ANKIETA PRZED WYKONANIEM TATUAŻU Uprzejmie

ANKIETA PRZED WYKONANIEM TATUAŻU
Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza.
Wszelkie informacje nie będą wykorzystywane do innych celów innych niż dotyczących
zabiegu.
Nazwisko…………………………….……………………. Data urodzenia………………………………………….
Imię………………………………………..…………………. Numer Telefonu……………………...………………..
Numer dowodu osobistego………………………..
TAK
NIE
Czy choruje Pan/i na choroby układu nerwowego ?
(udar, epilepsja(padaczka), utraty przytomności)
Czy jest Pana/i alergikiem ?
(pyłki roślinne, inne substancje chemiczne)
Czy cierpi Pana/i na jakieś problemy skórne ?
(łuszczyca, grzybica skóry, AZS, egzema itp.)
Czy jest Pani w ciąży ?
Czy Pana/i skóra łatwo się goi ?
Czy cierpi Pan/i na: choroba serca, cukrzyca, wrzody, astma,
wysokie ciśnienie krwi ?
Czy cierpi Pan/i na: wirus zapalenia wątroby typu C (WZW C, ang. hepatitis C
virus, HCV) ,
Czy cierpi Pan/i na : Ludzki wirus niedoboru odporności , HIV ( Human
immunodeficiency virus) , AIDS(Acquired Immunodeficiency Syndrom) – Zespół
nabytego niedoboru (rzadziej upośledzenia) odporności
Podczas wykonywania zabiegu nie można być pod wpływem alkoholu
I innych środków odurzających.
Zabieg jest wykonywany zgodnie z wszelkimi zasadami BHP.
Oświadczam, ze rozumiem ryzyko związane z tym zabiegiem i nie będę rościć żadnych pretensji
do osoby wykonującej zabieg.
Oświadczam, że nie zataiłem/am żądnych informacji na temat stanu mojego zdrowia oraz wyrażam
zgodę na wykorzystywanie załączonej wypełnionej ankiety do celów dokumentacyjnych oraz zdjęć po
zabiegu do celów dokumentacyjno-publikacyjnych .
…………………………………………………………………..
Data i podpis klienta
…………………………………………………………………..
Podpis tatuatora
*Skąd dowiedziałeś/aś się o naszym studiu ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..