Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny

Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2008;5(2):95-104
artykuł poglądowy opinion article
Potrzeby osób w starszym wieku
– definicje i narzędzia oceny
Needs of the elderly
– definitions and instruments of assessment
Joanna Rymaszewska, Aldona Szmigiel
Pracownia Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej, Katedra i Klinika Psychiatrii
Akademii Medycznej we Wrocławiu
Słowa klucze: potrzeby, osoby starsze, instrumenty badawcze
Key words: needs, elderly, assessment tools
Streszczenie
Istotą nowoczesnej podstawowej oraz psychiatrycznej opieki medycznej powinno być świadczenie usług
adekwatnie do potrzeb pacjentów. Analiza tak zindywidualizowanego postępowania wykazuje wysoką
skuteczność terapeutyczną oraz znaczne korzyści ekonomiczne. Pojęcie potrzeby na przestrzeni lat
definiowano na wiele sposobów. Ta różnorodność określeń może sugerować zarówno zróżnicowanie
potrzeb ludzkich, jak i wskazuje na wieloperspektywiczne podejmowanie tego tematu.
Celem wykrycia potrzeb pacjentów tworzono wiele narzędzi diagnostycznych. Prostsze opierały się na
mierzeniu niesprawności oraz symptomatologii. Ustąpiły one miejsca tym narzędziom, które pozwalały
na szeroko wachlarzową ocenę wielu obszarów życia pacjenta oraz rozpatrzenie jego potrzeb, a dalej
także jakości udzielanej mu pomocy. Niestety większość dotychczas skonstruowanych ankiet była dostosowana do osób w wieku do 65. r.ż., co stanowiło poważne ograniczenie zastosowania.
Specyfika zgłaszanych przez osoby starsze po 65. r.ż. dolegliwości somatycznych, psychicznych,
a także odrębność problemów związanych z egzystowaniem w społeczeństwie wskazują na konieczność
korzystania w przypadku tych pacjentów z odpowiednio stworzonych kwestionariuszy. Stworzenie multidyscyplinarnego narzędzia służącego diagnozowaniu potrzeb pacjentów chorych somatycznie będących
w starszym wieku wymaga dalszych badań.
PGP 99
Adres do korespondencji:
Dr hab. med. Joanna Rymaszewska
Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu
Wyb. L. Pasteura 10, 50-367 Wrocław
tel: +48-71-784 16 00, [email protected]
Copyright © 2008 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
96
Joanna Rymaszewska, Aldona Szmigiel: Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny
Summary
The basis of modern general and psychiatric care should be the serving help according to patients’
need. The analysis of the patient-oriented services demonstrates the high therapeutic effectiveness
and considerable economic benefits. Comprehending the need in the course of years was being defined
to a lot of ways. This diversity of epithets can suggest both diversifying human needs, as well as is
pointing on various prospects taking this topic up.
In order to uncover needs of patients a lot of diagnostic tools were being created. Straighter leaned on
measuring malfunction up and symptomatology. They were replaced by these tools which let on widely
assessment of many areas of the patient’s life and examining his needs, and farther also given to the
quality of services. Unfortunately the majority of questionnaire forms to date constructed was adapted
for persons in the age till 65 yrs. what was a major limitation of applying them.
Specificity of somatic and psychological complaints pointed out by older persons after 65 yrs. and
differences of problems connected with existing in the society shows a necessity of use questionnaire
forms appropriately created. Creating the multidisciplinary tool serving for diagnosing of the elderly
patients’ needs with somatic diseases requires further research.
Wstęp
Starzenie się człowieka to postępujący proces zmniejszania się sprawności psychofizycznej. W tym
wieku wzrasta zapadalność na rozmaite choroby somatyczne i psychiczne. Rośnie znacznie ryzyko
zachorowania na choroby otępienne z ich bogatą i jednocześnie uciążliwą symptomatologią. Następuje
zmiana ról społecznych ze stopniową utratą bliskich. Wszystkie te czynniki składają się na odrębność
odczuwanych przez osoby starsze potrzeb.
Okazuje się, że potrzeby osób w starszym wieku, zaspokojone bądź nie, bardzo wyraźnie korelują z odczuwaną przez nie jakością życia, a pośrednio również leczenia [1]. Dzięki ocenie potrzeb pacjenta można
wyznaczyć kierunek oraz optymalny zakres postępowania terapeutycznego oraz socjalnego. Dopiero
opieka dostosowana do indywidualnych wymagań wydaje się być najkorzystniejsza, bowiem umożliwia
podniesienie jakości życia podopiecznych, jak i jest najlepszym rozwiązaniem ekonomicznym.
Przy uwzględnianiu tego rodzaju parametrów ważne miejsce zajmują wystandaryzowane narzędzia
pozwalające rozpoznawać, liczyć i oceniać potrzeby pacjenta w starszym wieku.
Czym są potrzeby?
W latach 1967 – 1970 jeden z czołowych psychologów szkoły humanistycznej – A. H. Maslow – przedstawił teorię ludzkiej motywacji, której fundamentem jest założenie hierarchicznej organizacji potrzeb
[2]. Wyszczególnił on pięć głównych grup potrzeb ułożonych od najniższej – najbardziej pierwotnej, w
najwyższym stopniu przymusowej, a tym samym dominującej. Ich struktura wygląda następująco:
1. Potrzeby fizjologiczne - potrzebę snu, jedzenia, oddychania, picia, prokreacji itd.
2. Potrzeba bezpieczeństwa - potrzebę opieki, porządku, unikania bólu.
3. Potrzeba przynależności i miłości - w tym potrzebę akceptacji, pragnienie jedności.
4. Potrzeba szacunku - rozumianego jako szacunek do siebie samego, ale także odbie
ranego ze strony innych.
5. Potrzeba samorealizacji – co oznacza realizację swoich możności i talentów; jest to
dążenie do rozwoju i samospełnienia, poszukiwanie i wypełnianie sensu życia.
Dodatkowo, poza powyższymi potrzebami zhierarchizowanymi, zwanymi wolicjonalnymi, Maslow swoją
teorię wzbogaca o potrzeby poznawcze, czyli pragnienie wiedzy, rozumienia oraz podstawową potrzebę
estetyczną.
97
Joanna Rymaszewska, Aldona Szmigiel: Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny
Wg teorii Maslowa człowiek zaspakaja swoje potrzeby na przestrzeni życia w kolejności od najniższych,
elementarnych do najwyższej. Jednocześnie niezaspokojenie potrzeb niższych nie daje możliwości
odczucia i zaspokojenia wyższych. Osoba, której potrzeba bezpieczeństwa nigdy nie została zaspokojona (np. poprzez brak ciepła ze strony rodziców, trudne dzieciństwo), nie będzie w stanie się w pełni
i satysfakcjonująco zrealizować w wieku dorosłym. Ponadto założono, iż gdy nastąpi zaspokojenie
danej potrzeby, nie powinno dojść do regresu w kierunku potrzeb niższych (poza sytuacją poważnej
traumy). Stwierdzono, iż najczęstszym powodem zatrzymania rozwoju jest właśnie niezaspokojenie
potrzeby bezpieczeństwa [2]. Dodatkowo okazuje się, że większość ludzi nigdy nie dociera do poziomu
potrzeby samorealizacji [2].
W opiece zdrowotnej pojęcie potrzeb było definiowane z różnych perspektyw i stosowane w różnych
dyscyplinach, stąd brak ostatecznej jednoznaczności w określeniu „czym są potrzeby?” [3]. Prostą
drogą definiowania potrzeb jest porównanie umiejętności poszczególnych jednostek do możliwości innych jednostek tej samej względem wieku populacji. Zatem potrzeba istnieje wówczas, gdy jednostka
nie ma tego co posiadają inne jednostki, w tym samym wieku i w podobnej sytuacji [4]. Na przykład
powszechnie uważa się, że osoba 20-letnia powinna poruszać się bez żadnych trudności, a jeśli się
one pojawiają się z jakiejkolwiek przyczyny należy je rozważyć jako istnienie potrzeby poruszania się.
Inna definicja potrzeby wyłącza wpływ wcześniejszego inwalidztwa, czyli – nawiązując do poprzedniego przykładu – potrzeba poruszania nie istniałaby, gdyby pacjent nigdy nie poruszał się prawidłowo.
Definicja ta zatem redukuje znaczenie średnich oczekiwań poszczególnych grup wiekowych. Gordon
i wsp. [5] sugerują, że można mówić o istnieniu potrzeby, gdy osoba wymaga „indywidualnej uwagi”,
obejmującej więcej czasu lub osób do opieki w porównaniu do wcześniejszego, samodzielnego funkcjonowania. Inni autorzy [6] definiują potrzebę jako ocenianą przez jednostkę jakość życia, która jest
jednak parametrem subiektywnym [7]. W piśmiennictwie wskazuje się na rozbieżność jakościową
oraz ilościową pomiędzy subiektywną oceną potrzeb pacjenta a oceną jego potrzeb przez personel.
W badaniu Thornicrofta i wsp. personel medyczny częściej niż pacjenci wskazywał na potrzebę redukcji
objawów psychotycznych oraz potencjalnej możliwości wyrządzania krzywdy innym, podczas gdy osoby
chore psychicznie częściej odczuwały potrzebę informacji na temat leczenia, życia towarzyskiego, dóbr
materialnych, transportu oraz życia seksualnego [8].
Powszechnie używana definicja potrzeby oparta jest na interwencji lub terapii, które potencjalnie mogą
pomóc lub zredukować problem. Definicję tę można z łatwością zmienić na „konieczność określonej interwencji, która może zaspokoić potrzebę” [9]. Uwzględnia ona potrzebę określonych działań interwencyjnych
umożliwia podział potrzeb na dwie grupy: zaspokojone i niezaspokojone. Potrzeba jest zaspokojona,
gdy istnieje jakiś problem w określonym obszarze, w związku z którym jest stosowana odpowiednia,
potencjalnie korzystna interwencja. Potrzeba niezaspokojona natomiast oznacza poważny problem wymagający interwencji, w związku z którym pacjent nie otrzymuje obecnie pomocy lub otrzymuje pomoc
nieodpowiednią lub w niewystarczającym stopniu. Takie definiowanie potrzeb daje zatem potencjalną
możliwość ich rozwiązania lub interwencji. Stwierdzenie niezaspokojonych potrzeb jest istotne również
z powodu ich związku z pogorszeniem zdrowia, niską jakością życia, a także z wydatkami związanymi ze
zdrowiem [9]. Zgodnie z założeniami medycyny bazującej na faktach należy przykładać coraz większą
uwagę do tworzenia systemu opieki zdrowotnej opartego na potrzebach, co zapewnia wyższą efektywność prowadzonego leczenia i wzrost satysfakcji pacjenta oraz pozwala osiągnąć korzystny bilans ekonomiczny [1]. Dostępne obecnie dane wskazują na to, że wskaźniki oparte o ocenę potrzeb są lepszym
predyktorem jakości życia niż inne kliniczne czy socjodemograficzne czynniki [10].
Narzędzia do oceny potrzeb
Poprzednio ocena potrzeb pacjentów była oparta na mierzeniu niesprawności i symptomatologii. Jeśli
osoba miała określoną chorobę i określony poziom niesprawności, to zakładano, że istnieje potrzeba
określonego poziomu pomocy instytucjonalnej [11].
Większość narzędzi do badania potrzeb koncentruje się na osobach dorosłych w wieku poniżej 65. r.ż.
cierpiących na przewlekłe choroby psychiczne. Do narzędzi tych można zaliczyć: the MRC Needs for
Care Assessment [4], jego zmodyfikowaną wersję - the Cardinal Needs Scale [12], the Bangor Assessment of Need Profile [13] oraz the Camberwell Assessment of Need [3].
98
Joanna Rymaszewska, Aldona Szmigiel: Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny
The Medical Research Council Needs for Care Assessment [4] stworzono celem pomiaru potrzeb osób
przewlekle chorych psychicznie. Wiele badań potwierdzało dużą rzetelność tego narzędzia [14]. Wskazywano jednak na trudności w posługiwaniu się nim przez osoby niewyszkolone, w domach dla bezdomnych
[15] oraz u pacjentów leczonych długoterminowo w szpitalach [16]. Te i inne czynniki przyczyniły się
do stworzenia zmodyfikowanej wersji narzędzia - the Cardinal Needs Scale [12].
The Bangor Assessment of Need Profile [13] zawiera 32 obszary badań potrzeb i umożliwia ocenę
zarówno pacjenta, jak i jego badacza. Podobnie jak wcześniej opisane narzędzia, skonstruowano go
w celu pomiaru potrzeb osób przewlekle chorych psychicznie, a ocena jego rzetelności obejmowała
badanie pacjentów z ciężkimi schorzeniami psychicznymi poza otępieniem, hospitalizowanych przez
okres ponad roku [17].
The Camberwell Assessment of Need [3] jest narzędziem oceniającym potrzeby osób dorosłych poniżej
65. r.ż. z rozpoznaniem zaburzenia psychicznego. CAN służy do oceny szeroko rozumianych potrzeb
w 22 obszarach, z jednoczesną oceną ich zaspokojenia. Jeśli udzielana jest pomoc, formalna bądź
nieformalna, umożliwia ocenę poziomu tej pomocy. Dane wskazują na bardzo wysoką trafność i rzetelność CAN. Badania porównujące ocenę potrzeb dokonaną przez personel i pacjentów wskazują, że
obie grupy podają podobną liczbę potrzeb, ale w innych obszarach; zgadzają się w większości co do
potrzeb zaspokojonych, znacznie rzadziej natomiast w kontekście potrzeb niezaspokojonych.
Potrzeby osób starszych oraz narzędzia ich pomiaru
Stale zwiększająca się liczba osób starszych, zwłaszcza tych powyżej 85. r.ż., prowadzi do zwiększenia
się liczby potencjalnych potrzeb tej grupy, które będę musiały być zaspokojone przez opiekę zdrowotną
i socjalną. Niezbędne jest zatem narzędzie do badania potrzeb osób starszych, które pomoże nakreślić
konieczne rozwiązania praktyczne w służbie zdrowia i opiece socjalnej. Cassel i wsp. [18] wskazali na
szczególne znaczenie oceny potrzeb zdrowotnych osób starszych w kontekście reglamentacji opieki
zdrowotnej. Dość częste współwystępowanie niepełnosprawności, fizycznych i psychicznych chorób oraz
problemów socjalnych oznacza, że u osób starszych przeważają złożone potrzeby, a niektóre z nich
mogą być długoterminowe. Odpowiednia ich ocena wymaga wystandaryzowanego narzędzia, ukierunkowanego na rzetelną i systemową ocenę potrzeb. Należy tutaj mieć na uwadze także pewne specyficzne potrzeby, choćby związane z ograniczeniami poznawczymi, które nakładają się na podstawowe,
nie odbiegające od tych występujących w grupie generalnej. [19]. Starszy wiek charakteryzują cechy
wpływające na zdrowie i samopoczucie psychiczne: psychologiczne następstwa przejścia na emeryturę, stopniowa utrata zdrowia fizycznego, izolacja społeczna, utrata osób bliskich [20]. Występowanie
otępienia również znacząco wzrasta wraz z wiekiem, średnio do 25% u osób powyżej 80. r.ż. [21].
Zważywszy na te czynniki, wiele osób starszych będzie wymagało wsparcia ze strony psychiatrycznej
opieki zdrowotnej. Nierzadko będzie to ich pierwszy kontakt z psychiatrą.
Zrozumienie konieczności oceny potrzeb osób w podeszłym wieku zaowocowało poszukiwaniem odpowiednich narzędzi tej diagnostyki umożliwiających ustalenie elementów opieki zdrowotnej i socjalnej
zorientowanej na jednostkę. Potrzebowano narzędzia odpowiedniego do badania pragmatycznego,
umożliwiającego jednoczesną oceną profesjonalisty w zakresie służby zdrowia, opiekuna, personelu i
osoby badanej [22].
Wattis i wsp. [23] zaproponowali model oceny potrzeb osób starszych z demencją, mieszkających na
oddziałach dla przewlekle chorych poprzez ocenę poziomu ich zależności za pomocą Clifton Assessment
Procedure for Older People [24] lub the Crighton Royal Behaviour Scale [25]. To podejście może być
użyteczne dla wyznaczania rzetelności różnych form opieki długoterminowej. Trzeba jednak pamiętać,
iż poziom zależności nie koreluje jednoznacznie z ogólnym poziomem potrzeb. Na przykład osoba
z łagodnym otępieniem, oceniana jako „osoba o niskiej zależności” i z dobrymi warunkami mieszkaniowymi może mieć dużą liczbę niezaspokojonych potrzeb lub jedynie częściowo zaspokojonych w związku z niską jakością opieki oraz słabym zrozumieniem jej potrzeb. Z drugiej strony osoba z głębokim
otępieniem i z „wysokim poziomem zależności” może mieć tylko nieliczne lub nawet nie mieć żadnych
niezaspokojonych potrzeb, ponieważ otrzymuje odpowiednią pomoc w kontekście wszelkich aspektów
codziennego życia. Podobnie Rodriguez- Ferrera & Vassilas [26] badający osoby starsze chore na schi-
99
Joanna Rymaszewska, Aldona Szmigiel: Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny
zofrenię zaobserwowali, że zaspokojenie bądź niezaspokojenie potrzeby determinowane jest głównie
przez jakość świadczonych usług, a nie przez samą obecność interwencji.
The Care Needs Assessment Pack for Dementia - CarenapD [27] to narzędzie zaprojektowane przez
multidyscyplinarny zespół, służące do oceny zaspokojonych i niezaspokojonych potrzeb osób z otępieniem oraz ich opiekunów przebywających w środowisku, w tym w oddziałach dziennych. Mimo że
narzędzie to nie umożliwia różnicowania źródła informacji (np. badacz, opiekun lub inna związana
z pacjentem osoba), to jednak zezwala na rozbieżności w ocenie zgodnie z opinią badacza. Ocenia
się 7 obszarów potrzeb: zdrowie i mobilność, samoobsługa i toaleta, kontakty społeczne, myślenie
i pamięć, zachowanie i stan psychiczny, zajmowanie się domem oraz życie w społeczeństwie. Sekcja
przeznaczona dla opiekunów umożliwia ocenę potrzeb w ponad sześciu obszarach: zdrowie, codzienne
trudności, wsparcie, przerwa w opiece, uczucia oraz informacja. Ocena wstępna narzędzia wskazywała
na zadawalającą trafność i rzetelność [27].
The Camberwell Assessment of Need for Older People [CANE] było pierwszym narzędziem zaprojektowanym do oceny szerokiego spektrum potrzeb osób starszych, także chorych psychicznie, przebywających w różnych ośrodkach opieki zdrowotnej i socjalnej, w tym w zakładach podstawowej opieki
zdrowotnej.
Na bazie CAN powstało CANE – Camberwell Assesment of Need for the Elderly [3]. Jest to rzetelne
narzędzie psychometryczne pozwalające precyzyjnie oraz wszechstronnie diagnozować potrzeby osób
starszych przewlekle chorych psychicznie. Badane są potrzeby fizyczne, socjalne, psychologiczne
oraz środowiskowe. Analizuje się jakość pomocy formalnej i nieformalnej. Porównaniu podlega ocena
badacza, pacjenta oraz jego opiekuna. Narzędzie składa się z 24 pozycji dotyczących pacjenta oraz
2 odnoszących się opiekuna. Każda pozycja zawiera 5 sekcji [28]. Jakość tak dogłębnej diagnostyki
spotkała się z uznaniem badaczy w wielu krajach [29].
Skonstruowano także CANE-S, będący skróconą wersją CANE. Istotą testu jest identyfikacja i ocena niezaspokojonych potrzeb. Do oceny potrzeb w starszej grupie chorych stosuje się również: TAG - Threshold
Assessment Grid, NSSQ - the Need of Support and Service Questionnaire, NFCAS - the MRC Needs for
Care Assessment Schedule oraz jego wersja przeznaczona do oceny potrzeb w społeczeństwie - NFCAS-C
(the comunity version of the MRC Needs for Care Assessment Schedule). NFCAS I NFCAS-C to narzędzia
oceniające kliniczne i socjalne problemy pacjentów chorych psychicznie, których identyfikacja umożliwia
zaspakajanie ich potrzeb [30, 31, 32]. Zostały one skonstruowane przez UK Medical Research Council,
a ich trafność i rzetelność były wielokrotnie ustalane w serii badań przeprowadzonych w Anglii, Italii
i Kanadzie [33, 34]. NSSQ z kolei to narzędzie pomiaru wszechstronnych aspektów pomocy socjalnej
- od materialnej do emocjonalnej. Na początku osoba badana podaje listę osób, od których otrzymuje
wsparcie i ocenia rodzaj łączących ich relacji (np. współmałżonek, przyjaciel, sąsiad), następnie za
pomocą 8 pytań ocenia poziom pomocy socjalnej, używając 5-stopniowej skali oceny [35, 36]. TAG to
narzędzie oceniające stopień nasilenia objawów chorobowych u pacjentów z chorobami psychicznymi,
które może być skutecznie używane zarówno przez profesjonalistów, jak i przez lekarzy ogólnych,
przeszkolonych do oceny za jego pomocą. Oceniane są trzy obszary: bezpieczeństwo, w tym umyślne
i nieumyślne samouszkodzenia, zagrożenie - od innych i dla innych oraz potrzeby i niepełnosprawność,
obejmujące trudności adaptacyjne, psychologiczne i socjalne [37].
Ocena potrzeb w wybranych chorobach somatycznych
U osób po przebytym udarze mózgu potrzeby można pośrednio oceniać za pomocą: National Stroke
Audit, NIHSS (NIH Stroke Scale) oraz „Simply questions to assess outcome after stroke”.
W 1997 NHS (National Health Service) wprowadził National Stroke Audit - narzędzie oceny jakości
udzielanej opieki pacjentom po przebytym udarze mózgu, a tym samym stopnia zaspokojenia ich
potrzeb zdrowotnych. Za cel stawiano nie tylko poprawę jakości opieki szpitalnej, ale również 6-miesięczną rehabilitację po incydentach udarowych oraz udzielanie pomocy socjalnej. Narzędzie składa się
z kilku części: audyt organizacyjny, dane dotyczące pacjenta i historia choroby oraz kontrola przebiegu
postępowania diagnostycznego, leczniczego, rehabilitacyjnego i udzielonej pomocy socjalnej. Audyt
100
Joanna Rymaszewska, Aldona Szmigiel: Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny
obejmuje: sposób organizacji i możliwości leczenia pacjentów udarowych, przebieg procesu leczenia
i jego rezultaty. Do badania rozwiązań organizacyjnych należy m.in. ocena kwalifikacji i doświadczenia
pracowników oraz zebrania kliniczne grup zaangażowanych w leczenie pacjentów udarowych. Ważna jest
również ocena indywidualna stanu zdrowia każdego pacjenta, w tym ocena sprawności przedchorobowej
za pomocą Barthel Index i Rankin Scale oraz rodzaju przebytego udaru: niedokrwienny, krwotoczny.
Wyniki leczenia oceniano biorąc pod uwagę: śmiertelność w ciągu tygodnia i miesiąca od udaru, długość
pobytu w szpitalu, zakwaterowanie oraz Barthel Index przed i po wypisie ze szpitala [38].
Skala NIHSS składa się z oceny: poziomu świadomości, ruchomości gałek ocznych, pola widzenia, nerwu
twarzowego, ruchomości kończyn górnych i dolnych, ataksji, czucia, afazji, dyzartrii oraz postrzegania
przestrzennego. Z założenia pacjent oceniany jest 2 godziny po leczeniu, 24 godziny od wystąpienia
pierwszych objawów, 7-10 dni i 3 miesiące po incydencie udarowym. Możliwa jest również ocena
w innym czasie [39].
„Dwa proste pytania” zostały stworzone z myślą o skutecznej ocenie wyników leczenia pacjentów
udarowych i zaspokojenia ich potrzeb zdrowotnych. Dotyczą stopnia zależności od pomocy innych
i wyzdrowienia. Przeprowadzono badania dotyczące trafności i rzetelności tego narzędzia porównując
odpowiedzi do wyników badań za pomocą Barthel Index i Rankin Scale. Narzędzie zaadoptowano w
8 krajach europejskich celem późniejszego porównania skuteczności leczenia w różnych ośrodkach na
świecie [40].
Na szczególną uwagę zasługują pacjenci z demencją. Do narzędzi oceny potrzeb u tych pacjentów
oraz ich opiekunów należą m.in.: CarenapD, Sheffield Screening Test for Acquired Language Disorders,
Neuropsychiatric Inventory i inne.
CarenapD to multidyscyplinarne narzędzie oceny potrzeb dla osób z demencją mieszkających w społeczeństwie oraz ich opiekunów. Oceny dokonywano w różnych miejscach, w tym: w domach opieki
społecznej, wśród pracowników środowiskowych zajmujących się opieką nad osobami z demencją,
w oddziałach dziennych i stacjonarnych. Oceniano opiekunów oraz potrzebę pomocy zarówno medycznej, jak i socjalnej wśród pacjentów ambulatoryjnych i szpitalnych. Badanie rzetelności tego narzędzia
wykazało co najmniej 85% zgodność badaczy, co potwierdza wiarygodność oceny potrzeb pacjentów
z demencją i ich opiekunów za pomocą CarenapD [27].
Zaburzenia mowy u pacjentów z demencją wpływają na ich zdolność prawidłowego funkcjonowania - efektywną komunikację interpersonalną i mogą skutkować niewłaściwym, destrukcyjnym ich zachowaniem,
niezaspokojoną potrzebą w obszarze życia społecznego, zależnością od opiekunów. W badaniu Poltkins
D. i wsp. pacjentów przebadano za pomocą the Sheffield Screening Test for Acquired Language Disorders
i Neuropsychiatric Inventory. Zaburzenia ekspresji mowy wykazały związek z występowaniem urojeń
i objawów depresyjnych, a upośledzenie rozumienia mowy były silnie skorelowane z obecnością zaburzeń
zachowania. Redukcja uczestnictwa w zajęciach grupowych była związana z oboma rodzajami zaburzeń,
podczas gdy wycofywanie się z życia społecznego jedynie z zaburzeniami w zakresie rozumienia mowy.
Podsumowując, zaburzenia mowy w demencji związane są zarówno z objawami psychologicznymi, jak
i z zakresu zachowania, nawet jeśli stopień natężenia choroby podstawowej jest kontrolowany. Potrzeby
pacjentów z demencją do komunikacji międzyludzkiej powinny implikować właściwe postępowanie ich
opiekunów - zapewnienie kontaktów społecznych oraz odpowiedniej jakości życia [41].
Najbardziej popularnym narzędziem do oceny potrzeby asysty u pacjentów leczonych na oddziałach
rehabilitacyjnych jest FIM - Functional Independence Measure. To narzędzie ocenia zdolność poszczególnych pacjentów do bycia niezależnym. Pacjenci podlegają ocenie 72 godziny po przyjęciu na oddział
rehabilitacyjny, około 72 godziny przed wypisem ze szpitala oraz między 80.-180. dniem po wypisie.
Narzędzie to umożliwia ocenę w 7-stopniowej skali gdzie 1 to najniższa z możliwych ocen i oznacza
„całkowitą pomoc”; natomiast 7 to najwyższa ocena w skali, oznacza „całkowitą niezależność”. „Całkowita zależność” oznacza, że pacjent wkłada mniej niż 25% wysiłku niezbędnego do wykonania danego
101
Joanna Rymaszewska, Aldona Szmigiel: Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny
zadania. Ocena 2 w skali oznacza „dużą pomoc”- pacjent wkłada mniej niż 50% wysiłku niezbędnego do
wykonania danego zadania. Jeśli dany pacjent oceniony jest na 1 lub 2 punkty wg FIM scale oznacza to
że klasyfikowany jest jako „całkowicie zależny”, ponieważ wkłada mniej niż 50% wysiłku niezbędnego do
wykonania danego zadania oraz wymaga całkowitej lub maksymalnie dużej pomocy. Ocena 3 oznacza
„umiarkowaną pomoc” - pacjent wkłada 50-74% wysiłku do wykonania danego zadania, natomiast
ocena 4 to „minimalna pomoc” ponieważ pacjent wkłada powyżej 75% własnego wysiłku do wykonania
danego zadania. Pacjent oceniany na 5 punktów potrzebuje jedynie „nadzoru”- bez fizycznego kontaktu, ponieważ jest w stanie sam wykonać czynność, natomiast pacjent oceniany na 6 punktów jako
„niecałkowicie niezależny” nie potrzebuje opiekunów a jedynie środki pomocnicze typu laska itp. Ocena
ta jest również stosowana jeśli pacjent nie potrzebuje żadnych środków pomocniczych, ale wykonanie
poszczególnych czynności zajmuje znacznie więcej czasu. Ocena 7 oznacza „całkowitą niezależność”pacjent bez jakiejkolwiek pomocy, w tym nie używa żadnych środków pomocniczych, a czas wykonywania
poszczególnych czynności jest relatywny do czasu ich wykonywania przez osoby zdrowe. Ocena 6 i 7
oznacza że pacjent jest klasyfikowanych jako „niezależny”, ponieważ nie jest wymagana pomoc innej
osoby do wykonania poszczególnych czynności. Osoby posługujące się tym narzędziem powinny być
przeszkolone m.in. przez oglądanie kaset video przeznaczonych do treningów z użyciem FIM, obserwowanie innych badaczy podczas pracy, ostateczne zdanie tzw. egzaminu uwierzytelniającego. Badanie
za pomocą narzędzia FIM obejmuje następujące obszary: jedzenie, higiena poranna, wieczorna, kąpiel,
ubieranie się, toaleta, trzymanie moczu i kału, przemieszczanie się: w łóżku, na krześle, do toalety
i z powrotem, pod prysznic, spacerowanie lub poruszanie się na wózku, chodzenie po schodach. Skala
FIM jest ponadto używana do oceny funkcji poznawczych, tj.: zrozumienie, wyrażanie myśli, kontakty
socjalne, rozwiązywanie problemów, pamięć [42].
Inne narzędzia stosowane w rehabilitacji do oceny potrzeb pacjentów oraz ich opiekunów/lekarzy to
m.in.: The Capabilities of Upper Extremity Instrument i Survey of Curriculum Needs [43, 44].
Testy do oceny potrzeb pacjentów z niewydolnością nerek to m.in.: ECB i CQI. ECB to instrument
oceniający ewentualną potrzebę pacjenta do szybkiej interwencji socjalnej. ECB to kwestionariusz
przeznaczony dla pacjentów nefrologicznych, szczególnie z ESRD (end-stage renal disease). Składa
się z 30 pytań, ma dużą rzetelność; jest łatwy w obsłudze, przeznaczony do wielokrotnego użytku.
Postuluje się jego szerokie rozpowszechnienie wśród specjalistów z dziedziny nefrologii, zważywszy
na fakt, że liczba osób z ESRD wciąż wzrasta, a możliwości pomocy socjalnej dla tych osób są wciąż
ograniczone. Ważne staje się zatem wyłonienie pacjentów wymagających natychmiastowej interwencji
i pomocy socjalnej [45].
Popularnym narzędziem oceny skuteczności leczenia oraz oczekiwań pacjentów, szeroko stosowanym
w centrach dializowych, jest CQI (ang. Continuous Quality Improvement). Narzędzie to pomaga multidyscyplinarnym zespołom ocenić obecną pomoc pacjentom poddawanym dializie i zaprojektować
dalsze rozwiązania celem poprawy skuteczności i jakości ich leczenia. Zgodnie z założeniami medycyny
opartej na faktach” w podejmowaniu nowych decyzji dotyczących dalszej terapii i innych form pomocy
pacjentom z niewydolnością nerek, zwłaszcza schyłkową, w tym pomocy socjalnej, uwzględnia się stan
faktyczny, czyli zapewnianą aktualnie pomoc oraz potrzeby pacjenta zgodnie z jego oczekiwaniami.
Kliniczne decyzje zależą nie tylko od wyników badań naukowych, zgodnie z najnowszymi doniesieniami
w literaturze, ale również od wyników ekspertyz klinicznych, indywidualnych preferencji pacjentów,
postanowień polityki zdrowotnej, standardów w społeczeństwie czy też ograniczeń budżetowych. Stosowanie się do praktycznych wskazówek badaczy może przyczynić się do polepszenia jakości i skuteczności
leczenia pacjentów z niewydolnością nerek [46].
U pacjentów z niewydolnością nerek często bada się również współwystępowanie zaburzeń psychicznych, co wskazuje na potrzebę pomocy psychiatrycznej i psychologicznej u tej grupy chorych oraz stres
psychiczny związany głównie z formą terapii pacjentów przewlekle dializowanych tak otrzewnowo, jak
i hemodializą [47, 48].
102
Joanna Rymaszewska, Aldona Szmigiel: Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny
Podsumowanie
Odejście od pojmowania zdrowia jako braku choroby na rzecz podejścia holistycznego, obejmującego
stan pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu (definicja zdrowia wg Światowej Organizacji Zdrowia WHO), spowodowało konieczność oceny potrzeb pacjenta oraz ich zaspakajania. Po
pierwsze, definiowanie problemu umożliwia zastosowanie właściwej interwencji lub terapii, które mogą
pomóc lub zredukować problem. Po drugie zaspakajanie potrzeb wiąże się ze wzrostem jakości życia.
Do oceny jakości życia niezbędne są nie tylko czynniki obiektywne (w tym funkcjonowanie społeczne),
ale i subiektywne, wśród których największe znaczenie mają właśnie potrzeby pacjenta (głównie te
uznane przez niego za niezaspokojone) oraz jego satysfakcja z usług medycznych [10].
Priorytetem świadczeń podstawowej i psychiatrycznej opieki zdrowotnej powinno być dostarczanie jej
adekwatnie do potrzeb tak, aby pacjenci mogli otrzymywać jak najbardziej specjalistyczną i efektywną
pomoc. Uważa się, że opinie osób korzystających z usług medycznych, zwłaszcza z usług psychiatrycznej
opieki zdrowotnej są uwzględniane obecnie w zbyt małym stopniu i przewiduje się w najbliższym czasie
wzrost ich znaczenia, między innymi w praktyce klinicznej, monitorowaniu terapii oraz w badaniach
naukowych [49]. Nadal jednak niewiele jest badań próbujących określić czynniki wiążące się ze specyficznymi rodzajami potrzeb chorych oraz porównujących potrzeby osób z różnymi rozpoznaniami, nie
tylko psychiatrycznymi. Badania przeprowadzone w tym kierunku pozwoliłyby przewidywać i określać
potrzeby poszczególnych grup pacjentów, dostosować adekwatnie do nich terapię i rehabilitację, co
skutkowałoby lepszą odpowiedzią terapeutyczną i mniejszą niesprawnością społeczną.
Podziękowania dla lek. Pauliny Podgórnej za pomoc w zakresie przeglądu literatury.
Piśmiennictwo
[1] Phelan M, Slade M, Thornicroft G, et al. The Camberwell Assessment of Need: the validity and
reliability of an instrument to assess the Leeds of people with severe mental illness. Brit J Psychiat
1995; 167: 589-595.
[2] Hall CS, Lindzey G, Campbell JB. Teorie osobowości: Abraham Maslow: Założenia dotyczące ludzkiej natury: Hierarchia potrzeb. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2006. s. 436
– 446.
[3] Brewin CR, Wing JK, Mangen SP, et al. Principles and practice of measuring needs in the longterm mentally ill: The MRC Leeds for care assessment. Psychol Med 1987; 17: 971-981.
[4] Gordon DS, Carter H, Scott S. Profiling the care needs of the population with dementia: A survey
in central Scotland. Int J Geriatr Psych 1997; 12: 753-759.
[5] Xenitidis K, Thornicroft G, Leese M, et al. Reliability and validity of the CANDID- a need assessment instrument for adults with learning disabilities and mental Heath problems. Brit J Psychiat
2000; 176: 473-478.
[6] O’Brien J, Ames D, Burns A. Dementia. London: Arnold; 2000.
[7] Slade M, Phelan M, Thornicoft G, et al. The Camberwell Assessment of Need (CAN): comparison of assessments by staff and patients of the needs of the severely mentally ill. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol 1996; 31: 109-113.
[8] Slade M, Leese M, Taylor R, et al. The association between needs and quality of life in an epidemiologically representative sample of people with psychosis. Acta Psychiat Scand 1999; 100:
149- 157.
[9] Ruggeri M, Nose M, Bonetto C, Cristofalo D, Lasalvia A, Salvi G, Stefani B, Malchiodi F,
Tansella M. Changes and predictors of change in objective and subjective quality of life: Multiwave
follow-up study in community psychiatric practice. Brit J Psychiat 2005; 187::121-130.
[10] Neville P, Boyle A, Baildon S. A descriptive survey of acute bed usage for dementia care in old
age psychiatry. Int J Geriatr Psych 1999; 14: 348- 354.
[11] Marshall M, Hogg LI, Gath DH, et al. The Cardinal Need Schedule- a modified version of the
MRC Needs for Care Assessment Schedule. Psychol Med 1995; 25: 605-617.
[12] Carter MF, Crosby C, Geertshuis S, et al. Developing reliability in client- centred mental health
needs assessment. J Ment Health Adm 1996; 5: 233-243.
103
Joanna Rymaszewska, Aldona Szmigiel: Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny
[13] Brewin CR, Wing JK. The MRC Needs for Care Assessment: progress and controversies. Psychol
Med 1993; 23: 837-841.
[14] Hogg LI, Marshall M. Can we measure needs in the homeless mentally ill? Using the MRC Needs
for Care Assessment in hostess for the homeless. Psychol Med 1992; 22: 1027- 1034.
[15] Pryce IG, Griffiths RD, Gentry RM, et al. How important is the assessment of social skills in current long- stay in- patients? An evaluation of clinical response to Leeds for assessment, treatment,
and care in a long- stay psychiatric in- patent population. Brit J Psychiat 1993; 162: 498-502.
[16] O’Driscoll C, Left J. The TAPS Project 8: Design of the research study on long - stay patients.
Brit J Psychiat 1993; 162 (suppl. 19): 18-24.
[17] Cassel CK. Researching the heath needs of elderly people. Brit Med J 1994; 308: 1655- 1656.
[18] Murphy E. A more ambitious vision for residential long- term care. Int J Geriatr Psychiat 1992;
7: 851-852.
[19] Wing JK, Roth R. Effectiveness of psychological interventions with older people. In: Fonagy A,
Roth P. (eds.). In What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research. New York:
Guilford Press; 1996. s. 321-340.
[20] Chester R, Bender M. Reconstructing Dementia: The man with the worried eyes. London: Sage;
1999.
[21] Gordon DS, Carter H, Scott S. Profiling the care needs of the population with dementia: A survey
in central Scotland. Int J Geriatr Psychiat 1997; 12: 753-759.
[22] Wattis PJ, Hobson J, Barker G. Needs for continuing care of demented people: a model for
estimating needs. Psychiatr Bull 1992; 16: 465-467.
[23] Gilleard C, Pattie A. Clifton Assessment Procedures for the Elderly. Windsor: NFER/Nelson;
1979.
[24] Robinson S. Problems of drug trials in elderly people. Gerontol Clin 1961; 3: 247-257.
[25] Rodriguez- Ferrera S, Vassilas CA. Older people with schizophrenia: providing services for a
neglected group. Brit Med J 1998; 317: 293-294.
[26] McWalter G, Toner H, McWalter A, et al. A community Leeds assessment: The Care Needs
Assessment Pack for Dementia (CARENAPD)- its development, reliability and validity. Int J Geriatr
Psychiat 1998;13: 16-22.
[27] Reynolds T, Thornicroft G, Abas M, et al. Camberwell Assessment of Need for the Elderly
(CANE): development, validity and reliability. Brit J Psychiat 2000; 176: 444-452.
[28] Greaves S, Bhat M, Regan C, Qazi A, Miranda-Castillo C, Orrell M. The unmet needs of
referrals to old age psychiatry liaison services. Psychsychogeriatr Pol 2006; 3 (4): 749-759.
[29] Raimundo M et al. The Spanish CANE: validation study and utility in epidemiological surveys. In:
Orrell M, Hancock G. (eds.) The Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE). Gaskell:
London; 2004.
[30] McWalter G, Toner H, McWalter A, et al. A community Leeds assessment: The Care Needs
Assessment Pack for Dementia (CARENAPD)- its development, reliability and validity. Int J Geriatr
Psychiat 1998; 13: 16-22.
[31] Lesage A, Fournion L, Toupin J. Unmet needs in the community: can existing services meet
them? Acta Psychiat Scand 2000; 102: 65-70.
[32] Lesage AD et al. The assessment of need for mental health services, Soc Psychiatry Psychiat
Epidemiol2005; 40: 529-539.
[33] Connell P, Bebbington P, McClelland R, Gillespie K, Houghtonl S. Prevelence of psychiatric
disorder and the need for psychiatric care in Northern Ireland, Population Study in the District of
Derry. Brit J Psychiat 2002; 121: 214-219
[34] Brewin CR, Wing JK, Mangen SP, Brugha TS, MacCarthy B. Principles and practice of measuring needs in the long-term mentally ill: the MRC Needs for Care Assessment. Psychol Med 1987;
17: 971–981
[35] Van Haaster I, Lesage A, Cyr M, Toupin J. Further reliability and validity studies with the
NFCAS. Psychol Med 1994; 24: 215–222.
[36] Norbeck JS, Lindsey AM, Carrieri VL. The development of an instrument to measure social
support. Nurs Res 1981; 30: 264-269.
[37] Norbeck JS, Lindsey AM, Carrieri VL. Further development of the Norbeck social support questionnaire. Normative data and validity testing. Nurs Res 1983; 32: 4-9.
104
Joanna Rymaszewska, Aldona Szmigiel: Potrzeby osób w starszym wieku – definicje i narzędzia oceny
[38] Slade M, Cahill S, Kelsey W, Powell R, Strathdee G, Valiakalayil A. The feasibility of the
Threshold Assessment Grid (TAG) for routine assessment of the severity of mental health problems.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 36: 516-521.
[39] Rudd AG, Lowe D, Irwin P, Rutledge Z, Pearson M. National Stroke Audit: a tool for change?
Qual Health Care 2001; 10: 141-151.
[40] Lindley RI, Waddell F, Livingstone M, Sandercock P, Dennis MS, Slattery J, Smith B, Warlow C. Can Simple Questions Assess Outcome after Stroke? Cerebrovasc Dis 1994;4:314-324.
[41] Mc Kevitt Ch, Dundas R, Charles W. Two simple questions to assess outcome after stroke.
Stroke 2001; 32: 681.
[42] Poltkins D, Mytni P, Bannister C, Adres G, Chithramohan R, Swann A, Ballad C, MorgalloLana M. Language impairement in dementi: impact on symptoms and care Leeds in residential
homes. Int J Geriatr Psychiat 2003; 18: 1002-1006.
[43] www.medfriendly.com/functionalindependencemeasure.html.
[44] Marina RJ, Shea JA, Stineman MG. The Capabilities of Upper Extremity Instrument i Survey
of Curriculum Needs The Capabilities of Upper Extremity Instrument: reliability and validity of a
measure of functional limitation in tetraplegia. Arch Phys Med Rehab 1998; 79: 1512-1521.
[45] Hettle M, Braddom RL. Curriculum needs in physical medicine and rehabilitation for primary
care physicians. Results of a survey. Am J Phys Med Rehabil 1995; 74: 271- 275.
[46] Colder AE, Baming J. The ECB renal patent questionnaire: an assessment tool to determine renal
patients’ needs for immediate social work intervention. Adv Renal Replace Th 2000; 7: 184-91.
[47] Kliger AS, Am J. Clinical practise guidelines and performance measures in ESRD. Kidney Dis
1998; 32 (Suppl 4): 173-176.
[48] Prescott M. Managing mental illness in the dialysis treatment environment: a team approach.
Nephrol News Issues 2006; 20: 32-39.
[49] Martin CR, Tweed AE, Metcalfe MS. A psychometric evaluation of the Hospital Anxiety andDepression Scale in patients diagnosed with end-stage renal disease. Br J Clin Psychol 2004; 43
(Pt 1):51-64.
Revieved/Zrecenzowano 16.06.08
Accepted/Zatwierdzono do druku 18.06.08