docWniosek o przyznanie miejsca w Domu Studenckim na rok
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o przyznanie miejsca w Domu Studenckim na rok
WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM NA ROK AKADEMICKI DLA KANDYDATÓW NA I ROK STUDIÓW UNIWERSYTETU WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO W OLSZTYNIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM! WSZYSTKIE POLA MUSZĄ BYĆ WYPEŁNIONE. Wyjątkiem jest zdanie, w którym zawarta jest prośba o przyznanie miejsca w innym DS, w tym w DS-11. Jeśli osoba nie jest zainteresowana innym akademikiem nie należy podpisywać się pod tą prośbą. miejscowość............................, dnia ………………… Nazwisko i imię/imiona …………………………………………............................................................ Imiona rodziców, nazwisko rodowe matki ……………………………………………………............... Dokładny adres stałego zameldowania………………………………………......................................... Wydział / kierunek studiów / rok studiów……………………………………………………............... Nr dowodu osobistego / przez kogo wydany …………………………………………........................... Adres do korespondencji / telefon……………………………………………………............................. Adres poczty elektronicznej ...................................................................................................................... ………………………. Data urodzenia …………………….. Miejsce urodzenia ……………………. PESEL DO FUNDACJI „ŻAK” UNIWERSYTETU WARMIŃSKO-MAZURSKIEGO W OLSZTYNIE Proszę o przyznanie mi miejsca w Domu Studenckim Nr ……. Na rok akademicki…....../…….. UZASADNIENIE: 1.Odległość miejsca zamieszkania od uczelni w km …………………. 2.Średni m-czny dochód na jedną osobę w rodzinie (z ostatnich 3 m-cy, brutto) ………........zł 3.Inne istotne argumenty otrzymania miejsca w DS. …………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że zostałem(am) zakwalifikowany(a) na I rok studiów Uniwersytetu Warmińsko Mazurskiego w Olsztynie i składam podanie o miejsce tylko w jednym akademiku. Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych – aż do pozbawienia miejsca w DS - oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym ………………………………………….. Data i podpis kandydata Jednocześnie w przypadku braku miejsca w /w Domu Studenckim proszę o przyznanie miejsca w innym DS w tym, także w DS-11 poza Kortowem, a zlokalizowanym w Olsztynie przy ul. Żołnierskiej 14B. ………………………………………….. Data i podpis kandydata OŚWIADCZENIE Zobowiązuję się zakwaterować w przyznanym mi Domu Studenckim nr ……. w terminie od 25 września do 05 października danego roku akademickiego. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że nie wniesienie kaucji u Kierownika DS (w którym otrzymałem miejsce) do dnia 30 sierpnia, a w przypadku ubiegania się o miejsce w I terminie (DODATKOWYM) w ciągu 5 dni od daty otrzymania informacji o możliwości przydziału miejsca, spowoduje skreślenie mnie z listy osób, które otrzymały miejsce w Domu Studenckim. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z Regulaminem Mieszkańców Domów Studenckich nastąpi przepadek kaucji gdy nie zakwateruję się do 05 października albo pomimo zakwaterowania nie będę mieszkał/a w DS UWM w Olsztynie przez przynajmniej dwa miesiące tj. do 30 listopada danego roku akademickiego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku do celów związanych z zamieszkiwaniem w Domu Studenckim UWM w Olsztynie oraz na przesyłanie na mój wyżej podany adres elektroniczny, informacji związanych z zakwaterowaniem i wyżywieniem. ………………………………. Data i podpis kandydata
