Pobierz artykuł PDF

ZAKAENIA ODCEWNIKOWE U CHORYCH HEMODIALIZOWANYCH –
PROBLEM KLINICZNY I EKONOMICZNY
MARCIN ZMUDZISKI, MAREK MUSZYTOWSKI, PIOTR MOCZYSKI,
MAŁGORZATA DROZDOWSKA, EUGENIA GOSPODAREK,
AGNIESZKA MIKUCKA, JERZY MACIEJEWSKI
Streszczenie
Stosowanie cewników naczyniowych w celu przeprowadzeniu hemodializy
u chorych z ostr lub przewlekł niewydolnoci nerek jest powszechne. Celem pracy była ocena czstoci i etiologii zakae odcewnikowych wystpujcych u chorych
hemodializowanych w Stacji Dializ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu.
W analizowanym materiale dominowały szczepy gronkowców koagulazoujemnych
z wysokim (około 50%) odsetkiem szczepów metycylinoopornych, jednak szczepy te
nie były odpowiedzialne za stwierdzone przypadki posocznicy odcewnikowej. Wyniki
pracy wskazuj, e pozostawienie cewnika u chorych hemodializowanych do czasu
uzyskania prawidłowo wykształconego zespolenia ttniczo-ylnego nie wie si ze
wzrostem ryzyka bakteriemii ani fungemii odcewnikowej, pod warunkiem utrzymania
odpowiedniej higieny miejsca wkłucia i dronoci kanału cewnika.
Słowa kluczowe: zakaenia odcewnikowe, CRI, niewydolno
nerek, hemodializa
1. Wstp
Dorane zastosowanie cewników naczyniowych w celu wykonania hemodializ jest powszechne u chorych z ostr niewydolnoci nerek oraz przewlekł chorob nerek. Niejednokrotnie, z uwagi na brak dostpu naczyniowego wytworzonego z naczy własnych chorego z przewlekł chorob nerek lub powikła po jego wytworzeniu, konieczne jest długotrwałe utrzymywanie
cewników naczyniowych w duym naczyniu ylnym. W Stanach Zjednoczonych cewnik w yle
centralnej jest głównym dostpem do dializ a u 25% pacjentów [42, 46], a 66% chorych jest dializowanych przy jego uyciu w czasie pierwszej dializy [51].
Cewniki naczyniowe s wytworzonym z biomateriałów ciałem obcym dla ustroju chorego.
W tkankach mog zosta
skolonizowane przez drobnoustroje [39]. Rodzaj tworzywa, z którego s
wykonane wpływa na jego właciwoci fizyczne, w tym na sprysto
, twardo
oraz hydrofobowo
i porowato
, które zwikszaj adhezj drobnoustrojów. Wyrónia si trzy klasy ciał stałych, z których tworzy si biomateriały: metale, materiały ceramiczne i polimery.
27
Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management
Nr 55, 2011
Biomateriały polimerowe s najczciej uywanymi w medycynie [2]. Polimery utworzone s
z łacuchów atomów wgla o rónej długoci, posiadajcych łacuchy boczne. W zalenoci od
liczby łacuchów bocznych oraz utworzonych przez nie połcze, tworzywo z nich zbudowane
moe by
utwardzone lub podatne na modelowanie.
Szpitalne zakaenia krwi w 40 do 60% przypadków zwizane s ze stosowaniem cewników
naczyniowych i obarczone s najwysz miertelnoci [40]. Zakaenia odcewnikowe mog by
wywołane zarówno przez flor bakteryjn pacjenta jak i flor szpitaln. Ta ostatnia niesie ze sob
szczególnie due ryzyko wielolekoopornoci, co jest podstawow przyczyn nieskutecznoci farmakoterapii zakae odcewnikowych [6, 27, 43]. Czsto
tych zakae jest zrónicowana
w poszczególnych oddziałach i zaley od wielu czynników np. specyfiki oddziału, czasu hospitalizacji, cikoci stanu chorego, choroby podstawowej i chorób towarzyszcych pacjenta (takich jak
np. cukrzyca, choroba nowotworowa, rozległe oparzenia), immunosupresji, stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, miejsca utrzymywania dojcia centralnego, rodzaju materiału
oraz drobnoustrojów kolonizujcych cewnik i ich czynników wirulencji [6]. W czasie pierwszych
10 dni dochodzi do kolonizacji cewnika po jego zewntrznej stronie. Jest to miejsce, które okazuje
si najczstszym ródłem bakteriemii. Cewniki utrzymywane powyej 30 dni czsto s kolonizowane take wewntrz, co zwiksza ryzyko zakaenia krwi [27, 43]. Naley nadmieni
, i penetracja antybiotyków, nawet tych podanych drog doyln, do zewntrznej powierzchni cewnika moe
by
bardzo ograniczona ze wzgldu na zdolno
tworzenia biofilmu przez drobnoustroje kolonizujce, co tłumaczy niepowodzenia antybiotykoterapii u chorych, którym uprzednio nie usunito
cewnika jako ródła infekcji. Zapobieganie zakaeniom odcewnikowym i kolonizacji cewników
ma wymiar zarówno medyczny jak i ekonomiczny [34].
2. Cel pracy
Celem pracy była ocena czstoci i etiologii zakae odcewnikowych u chorych hemodializowanych w Stacji Dializ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu.
3. Materiał i metody
Badaniem objto 31 chorych (17 kobiet i 14 mczyzn) w wieku od 19 do 83 lat (rednia wieku 55,6 lat), leczonych hemodializami z powodu przewlekłej choroby nerek o rónej etiologii.
Chorzy ci z rónych przyczyn mieli załoone czasowe dojcie do yły centralnej. U wszystkich
pacjentów stosowano cewniki poliuretanowe, zaopatrywane codziennie przez personel pielgniarski. Charakterystyk grupy badanej przedstawiono w tabeli 1.
Zachorowalno
zwizan z zakaeniami odcewnikowymi definiuje si jako liczb nowych
przypadków posocznicy odcewnikowej, które wystpiły w danym czasie, w przeliczeniu na sumaryczny czas naraenia wszystkich pacjentów poddanych procedurze cewnikowania (1000 dni
z cewnikiem).
Wskanik zapadalnoci zdefiniowano jako iloraz liczby zachorowa i sumarycznego czasu
naraenia chorych poddanych procedurze cewnikowania (1000 dni z cewnikiem).
Za kryteria rozpoznania posocznicy odcewnikowej przyjto: stwierdzenie jednego z dwóch
objawów klinicznych (gorczki >38oC i/lub skurczowego RR<90mmHg) oraz potwierdzenie mikrobiologiczne zakaenia – izolacja tego samego gatunku drobnoustroju z proksymalnej kocówki
cewnika oraz próbki obwodowej krwi ylnej [43].
28
Marcin Zmudziski i inni
Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny
Kocowy fragment badanego cewnika o długoci około 5 cm był dzielony na dwie równe czci. Jedna z nich była badana półilociow metod Maki (poprzez rolowanie), a druga – metod
ilociow (poprzez wytrzsanie). Posiew traktowany był jako znamienny przy stwierdzeniu >15
kolonii metod Maki i > 1000 kolonii w 1ml metod ilociow [32]. Podczas usuwania cewnika
pobierano równie wymaz z okolicy miejsca wkłucia cewnika do naczynia. Dla kadego drobnoustroju okrelono wraliwo
na antybiotyki metod krkowo-dyfuzyjn według Kirby-Bauera
zgodnie z zaleceniami Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) [9] i Krajowego Orodka Referencyjnego ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojów (KORLD) [21].
W analizie statystycznej wykorzystano charakterystyk ilociow badanych zjawisk
z wykorzystaniem rozkładów czstoci. Badania rónic midzy zmiennymi dokonano
na podstawie nieparametrycznego testu Anova Friedmana, bdcego odpowiednikiem klasycznej
parametrycznej analizy wariancji Anova [41]. Za istotne statystycznie uznano wyniki testu spełniajce warunek p<0,05. Wybór testu nieparametrycznego podyktowany został nominalnym charakterem zmiennych.
Tabela 1. Charakterystyka chorych hemodializowanych objtych badaniem
Płe
K / M
Wiek [w latach]
Przyczyna PNN
- kłbuszkowe zapalenie nerek
- ródmiszowe zapalenie nerek
- cukrzyca typu 1
- cukrzyca typu 2
- inne
Miejsce załoenia cewnika
- yła udowa prawa
- yła udowa lewa
- yła szyjna prawa
- yła podobojczykowa prawa
redni czas utrzymywania cewnika w yle centralnej [w dniach]
Wskanik zapadalnoci
17 / 14
55,6
7
3
3
4
14
16 (51,6%)
11 (35,5%)
3 (9,7%)
1 (3,2%)
47,6
2,708/1000 dni
ródło: Opracowanie własne.
4. Wyniki
Wikszo
(73%) sporód 33 wyizolowanych szczepów z krwi naleało do rodzaju Staphylococcus spp. Pozostałe szczepy to: Corynebacterium spp. (n=2), Enterococcus faecalis (n=1),
Escherichia coli (n=1) i Enterobacer cloacae (n=1). W dwóch przypadkach wyizolowano grzyby,
w kolejnych dwóch nie udało si zidentyfikowa
czynnika etiologicznego. Rycina 1 przedstawia
udział drobnoustrojów w zakaeniach odcewnikowych w badanej grupie chorych.
Na wankomycyn, teikoplanin i linezolid były wraliwe wszystkie badane szczepy. Antybiotykowraliwo
badanych szczepów bakteryjnych przedstawia rycina 2.
29
Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management
Nr 55, 2011
Staphylococcus spp. (n=11)
Staphylococcus spp. MR (n=10)
S. aureus (n=2)
S. aureus MR (n=1 )
Corynebacterium spp. (n=2)
Enterococcus faecalis (n=1)
Escherichia coli (n =1)
Enterobacter cloa cae (n=1)
Grzyby (n=2)
Ujemny posiew (n= 2)
Rysunek 1. Udział drobnoustrojów w zakaeniach odcewnikowych
ródło: Opracowanie własne.
1 % ./0
# $ # $ - " % ) % , * % + % '
) *
( " % '"% & % # $ % ! "
2 3 * 4 Rysunek 2. Antybiotykowraliwo badanych szczepów bakteryjnych (n=31)
ródło: Opracowanie własne.
30
Marcin Zmudziski i inni
Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny
5. Dyskusja
Kaniule donaczyniowe s najpowszechniej wykorzystywanymi biomateriałami w medycynie,
najczciej stosowanymi do podawania leków w postaci bolusów oraz wlewów kroplowych lub
cigłych. Najczciej te sprzyjaj wewntrzszpitalnym zakaeniom krwi [18, 36, 38, 45, 52].
Mog by
skolonizowane przez mikroflor skóry chorego lub personelu medycznego, która dostaje si do krwi, a za jej porednictwem – do odległych narzdów. Czas pomidzy zakaeniem
a pierwszymi objawami klinicznymi wynosi od kilkunastu godzin do kilku dni [38, 52]. Pojawiajce si objawy s zazwyczaj łagodne, ale zakaenie moe doprowadzi
do sepsy lub wstrzsu
septycznego, stanowicych bezporednie zagroenie dla ycia chorego [54].
Zakaenia krwi zwizane z lini naczyniow (zakaenie miejsca wkłucia, zakaenie kanału
cewnika, odcewnikowe zakaenie łoyska naczyniowego) klasyfikowane s według zalece Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [4, 5] i Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) [22] jako zakaenia pierwotne po wykluczeniu innych ródeł,
a wykonane badanie mikrobiologiczne kocówki cewnika wykazuje kolonizacj mikroorganizmami identycznymi z izolowanymi z próbek krwi. Ich miar jest liczba zakae odcewnikowych
na 1000 dni utrzymywania cewnika.
W cigu roku w USA u około 20 mln chorych stosuje si leczenie doylne, a u 1/4 sporód
nich wprowadza si cewniki do ył centralnych (ang. Central Venous Catheter, CVC). Najpowaniejszym powikłaniem tego zabiegu jest zakaenie zwizane z uyciem cewnika (ang. CatheterRelated Infection, CRI) wystpujce rocznie u około 250 tys. chorych oraz odcewnikowe zakaenie krwi (ang. Catheter-Related Bloodstream Infection, CR-BSI) – dotyczce około 120 tys. chorych [17, 38, 45]. Ryzyko zakaenia cewnika w kadym dniu jego utrzymywania wzrasta o 1,3%
w przypadku obwodowych cewników umieszczonych w yle, o 1,9% w przypadku obwodowych
cewników umieszczonych w ttnicy oraz o 3,3% – w naczyniach centralnych [30]. rednia czsto
zakae krwi powikłanych obecnoci CVC wynosi 5,3 na 1000 cewnikodni w OIT oraz 3,7
na 1000 dni w pozostałych oddziałach szpitalnych [4, 5, 18, 38].
Wstpnym etapem kolonizacji cewnika jest adhezja [10, 11]. Za proces przylegania do powierzchni nieoywionych, w tym biomateriałów polimerowych uywanych do produkcji cewników, odpowiada przede wszystkim adhezja nieswoista, zalena od właciwoci komórek bakteryjnych i powierzchni materiałów [10, 11]. Do wanych własnoci bakterii odgrywajcych rol
w procesie adhezji zalicza si właciwoci hydrofobowe. Wielu autorów [1, 20, 29, 31] wykazało
korelacj pomidzy hydrofobowoci komórek rónych gatunków mikroorganizmów i ich adhezj
do powierzchni stałych [14, 35, 36]. Ljungh i wsp. [29] stwierdzili, e najsilniejsze właciwoci
hydrofobowe posiadaj szczepy S. aureus wyosobnione z krwi od chorych z seps. Autorzy ci
potwierdzaj, e zdolno
adhezji i tworzenia biofilmu przez drobnoustroje jest jednym z najwaniejszych czynników ich wirulencji, właciwym dla danego gatunku. Sugeruj jednoczenie, e
szczepy o wikszej zjadliwoci czciej posiadaj zdolno
tworzenia biofilmu.
Zdolno
tworzenia biofilmu przez drobnoustroje na powierzchni biomateriałów zaley równie od rodzaju polimeru i jego właciwoci. Potwierdzono, e rodzaj polimeru, z którego zbudowany jest biomateriał wpływa na kolonizacj oraz proces tworzenia biofilmu przez drobnoustroje
[2, 7, 11–13, 39, 48]. Wynika to z kompatybilnoci biologicznej polimerów, która decyduje
o powinowactwie do ich powierzchni ywych komórek, zarówno tkanek organizmu gospodarza
jak i drobnoustrojów [2]. Wysoka kompatybilno
jest oczekiwan cech wszczepianych biomate-
31
Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management
Nr 55, 2011
riałów, gdy ułatwia proces wgajania ciała obcego w tkanki. Usposabia jednoczenie do adhezji
mikroorganizmów, co prowadzi do łatwiejszej ich kontaminacji. Wyniki bada innych autorów
[45, 49] dowodz, e biomateriały wykonane z poliwinylochlorku, który odznacza si wysok
kompatybilnoci, s czciej kolonizowane przez drobnoustroje w porównaniu z materiałami
wykonanymi z innych polimerów, np. silikonu lub teflonu. Dobrze udokumentowano zdolno
rónych gatunków bakterii do tworzenia biofilmu na powierzchni cewników donaczyniowych
i urologicznych [13, 58]. Wykazano take zwizek pomidzy zdolnoci adhezji do cewników
a wystpowaniem zakae szpitalnych powodowanych przez kolonizujce je mikroorganizmy
[50].
Do głównych czynników ryzyka odcewnikowych zakae krwi zalicza si: budow kaniul
(skład chemiczny, obecno
wielu wiateł), miejsce wprowadzenia, kolejne nakłucia, obecno
ognisk zapalnych, bakteriemi, brak leczenia przeciwbakteryjnego, czas utrzymywania cewnika
w naczyniu, rodzaj stosowanego opatrunku oraz dowiadczenie personelu w prowadzeniu profilaktyki i leczenia zakae [18].
W naszych obserwacji wynika, e pozostawienie cewnika u chorych hemodializowanych do
czasu uzyskania prawidłowo wykształconego zespolenia ttniczo-ylnego nie było zwizane ze
wzrostem ryzyka bakteriemii lub fungemii odcewnikowej, pod warunkiem utrzymania odpowiedniej higieny miejsca wkłucia i dronoci kanału cewnika. Wskanik zapadalnoci wynosi 2,7 i nie
był wysza od wskanika charakteryzujcego inne zachowawcze oddziały szpitalne, mimo dłuszego czasu utrzymywania centralnego wkłucia. Odsetek ten w rónych badaniach waha si
w granicach 2-6 zakae na 1000 dni z cewnikiem. Na oddziałach oparzeniowych ten odsetek jest
najwyszy i wynosi 20–30 [6, 27, 30, 43].
Z danych pimienniczych [4, 5, 8, 18, 19, 33] wynika, e głównymi czynnikami etiologicznymi zakae odcewnikowych s: P. aeruginosa (13,4%), S. aureus (11,8%), CNS (10,5%), Enterococcus spp. (8,4%) oraz C. albicans (7,0%), co jest zbiene z naszymi obserwacjami. W analizowanym materiale dominowały szczepy gronkowców koagulazoujemnych z wysokim (około
50%) odsetkiem szczepów metycylinoopornych. Szczepy te nie były odpowiedzialne za stwierdzone przypadki posocznicy odcewnikowej. Mimo, e bakterie te s głównym czynnikiem etiologicznym zakae odcewnikowych to jednak biorc pod uwag czsto
kolonizacji cewników
dzieje si to stosunkowo rzadziej ni dla innych gatunków bakterii, które posiadaj wicej czynników wirulencji. Prawdopodobnie paradoksalnie kolonizacja cewników przez gronkowce koagulazoujemne, moe zapobiega
kolonizacji przez bardziej inwazyjne szczepy i tym samym zmniejsza
czsto
wystpowania powikła w postaci posocznicy odcewnikowej, a przynajmniej minimalizowa
jej skutki. Ryzyko posocznicy wtórnej do kolonizacji cewnika gronkowcem koagulazoujemnym jest mniejsze, ni w stosunku do kolonizacji innymi drobnoustrojami. Cztery przypadki posocznicy odcewnikowej stwierdzone u naszych chorych spowodowane były przez nastpujce szczepy bakterii: S. aureus metycylinowraliwy, S. aureus metycylinooporny, Enterobacter
cloacaer i Corynebacterium spp. Łcznie stanowiły one tylko 18,2% szczepów kolonizujcych
cewniki. Naley zwróci uwag na fakt, i pacjenci hemodializowani stanowi specyficzn grup
chorych, gdy nie mona ich zaliczy
ani do chorych leczonych ambulatoryjnie, ani hospitalizowanych w pełnym tego słowa znaczeniu. Moe to mie
wpływ na odsetkowy udział szczepów
bakteryjnych w kolonizacji cewników centralnych.
W materiale badanym zaobserwowano, i szczepy kolonizujce kocówk cewnika były take
wczeniej wyosobnione z wymazu ze skóry okolicy wkłucia. Wykonany wymaz poprzedzajcy
32
Marcin Zmudziski i inni
Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny
zakaenie odcewnikowe krwi moe wic by
bardzo pomocny w wyborze antybiotykoterapii
w przypadku ewentualnej posocznicy. Kwestia ta wymaga dalszych bada i wydaje si by
godna
uwagi.
Powanym zagadnieniem współczesnej medycyny jest narastajca oporno
drobnoustrojów
na antybiotyki i chemioterapeutyki [23, 50, 51, 52]. W ostatnich latach ubiegłego wieku pojawiły
si pierwsze doniesienia o ponad 70% zakae szpitalnych powodowanych przez bakterie (w tym
take przez pałeczki Enterobacter spp.) oporne na co najmniej dwie grupy antybiotyków [16, 50,
53]. Obecnie MDR bakterii definiuje si jako oporno
na przynajmniej trzy grupy antybiotyków
lub chemioterapeutyków [37]. MDR bakteriom ułatwia kolonizacj skóry, biomateriałów, utrzymywanie si w rodowisku szpitalnym oraz wywoływanie zakae [3–5, 13, 15, 26]. Rezerwuarem szczepów MDR jest personel, chorzy, woda w systemach wodocigowych, nawilajcych lub
klimatyzacyjnych oraz powietrze [13, 15, 25, 28, 56].
Rozwój medycyny, w tym take nefrologii i dializoterapii, obejmujcej leczeniem coraz wiksz liczb chorych z jednej strony i narastajca wielolekooporno
bakterii szpitalnych z drugiej,
niesie za sob niespotykane dotychczas wyzwania dla lekarzy klinicystów. Ju od pocztku wprowadzenia cewników naczyniowych podejmowano próby ograniczania liczby zakae odcewnikowych [24, 57]. Stosuje si m.in. róne materiały do produkcji cewników o właciwociach antyadhezyjnych, mona impregnowa
je zwizkami o właciwociach przeciwbakteryjnych. Wyniki
wielu bada wskazuj na moliwo
zmniejszania incydentów bakteriemii, ale nieznany jest sposób wyeliminowania ich z praktyki klinicznej. Obecnie najbardziej skuteczne w redukcji zakae
odcewnikowych i zalecane postpowanie to odpowiednia i systematyczna profilaktyka, polegajca
na prawidłowym zaopatrywaniu cewnika centralnego, co zmniejsza jego kolonizacj przez szczepy szpitalne [33, 43].
Profil antybiotykowraliwoci badanych przez nas szczepów nie pozwala na wycignicie
jednoznacznych wniosków co do optymalnej antybiotykoterapii empirycznej, która gwarantowałaby zadowalajc skuteczno
po jej zastosowaniu. Mimo znacznej opornoci na antybiotyki nie
stwierdzono opornoci na glikopeptydy i linezolid. Nie mog by
one jednak podawane rutynowo
w tej sytuacji klinicznej.
Zakaenia zwizane z udzielaniem wiadcze zdrowotnych (w tym zakaenia szpitalne) stanowi powany problem zdrowia publicznego krajów rozwijajcych si i rozwinitych. Szacuje
si, e w krajach Unii Europejskiej rocznie wystpuje około 5 milionów przypadków zakae
szpitalnych, z których około 50 tysicy stanowi bezporedni przyczyn zgonu. Oznacza to, e
dotycz one około 5–10% wszystkich hospitalizowanych. Według danych amerykaskich sporód
2 mln zakaonych pacjentów rocznie około 80 tys. umiera na skutek tych zakae lub przyczyniaj
si one do ich mierci [55]. W Polsce, na podstawie danych Polskiego Towarzystwa Zakae Szpitalnych, czsto
zakae szpitalnych szacowana jest na poziomie 7–10% a wskanik miertelnoci dla wszystkich form klinicznych zakae na poziomie 6,9% [33]. Ocenia si, e rocznie z powodu zakae szpitalnych umiera w Polsce około 10 tys. Pacjentów (zatem wicej, anieli w nastpstwie wypadków drogowych).
Zakaenia szpitalne w znamiennym stopniu zwikszaj nie tylko zachorowalno
i miertelno
, ale równie koszty leczenia chorych (ponad koszty wynikajce z choroby bdcej przyczyn
hospitalizacji), stanowic istotny problem ekonomiczny. Według National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS) [4, 5] odcewnikowa bakteriemia stanowi trzecie zakaenie szpitalne pod
wzgldem czstoci wystpowania. Przedłuenie hospitalizacji na OIT z powodu zakaenia zwi-
33
Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management
Nr 55, 2011
zanego z dostpem naczyniowym wynosi od 7–10 dni, a koszt zwizany z leczeniem pacjenta
zwiksza si o dodatkowe 4–56 tys. dolarów. Roczne obcienie na ten cel mieci si w granicach
od 296 mln do 2,3 mld USD. Potwierdzaj to dane europejskie: dodatkowe koszty leczenia powikła u jednego pacjenta oszacowano na ok. 2,5–35 tys. euro [32].
W licznych badaniach klinicznych udowodniono, e liczb zakae odcewnikowych mona
zmniejszy
przez stosowanie właciwego sprztu (cewników, efektywnych antyseptyków) i cisłe
przestrzeganie procedur postpowania z cewnikami połczone z właciw pielgnacj miejsca
wkłucia. Działania te obejmuj: zapewnienie aseptycznych warunków podczas zakładania wkłucia, prawidłowy wybór i dezynfekcja miejsca wkłucia, odpowiednia pielgnacja i monitorowanie
załoonego cewnika, unikanie zbdnych manipulacji przy cewniku [32].
W prospektywnych, kontrolowanych badaniach kohortowych prowadzonych przez 20 miesicy u 992 pacjentów OIT Rosenthal i wsp. [47] wykazali, e czsto
zakae odcewnikowych
istotnie zmniejszyła si, gdy zastosowano zamknite systemy infuzyjne, w porównaniu do tradycyjnych systemów otwartych (2,3/1000 vs. 6,5/1000 dni z cewnikiem). Czas hospitalizacji pacjentów w OIT został skrócony o 131 dni a oszczdno
z powodu uniknicia zakae w wyniku stosowania zamknitych układów w badanym okresie wyniosła 54 tys. dolarów.
Podobne wnioski wycignito po wdroeniu Keystone ICU Project w szpitalach Michigan,
polegajcego na przestrzeganiu prawidłowych działa dotyczcych pacjenta z załoonym centralnym cewnikiem ylnym. Czsto
zakae odcewnikowych obniyła si u tych chorych z 7,7 do
1,4/1000 dni z cewnikiem w cigu 18 miesicy [44]. Działania te obejmowały: higien rk osoby
zakładajcej cewnik, zachowanie zasad sterylnoci w otoczeniu pacjenta (właciwe pomieszczenie), odkaanie skóry we właciwy sposób, odpowiednim rodkiem (2% roztworem chlorheksydyny), prawidłowy wybór miejsca załoenia wkłucia, codzienne monitorowanie i ocen potrzeby
utrzymania cewnika.
W stwierdzanych przez nas przypadkach bakteriemii odcewnikowej postpowaniem z wyboru, zgodnie z zaleceniami, było usunicie cewnika i zastosowanie antybiotykoterapii. Nie obserwowano klinicznych objawów bakteriemii po usuniciu dojcia centralnego.
Niewtpliwie problemy zwizane z zakaeniami odcewnikowymi stanowi istotne jatrogenne
powikłanie kliniczne, które generuje dodatkowe koszty hospitalizacji. Dokładna skala tego problemu nie jest znana, ale jej koszt szacuje si rocznie na setki milionów dolarów w USA oraz setki
milionów euro w krajach Unii Europejskiej. Właciwe zaopatrywanie cewników centralnych
u pacjentów wymagajcych ich zastosowania oraz monitorowanie zakae mog znacznie ograniczy
czsto
ich wystpowania, a tym samym zredukowa
koszty z nimi zwizane nawet o 80%.
34
Marcin Zmudziski i inni
Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny
6. Wnioski
1. Zakaenia odcewnikowe zalene s od procesu przylegania drobnoustrojów do powierzchni
nieoywionych, zalenej od własnoci komórek bakteryjnych i właciwoci powierzchni
biomateriałów,
2. Dominujcymi patogenami kolonizujcymi cewniki naczyniowe s bakterie Gram dodatnie,
szczególne gronkowce koagulazoujemne metycylinowraliwe i metycylinooporne; w dalszej kolejnoci: gronkowce złociste, pałeczki Gram ujemne i grzyby,
3. Szczepy kolonizujce kocówk cewnika izolowane s równie ze skóry okolicy miejsca
wkłucia,
4. Kolonizacja cewników przez gronkowce koagulazoujemne moe zapobiega
kolonizacji
przez bardziej inwazyjne szczepy drobnoustrojów i zmniejsza
czsto
wystpowania
powikła w postaci posocznicy odcewnikowej,
5. Właciwe zaopatrywanie introduktorów donaczyniowych moe ograniczy
ilo
powikła
w postaci zakae odcewnikowych oraz koszty hospitalizacji pacjentów wtórne do tych
zakae.
Bibliografia
[1] Boujaafar N. i in.: Cell surface hydrophobicity of 88 clinical strains of Acinetobacter baumannii. Res Microbiol 1990, 141: 477–82.
[2] Budinski K., Budinski M.: Engineering materials: properties and selection. 7th ed. Prentice
Hall, Upper Saddle River, New Jersey 2002, 818–31.
[3] Bukhari S. i in.: Endemic cross-infection in an acute medical ward. J Hosp Infect 1993,
24:261–71.
[4] Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS): System report, data summary from January 1992-June 2001. Am J Infect Control
2001, 6: 404–21.
[5] Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS): System report, data summary from January 1992 through June 2004. Am J Infect
Control 2004, 32: 470–85.
[6] Centers for Disease Control and Prevention. Recommendation and reports. Guidelines for
the prevention of intravascular catheter-related infection. Morbidity and Mortality Weekly
Raport 2002, 51: 1–26.
[7] Chiesa R. i in.: Vascular prosthetic graft infection: epidemiology, bacteriology, pathogenesis, treatment. Acta Chirurgica Belg 2002, 102: 238–47.
[8] Christensenn G. i in.: Adhernce of slime – producing strains S. epidermidis to smooth surfaces. Infect Immun 1982, 37: 318–26.
[9] Clinical and Laboratory Standards Institute: Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Sixteenth Informational Supplement. CLSI 2006.
[10] Czaczyk K, Wojciechowska K: Tworzenie biofilmów bakteryjnych – istota zjawiska i mechanizmy oddziaływa. Biotechnologia 2003, 62: 180–92.
[11] Czaczyk K: Czynniki warunkujce adhezj drobnoustrojów do powierzchni abiotycznych.
Post Mikrobiol 2004, 43: 267–83.
35
Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management
Nr 55, 2011
[12] Donlan R., Costerton J.: Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002, 15: 167–93.
[13] Elliott T. i in.: Novel approach to investigate a source of microbial contamination of central
venous catheters. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997, 16: 210–3.
[14] Grimm M. i in.: Cellulose as an extracellular matrix component present in Enterobacter sakazakii biofilms. J Food Prot 2008, 71: 13–8.
[15] Grundmann H. i in.: How many infections are caused by patient-to-patient transmission in
intensive care units? Crit Care Med 2005, 33: 946–51.
[16] Haley R. i in.: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing
nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985, 12: 182–205.
[17] Hampton A., Sherertz R.: Vascular-access infections in hospitalized patients. Surg Clin N
Am. 1988, 68: 57–71.
[18] Harbarth S. i in.: Epidemiology and prognostic determinants of bloodstream infections in
surgical intensive care. Arch Surg 2002, 137: 1353–9.
[19] Horvath R., Collignon P.: Controlling intravascular catheter infections. Aust Preser 2003,
26: 41–3.
[20] Hostacka A., Siposova E.: Klebsiella pneumoniae clinical isolates: susceptibility to some
antibiotics and surface hydrophobicity. Microbios 1998, 95: 101–7.
[21] Hryniewicz W. i in.: Rekomendacje doboru testów do oznaczania wraliwoci bakterii na
antybiotyki i chemioterapeutyki. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Warszawa 2007
[22] Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations. Accreditation manual
for hospitals. IL, Chicago 1994, 121–40.
[23] Jones R.: Global epidemiology of antimicrobial resistance among community-acquired and
nosocomial pathogens: A five-year summary from the SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program (1997–2001). Semin Respir Crit Care Med 2003, 24: 121–33.
[24] Kalso E.: A short history of central venous catheterization. Acta Anasthesiol Skand Supl
1985, 81: 7–10.
[25] Karlowsky J. i in.: Trends in antimicrobial susceptibilities among Enterobacteriaceae isolated from hospitalized patients in the United States from 1998 to 2001. Antimicrob Agents
Chemother 2003, 47: 1672–80.
[26] Keller R. i in.: Occurrence of virulence-associated properties Enterobacter cloacae. Infect
Immun 1998, 66: 645–9.
[27] Leonard A. i wsp.: Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin. Inf. Diseas. 2001, 32: 1249–72.
[28] Livrelli V. i in.: Adhesive properties and antibiotic resistance of Klebsiella, Enterobacter
and Serratia clinical isolates involved in nosocominal infections. J Clin Microbiol 1996, 34:
1963–9.
[29] Ljungh A., Hjerten S., Wadstrom T.: High-surface hydrophobicity of Staphylococcus aureus
isolated from patients with septicemia, wound and urinary tract infections. Infect Immun
1985, 47: 522–8.
[30] Lok C. i in.: Hemodialysis infection prevention with polysporin ointment. J Am Soc Nephrol
2003, 13: 169–79.
36
Marcin Zmudziski i inni
Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny
[31] Mack D., Siemssen N., Laufs R.: Parallel induction by glucose of adherence and a polysaccharide antigen specific for plastic-adherent Staphylococcus epidermidis: evidence for functional relation to intercellular adhesion. Infect Immun 1992, 60: 2048–57.
[32] Maki G., Weise C., Sarafin H.: A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. The New England J Med 1977, 296; 23:1305–9.
[33] Matafiej E.: Zakaenia odcewnikowe. Zakaenia 2004, 90–4.
[34] Mermal L.: Correction: catheter related bloodstream-infections. Ann Intern Med 2000, 133:
395.
[35] Michalska A., Gospodarek E.: Pałeczki Enterobacter spp. – taksonomia, charakterystyka,
czynniki wirulencji i metody identyfikacji. Post Mikrobiol 2007, 46: 39–47.
[36] Murga R., Miller J., Donlan R.: Biofilm formation by Gram-negative bacteria on central
venous catheter connectors: effect of conditioning films in a laboratory model. J Clin Microbiol 2001, 39: 2294–7.
[37] Niederman M. i in.: Postpowanie u dorosłych chorych na szpitalne zapalenie płuc, zapalenie płuc zwizane z wentylacj mechaniczn i zapalenie płuc zwizane z kontaktem ze słub
zdrowia. Wytyczne American Thoracic Society i Infectious Diseases Society of America. Am
J Respir Crit Care Med 2005, 171: 388–416.
[38] O’Grady N., Alexander M., Dellinger E.: Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. Clin Infect Dis 2002, 35: 1281–307.
[39] Paduch D., Niedzielski J.: Materiały biomedyczne. Cz I: Pojcie filmu biologicznego
(biofilmu) i fizykochemiczne podstawy przyczepnoci substancji organicznych do biomateriałów. Chir Pol 2005, 7: 180–191.
[40] Pastan S., Soucie M., McClellan W.: Vascular access and increased risk of death among
hemodialysis patients. Kidney Int 2002, 62: 620–6.
[41] Petrie A.: Statystyka medyczna w zarysie. PZWL, Warszawa 2006.
[42] Pisoni R., Young E., Dykstra D.: Vascular access use in Europe and in the United States:
Results from the DOPPS. Kidney Int 2002, 61: 305–16.
[43] PiwoskaA., Piegdo G.: Zakaenia zwizane ze stosowaniem cewników naczyniowych –
definicje, diagnostyka, profilaktyka. Kraków 2004.
[44] Pronovost P. i wsp.: Improving patient safety in intensive care unit in Michigan. J Crit Care
2008, 23: 207–21.
[45] Raad I.: Management of intravascular catheter-related infections. J Antimicrob Chemother
2000, 45: 267–70.
[46] Reddan D., Klassen P., Frankenfield D.: National profile of practice patterns for hemodialysis vascular access in the United States. J Am Nephrol 2002, 13: 2117–24.
[47] Rosenthal V.: Prospective study of the impact of open and closed infusion systems on rates
of central venous catheter-associated bacteremia. Am J Infect Control 2004, 32:135–41.
[48] Róalska B., Sadowska B.: Wykrywanie biofilmu bakteryjnego na biomateriałach medycznych. Med Dow Mikrobiol 1998, 50: 115–22.
[49] Sawhney R., Berry V.: Bacterial biofilm formation, pathogenicity, diagnostics and control:
An overview. Indian J Med Sci 2009, 63: 313–21.
[50] Schaberg D., Culver D., Gaynes R.: Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med 1991, 91: 72–5.
37
POLSKIE STOWARZYSZENIE ZARZDZANIA WIEDZ
Seria: Studia i Materiały, nr 55, 2011
[51] Stehman-Breen C. i in.: Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis
vascular access. Kidney Int 2000, 57: 639–45.
[52] Trautner B., Darouiche R.: Catheter-associated infections: pathogenesis affects prevention.
Arch Intern Med 2004, 164: 842–50.
[53] Tuner P.: Trends in antimicrobial susceptililities among bacterial pathogens isolated from
patients hospitalized in European medical centers: 6-year report of the MYSTIC surveillance study (1997–2002). Diagn Microbiol Infect Dis 2005, 51: 281–9.
[54] Vincent J. i in. (EPIC International Advisory Committee): The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in
Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995, 274: 639–44.
[55] Wakefield D.: Understanding the costs of nosocomial infection. W: Wenzel R: Prevention
and control of nosocomial infections. Baltimore, Williams and Wilkins 1993: 21–41.
[56] Weist K. i in.: How many nosocominal infections are associated with cross-transmission?
A prospective cohort study in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp. Epidemiol.
2002, 23: 127–32.
[57] Wenzel P., Edmund M.: The evolving technology of venous access. The New England J Med
1999, 7: 48–50.
[58] Wolska K., Jakubczak A.: Wykrywanie biofilmu Pseudomonas aeruginosa na biomaterialach medycznych. Med. Dow. Mikrobiol. 2003, 55: 371–8.
38
Marcin Zmudziski i inni
Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny
CATHETER-RELATED INFECTIONS IN HAEMODIALYSIS
PATIENTS – A CLINICAL AND ECONOMIC PROBLEM
Summary
Vascular catheters commonly are temporary applying to haemodialysis patients
with chronic nephropathy as well as among patients with acute renal failure. The
aim of this work was to assess the etiology and frequency of haemodialysis patients
catheter-related infections appearing at the Station of Dialyses at the Province
United Hospital in Toru. In the analysed material the predominant bacteria were
methicillin sensitive coagulase-negative staphylococci (MSCNS) and high (almost
50%) percentage of methicillin resistance strains, but those strains were not responsible for the occurrence of catheter sepsis. Leaving the catheter in the haemodiaysis
patients for the purpose of correct joining of arteries and veins is not connected with
a higher risk of bacteraemia and catheter-related fungemia if proper hygiene and
patency of the catheter channel was kept.
Keywords: catheter-related infections, CRI, chronic nephropathy, haemodialysis
Marcin Zmudziski
Oddział Kliniczny Nefrologii, Diabetologii i Chorób Wewntrznych
Wojewódzki Szpital Zespolony Toru
ul. w. Józefa 53/59
e-mail: [email protected]
Marek Muszytowski
Oddział Nefrologii i Chorób Wewntrznych
Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu
Piotr Moczyski
Oddział Nefrologii i Chorób Wewntrznych
Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu
Małgorzata Drozdowska
Zakład Diagnostyki Mikrobiologicznej
Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu
Eugenia Gospodarek
Agnieszka Mikucka
Katedra i Zakład Mikrobiologii
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Jerzy Maciejewski
Zakład Biomedycznych Podstaw Kultury Fizycznej
Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy