LE. Nutritional regulation of the insulin-like growth factors. Endocrine Rev 1994;
15(1): 80-101.
28. Tisdale MJ. Cancer cachexia: metabolic alterations and clinical
manifestations. Nutrition 1997; 13: 1-7.
29. Wójcik E, Sas-Korczyńska B, Stasik Z i wsp. Wybrane wskaźniki
składu ustroju i biochemiczne wykładniki kacheksji u chorych na
drobnokomórkowego raka płuca. Diagn Lab 2006; 42(2): 161174.
30. Yu LC, Kuvibidila S, Ducos R i wsp. Nutritional status of children
with leukemia. Med Pediatr Oncol 1994; 22: 73-77.
Adres Autorów:
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej
Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie,
Oddział w Krakowie
ul. Garncarska 11
31-115 Kraków
e-mail: [email protected]
(Praca wpłynęła do Redakcji: 2009-05-20)
(Praca przekazana do opublikowania: 2009-05-27)
95