Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej

Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej

Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 43, zeszyt 3, 7-14, 2007
Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej
D
OROTA PIETRZYCKA , JANUSZ GADZINOWSKI
1
1, 2
Perinatal care in Central and Eastern Europe
The period of political transformation initiated in Central Europe during the last decade of the 20th century exerted a diverse influence
on the healthcare situation. The primary goal of perinatal care besides a complex care over the mother and the child is preventing
premature birth and decreasing perinatal and neonatal mortality. Organization of obstetrical and neonatal care varies from country
to country in Europe. In order to enable a comparison of results and information among countries it is necessary to develop a credible
system that registers, gathers, and analyzes data on perinatal care as well as to standardize definitions and legislative conditions.
neonate, prematurity, perinatal care, perinatal mortality
Key words:
Opieka perinatalna to wielodyscyplinarne działanie,
którego celem jest zapewnienie ciągłej opieki wraz z promocją zdrowia i postępowaniem leczniczym w okresie
przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu obejmujące matkę, płód i noworodka [1]. W postępowanie
takie zaangażowanych jest szereg specjalistów, z których
kluczowymi są położnicy i neonatolodzy. Racjonalnemu
wykorzystaniu pracy wielodyscyplinarych zespołów medycznych oraz właściwemu użyciu nowoczesnych technologii służy regionalizacja opieki perinatalnej. Już prawie 30
lat temu „March of Dimes” Committee on Perinatal Health
wprowadził rekomendacje dotyczące regionalizacji opieki
perinatalnej w USA. Publikacja Toward improving the
outocme of Pregnancy… (1976) podsumowuje skuteczność
wprowadzenia tego programu [1]. Od tego czasu szereg
krajów na całym świecie, w tym w Europie, zastosowało
wielopoziomowy (najczęściej trójpoziomowy) organizacyjny model opieki perinatalnej dzielący role i możliwości:
I poziom – zakłada opiekę nad fizjologicznie przebiegającą
ciążą, porodem i połogiem oraz zdrowym noworodkiem,
a także zapewnia krótkotrwałą opiekę nad niespodziewanie występującą patologią, II poziom obejmuje opiekę
nad patologią średniego stopnia i III poziom – zajmuje się
najcięższą patologią. Dla przykładu w Polsce w połowie lat
dziewięćdziesiątych został wprowadzony Program Poprawy Opieki Perinatalnej. Jego głównym celem stało się
obniżenie zachorowalności i umieralności kobiet związanej
z ciążą, porodem i połogiem oraz płodów i noworodków,
a także zmniejszenie niekorzystnych następstw chorób
matek i dzieci do możliwie najniższego poziomu poprzez
promowanie efektywnego wykorzystania dostępnych środków [2]. Wyżej wymieniony program udoskonalił w większości regionów kraju trójpoziomowy system opieki nad
matką i dzieckiem, polegający na podziale kompetencji
między oddziałami ginekologiczno-położniczymi i noworodkowymi, z otwarciem ośrodków wyższego poziomu na
przyjęcia z zewnątrz (preferowany transport in utero),
zorganizowaniem transportu noworodka przez wykwa1
2
lifikowany personel, działalności edukacyjnej, wydaniu
rekomendacji i książek oraz poprawie wyposażenia w nowoczesny sprzęt. Taki system jest sprawdzonym w wielu
krajach, efektywnym i racjonalnym rozwiązaniem problemu opieki perinatalnej. Zapewnia pacjentom równy dostęp
do wszystkich możliwości diagnostycznych i leczniczych
regionu, niezależnie od miejsca zamieszkania, stopnia zamożności, pozycji społecznej czy zawodowej [2].
Rozpoczęty w Europie Środkowej w ostatniej dekadzie
XX wieku okres transformacji ustrojowej, wywarł zróżnicowany wpływ na sytuację zdrowotną. Z jednej strony
wzrost dochodów narodowych, uruchomienie aktywności
społecznej, poprawa edukacji społeczeństwa, w tym edukacji prozdrowotnej, realizacja programów polityki zdrowotnej opartych na założeniach Światowej Organizacji
Zdrowia i Narodowych Programach Zdrowia wpłynęły
korzystnie na kształtowanie się wskaźników zdrowotnych.
Z drugiej strony pogłębiające się rozwarstwienie społeczno-ekonomiczne, zubożenie wielu rodzin, a także niewydolność zdrowotnej polityki publicznej odbijają się ujemnie na sytuacji zdrowotnej. Okres ten wpłynął w Polsce
na zmiany wzorców postaw i zachowań prokreacyjnych,
które pociągnęły za sobą spadek liczby urodzeń. Liczba
urodzeń w Polsce maleje nieprzerwanie od 1984 roku. Szacuje
się, że w 2004 r. urodziło się 356 tys. dzieci (o ok. 35% mniej
niż w 1990 r. i o ponad połowę mniej niż w 1983 r.). W 2004 r.
współczynnik urodzeń wyniósł 9,3‰ (w 2003 r. wynosił
9,2‰) (tab. 1) [3].
Podstawowym czynnikiem wpływającym na spadek
liczby urodzeń jest spadek wskaźnika płodności kobiet, który
na przestrzeni ostatnich 20 lat zmniejszył się o ponad 50%. Od
1989 r. poziom reprodukcji nie gwarantuje prostej zastępowalności pokoleń. W 2003 r. współczynnik dzietności wynosił 1,22 i był najniższy od ponad 50 lat (najbardziej
korzystną sytuację demograficzną określa współczynnik
kształtujący się na poziomie 2,1-2,15, tj. kiedy w danym
roku na jedną kobietę w wieku 15-49 lat przypada średnio
2 dzieci) [8].
Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Klinika Neonatologii, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
8
D. Pietrzycka, J. Gadzinowski
Tabela 1. Podstawowe dane demograficzne dla Polski 1990-2004
Wyszczególnienie
1990
1999
2000
2001
2002
Urodzenia żywe (w tys.)
547,7
382,0
378,3
368,2 353,8
na 1000 ludności
14,3
9,9
9,9
9,7
9,3
Dzietność kobiet
2,04
1,63
1,87
1,31
1,25
Zgony niemowląt (w tys.)
10,6
3,4
3,1
2,8
2,7
na 1000 urodzeń żywych
19,3
8,9
8,1
7,7
Przyrost naturalny (w tys.)
157,4
0,6
10,3
5,0
!5,7
na 1000 ludności
4,1
0.0
0,3
0,1
!0,1
Dane dla 2004 roku stanowią wstępny szacunek. Źródło: GUS
7,5
Podobne zmiany, a więc ujemy przyrost naturalny i spadek dzietności kobiet odnotowuje się również w innych krajach Europy Środkowej i Wschodniej. W Bułgarii od 1950 roku
przyrost naturalny stopniowo obniża się, a od połowy lat 90.
ubiegłego stulecia jest jednym z niższych w Europie (ryc. 1).
35,0
25,0
15,0
5,0
-5,0
-15,0 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002
2003
dzietność
śmiertelność
przyrost naturalny
Ryc. 1. Dzietność, śmiertelność i przyrost naturalny w Bułgarii
(źródło: National Statistical Institute of the Republic of Bulgaria)
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0 2003
I.
-1,0
-2,0
II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.
2004
I.
II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.
-3,0
-4,0
-5,0
-6,0
-7,0
-8,0
-9,0
Ryc. 2. Przyrost naturalny na Węgrzech w latach 2003-2004
(Hungrian Central Statistical Office)
Od początku lat 90. w Europie Środkowej i Wschodniej
utrwala się model zawężonej reprodukcji, który nie gwarantuje
prostej zastępowalności pokoleń. Na Węgrzech współczynnik
urodzeń (na 1000 osób populacji) w 2004 r. wynosił 9,4,
natomiast ujemny przyrost naturalny !3,6 (ryc. 2), na Ukrainie
współczynnik urodzeń w ubiegłym roku wynosił 9,0, a przyrost
naturalny roku sięgnął !7,0. Do nielicznych krajów o dodatnim
przyroście naturalnym należy Bośnia i Hercegowina – w 2001
2003
351,1
9,2
1,22
2,5
7,0
!14,1
!0,4
2004
356
9,3
2,4
6,8
!7
!0,2
roku wynosił on 1,9 (lecz również odnotowuje się tendencję
spadkową: 5,9 w 1996 r.).
Pod względem liczby ludności Polska znajduje się na 30.
miejscu wśród krajów świata i na 9. w Europie. W zakresie
gęstości zaludnienia plasujemy się w grupie średnio zaludnionych państw europejskich (na 1 km2 powierzchni mieszkają
122 osoby).
Próbą zgromadzenia danych europejskich jest baza
WHO, opierająca się najczęściej na danych narodowych
urzędów statystycznych (tab. 2) [4].
Tabela 2. Współczynnik urodzeń w krajach Europy Środkowej
i Wschodniej (źródło: WHO)
Współczynnik żywych urodzeń
Kraj
2000 2001 2002 2003
Białoruś
936 92 896 896
Bośnia i Hercegowina
1035 99
–
914
Bułgaria
902 862 845 887
Chorwacja
998 924 902 893
Republika Czeska
885 887 91 918
Estonia
954 926 957
–
Węgry
956 953 953 934
Łotwa
853 835 855 902
Litwa
976 906 865 886
Polska
979 953 925 920
Rumunia
1045 983 966 978
Federacja Rosyjska
877 912 978 101
Słowacja
1021 951 945
–
Słowenia
916 874 876 855
Ukraina
782 771 814 858
Trudności w porównaniu wskaźników poszczególnych krajów
tkwią przede wszystkim w braku ujednoliconego raportowania danych. Szczególnie trudno jest oceniać informacje
napływające z krajów Europy Środkowej i Wschodniej
w związku z różnymi normami prawnymi oraz różnicami
w definicjach. W Czechach za definicję żywego urodzenia
przyjmuje się wykazywanie przez noworodka najmniejszych
oznak życia i wagę urodzeniową >500 g lub mniej niż 500 g,
jeśli noworodek przeżył dłużej niż 24 godz. od momentu
porodu. W latach 90. w Estonii noworodków ważących poniżej 1000 g, które nie przeżyły pierwszego tygodnia nie wykazy-
Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej
wano jako żywych urodzeń. Na Łotwie natomiast dane zbierane są z raportów szpitalnych i różnią się znacząco od
Centralnego Biura Statystycznego. Liczba żywo rodzonych
noworodków w latach 1992-1993 była o ok. 400-700 większa niż
oficjalnie zarejestrowanych. Różnice te, choć w mniejszym
stopniu, utrzymują się do chwili obecnej. Na Ukrainie dane
pochodzą z rejestracji żywych urodzeń na podstawie cywilnych dokumentów [4].
Realizowane w Polsce w dekadzie lat 90. programy
polityki zdrowotnej państwa (Program Poprawy Opieki
Perinatalnej, Program Badań Przesiewowych Noworodków,
Program Zwalczania Niedoborów Kwasu Foliowego,
Program Promocji Karmienia Piersią, Program Szczepień
Ochronnych) znalazły wsparcie w działalności organizacji
pozarządowych m.in. Fundacja Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy, Fundacja Polsat.
Działania te przyniosły wymierne efekty – współczynnik umieralności okołoporodowej obniżył się z 19,5 na 1000
urodzeń do 8,6‰ (2003 r.), a współczynnik umieralności
niemowląt ukształtował się na poziomie 6,8‰ (w 1990 r.
wynosił 19,3‰) (ryc. 3) [3].
razem
zgony w wieku 0-6dni
martwe urodzenia
25
20
15
10
5
0
1990
1995
1999
2000
2001
2202
2003
Ryc. 3. Umieralność okołoporodowa w Polsce w latach
1990-2003 (‰); źródło GUS
Współczynnik umieralności okołoporodowej – urodzenia martwe i zgony niemowląt w wieku 0-6 dni na 1000
urodzeń żywych i martwych (> 22. tygodnia ciąży lub urodzeniowa masa ciała > 500 g wg International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems,
Tenth Revision, Geneva, World Health Organization) jest
uznanym miernikiem poziomu zdrowia reprodukcyjnego
populacji oraz jakości okołoporodowej. Niestety, mimo definicji, wskaźnik ten w różnych krajach europejskich interpretowany jest w różny sposób i uniemożliwia rzetelne
porównanie danych.
Jakość opieki przedporodowej jest lepsza tam, gdzie
udział zgonów płodów w ogólnym wskaźniku umieralności
okołoporodowej jest mniejszy. W Polsce współczynnik
wczesnych zgonów w latach 1990-2003 zmniejszył się o ok.
65%, natomiast współczynnik martwych urodzeń o ok. 18%.
Widoczne jest bardzo duże zróżnicowanie tempa zmniejszania się obu współczynników (ryc. 3). Skłania to do zastanowienia się nad przyczynami małego tempa spadku wskaź-
9
ników umieralności przedporodowej. Kompletność informacji o liczbie zgonów okołoporodowych jest w Polsce
bardzo duża, przewyższamy w tym zakresie wiele krajów
lepiej rozwiniętych. Źródłem danych dotyczących martwych urodzeń są w naszym kraju informacje zawarte w
zaświadczeniu o martwym urodzeniu (Główny Urząd
Statystyczny) oraz w drukach MZ-29 przesyłanych do Ministerstwa Zdrowia przez poszczególne szpitale. W ostatnich latach różnice pomiędzy informacjami z obydwu źródeł znikły całkowicie. Problemem na całym świecie jest
niedoszacowanie rzeczywistej liczby martwych urodzeń.
Ocenia się, że około 10 do 15% martwych urodzeń nie
wchodzi do raportów szpitalnych i regionalnych.
W Czechach martwo urodzone noworodki z masą ciała
500-999 g są rejestrowane jako samoistne poronienia,
wskaźniki umieralności okołoporodowej należą natomiast
do najniższych w Europie (ryc. 4, tab. 3) [5].
Tabela 3. Populacja i dane statystyczne w Czechach
(źródło: Czech Statistical Office)
1992 1999 2000 2001 2002 2003
Współczynnik
11,8 8,7 8,8 8,9 9,1 9,2
żywych urodzeń
Późna umieralność
3,6 3,4 2,8 2,9 2,8 2,9
płodów
Aborcje na 1000
89,5 58,0 52,0 49,5 47,0 45,0
urodzeń
Zgony na 1000 osób
11,7 10,7 10,6 10,5 10,6 10,9
Umieralność niemowląt 9,9 4,6 4,1 4,0 4,1 3,9
Umieralność
6,2 2,9 2,5 2,3 2,7 2,4
noworodkowa
Przyrost naturalny
0,1 !2,0 !1,8 !1,7 !1,5 !1,7
Tabela 4. Podstawowe dane demograficzne w Bułgarii 2000-2002
(źródło: National Statistical Institute of the Republic of Bulgaria)
Wskaźnik (‰)
2000
2001 2002
Przyrost naturalny
!5,1
!5,6 !5,8
Śmiertelność niemowląt
133
144
133
Umieralność okołoporodowa
122
123
126
Umieralność noworodkowa
75
78
73
Późna umieralność noworodkowa
27
27
27
W Bułgarii za żywe urodzenie uważa się noworodka, który
wykazuje oznaki życia i urodził się z masą ciała > 1000 g.
Noworodki ważące < 1000 g są wykazywane jako żywe
urodzenia, jeśli utrzymują się przy życiu > 6 dni. Martwo
urodzone noworodki poniżej 28. t.c. lub długości mniejszej
niż 35 cm wykazywane są jako poronienia i nie wlicza się
ich do martwych urodzeń [6]. Wśród krajów europejskich
Bułgaria ma jeden z najwyższych wskaźników umieralności okołoporodowej (ryc. 4, tab. 4). W Bośni i Hercegowinie w 1999 roku współczynnik umieralności okołoporodowej wynosił 19,55 (tu również noworodki martwo uro-
D. Pietrzycka, J. Gadzinowski
10
dzone poniżej 28. t.c. zalicza się do poronień) [7]. W ostatnich latach jednak dzięki rozwojowi systemu opieki zdrowotnej, ekonomicznej i gospodarczej stabilizacji oraz poprawie warunków życia wartość ta zmniejsza się. Wobec
takich różnic w interpretacji żywych urodzeń i noworodków martwo urodzonych niewiarygodne staje się porównywanie tych wskaźników między krajami.
Finlandia
Republika Czeska
Dania
Słowenia
W ęgry
Większość z tych skrajnie niedojrzałych noworodków,
dzięki sprawnie funkcjonującemu systemowi regionalizacji
rodzi się w ośrodkach III poziomu opieki perinatalnej
(tab. 5).
Uważa się, że 70% zgonów okołoporodowych ma miejsce w grupie płodów i noworodków z małą urodzeniową
masą ciała. Częstość małej urodzeniowej masy ciała
w Polsce zmniejszyła się w ciągu ostatnich 14 lat z 8,4%
w 1989 r. do wartości 5,9% w 2003 r. (ryc. 6). Maleje również liczba noworodków z bardzo małą urodzeniową masą
ciała – w 1998 r. stanowiła 0,5% wszystkich żywych urodzeń, natomiast w 2003 r. – 0,4% [8].
Litwa
Niemcy
Tabela 5. Rozkład wieku ciążowego w zależności od poziomu
opieki perinatalnej w populacji regionu wielkopolskiego
(NeoCare 2001-2002)
Poziom < 28 t.c. 29-32 t.c. 33-36 t.c.
> 37 t.c.
I
0,1%
0,4%
5,2%
93,9%
II
0,7%
1,0%
6,7%
91,6%
III
1,9%
2,6%
11,7%
83.8%
Ogółem
0,5%
0,9%
6,5%
92,1%
Chorwacja
Słowacja
Szwajcaria
Holandia
Łotwa
Ukraina
Polska
Federacja Rosyjska
Rumunia
Bułgaria
10
5
wskaź nik umieralno ści okołoporodowej
15
Ryc. 4. Wskaźnik umieralności okołoporodowej w Europie
(2003; źródło: WHO)
10
8
6
%
0
8,4
8,4
8,1
7,2
6,4
6,2
5,7
5,9
6,0
5,9
licze b n o
Z neonatologicznego punktu widzenia szczególnie waż- 4
ne jest obniżenie częstości występowania wcześniactwa 2
przed 32. t.c., co najbardziej rzutuje na osiągane wyniki 0
1998
2000
1990 1992
2001 2002 2003
umieralności okołoporodowej i ponoszone koszty. Zarówno
1989
1994
1996
rok
w Polsce, jak i w innych krajach europejskich podstawową
trudność stanowi brak danych, dotychczasowe statystyki
Ryc. 6. Noworodki z małą masą ciała w latach 1989-2003
(urodzenia żywe, wg GUS)
oparte są na urodzeniowej masie ciała. Potrzebne są
informacje o wieku ciążowym dostarczane przez położników (data ostatniej miesiączki oraz badanie ultrasonograficzne) potwierdzone przez morfologiczną i neurologiczną
W krajach Europy Środkowej i Wschodniej częstość
ocenę dojrzałości noworodka po urodzeniu.
małej urodzeniowej masy ciała waha się od 4% do 9%
wszystkich żywych urodzeń (ryc. 7) [9].
91,4%
Przyczyną porodów przedwczesnych oprócz znanych
14000
czynników
medycznych i społecznych jest coraz częściej
12000
ć
ś 10000
występujące zjawisko ciąży mnogiej. Dzieje się to w następstwie wzrostu częstotliwości stosowania farmakolo8000
6000
gicznej stymulacji jajeczkowania i rozwoju technik zapłodnienia pozaustrojowego z wszczepieniem kilku embrionów
4000
6,6%
0,5%
0,9%
2000
[10]. W Kanadzie i USA oraz innych krajach rozwiniętych
0
gospodarczo w latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku
29-30t.c.
<28 t.c.
33-36t.c.
>37 t.c.
stwierdzano wręcz „epidemie ciąż wielopłodowych” oraz
tydzień ciąży
z tym związane zwiększenie częstości porodów przedRyc. 5. Rozkład wieku ciążowego w badanej populacji regionu wczesnych (10% urodzenia pojedyncze versus 55% z ciąży
wielkopolskiego 14468 noworodków (NeoCare 2001-2002)
bliźniaczej oraz 94% z ciąży trojaczej lub większej ilości
płodów) oraz małej urodzeniowej masy ciała (5% uroW Polsce w populacji regionu wielkopolskiego porody dzenia pojedyncze w porównaniu z 53% w ciąży bliźniaczej
przedwczesne (przed 32. t.c.) stanowią ok. 1,4% całej po- oraz 92% w ciąży trojaczej).
pulacji (ryc. 5).
Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej
11
Litwa
Estonia
Bośnia i Hercegowina
Ukraina
Łotwa
Słowenia
Federacja Rosyjska
Polska
Chorwacja
Słowacja
Republika Czeska
Rumunia
Węgry
0
1
2
3
4
5
6
7
8
współczynnik bardzo małej urodzeniowej masy ciała 2500 g
9
10
Ryc. 7. Współczynnik bardzo małej urodzeniowej masy ciała w latach 1998-2002 Europie Środkowej i Wschodniej
Źródło: UNICEF (United Nations Children’s Fund, 2003)
Tabela 6. Urodzenia pochodzące z ciąż wielopłodowych w Polsce w latach 2000-2003 (źródło: GUS)
Ogółem urodzenia
Bliźnięta
> 3 płody
Urodzenia
z ciąż wielopłodowych
Rok
ogółem
n
%
n
%
n
%
2000
380476
7734 203
165
4
7899
208
2001
370247
7512 203
197
5
7709
208
2002
353765
7697 218
221
6
7918
224
2003
352785
7251 206
121
3
7372
209
Tabela 7. Dane statystyczne na Litwie (źródło: Urząd Statystyczny Litwy)
1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Współczynnik na 1000 osób
Żywe urodzenia
154 114 108 106 104 103
98
91
Zgony
108 125 119 115 115 113 111 116
Przyrost naturalny
46 !1,1 !1,1 !0,9 !1,1 !1,0 !1,3 !2,5
Zgony poniżej 1 roku
103 124 100 103
92
86
85
78
na 1000 żywych urodzeń
W krajach rozwijających się zmiany w stylu życia i ambicjach zawodowych doprowadzają do zjawiska odkładania zajścia w ciążę. Starszy wiek rodzącej związany jest
z większym prawdopodobieństwem wystąpienia ciąży
mnogiej [11].
W Polsce częstość urodzeń z ciąż wielopłodowych
w latach 2000-2003 pozostaje na podobnym poziomie
(tab. 6) [8]. W ostatnich latach natomiast, zauważamy
również w naszym kraju, narastanie skali tego zjawiska.
Z ogólnej liczby zmarłych niemowląt ponad połowa
dzieci (51%) umiera w okresie pierwszego tygodnia, a kolejne 20% – przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia.
2002
2003
86
118
!3,2
89
119
!3,0
79
68
W dalszym ciągu najczęstszą przyczyną zgonów niemowląt (51%) są stany chorobowe powstające w okresie
okołoporodowym, czyli w trakcie trwania ciąży matki i w
okresie pierwszych 6 dni życia noworodka. Kolejną przyczyną zgonów (prawie 33% przypadków) są wady rozwojowe wrodzone, a pozostałe zgony są powodowane chorobami nabytymi w okresie niemowlęcym lub urazami.
Niestety nie we wszystkich krajach europejskich dane
dotyczące rejestracji zgonów i urodzeń są kompletne, tak
więc współczynniki umieralności niemowląt, jak i umieralności noworodkowej mogą być wg WHO zaniżone,
w niektórych krajach nawet o ok. 20%. W wielu republi-
12
D. Pietrzycka, J. Gadzinowski
kach byłego Związku Radzieckiego brak jest sprawnego raportowania danych, wynika to między innymi z faktu
braku jednolitego systemu opieki perinatalnej. Najczęściej
opiekę na przedwcześnie urodzonymi noworodkami
sprawują szpitale dziecięce, a tylko w niewielu miejscach
istnieje sprawnie funkcjonujący transport neonatologiczny.
Pomimo tych trudności w systemie opieki zdrowotnej i braku infrastruktury można również w tych krajach odnotować postęp w zakresie wskaźników umieralności okołoporodowej i noworodkowej (tab. 8, 9, ryc. 8, ryc. 9) [12, 13].
Wska nik umieralno ci na 1000 ywych urodze
ń
25
neonatal
postneonatal
20
ż
15
ś 10
5
rok
Ryc. 8. Wskaźniki umieralności w okręgu Mogilew, Białoruś,
1980-2000
25
20
15
10
5
0
Tabela 8. Wskaźnik umieralności niemowląt 2000-2003
(źródło: WHO)
Współczynnik umieralności niemowląt
Kraje
2000
2001
2002 2003
Bułgaria
13,31
14,4
13,34 11,98
Chorwacja
7,41
7,68
7,03 6,33
Republika Czeska
4,1
3,97
4,15
3,9
Estonia
8,42
8,79
5,69
–
Węgry
9,22
8,13
7,16 7,29
Łotwa
10,37
11,04
9,85 9,44
Litwa
8,61
7,92
7,93 6,73
Polska
8,11
7,67
7,52 6,80
Rumunia
18,63
18,41
17,33
–
Federacja Rosyjska
15,22
14,57
13,18 12,38
Słowacja
8,58
6,24
7,63
–
Słowenia
4,91
4,25
3,83 4,04
Ukraina
11,96
11,38
10,3
9,5
19
8
19 0
81
19
8
19 2
8
19 3
84
19
8
19 5
8
19 6
8
19 7
8
19 8
8
19 9
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
19 3
9
19 4
9
19 5
9
19 6
9
19 7
9
19 8
9
20 9
00
ź 0
trwania ciąży (22-28. tydzień ciąży). W Czechach aborcji na
życzenie kobiety można dokonać do 12. t.c., natomiast do
24. t.c. tylko ze wskazań medycznych.
22,4
18,8
19,4
14
11,3
10,3
9,8
8,6
8,1
4,42
6,47
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
rok
Ryc. 9. Wskaźnik umieralności noworodkowej w latach
1991-2001 w St. Petersburg (W. Lubimienko, 2002)
Poniższe tabele przedstawiają dostępne informacje
z krajów Europy Środkowej i Wschodniej zgromadzone
w bazie danych WHO [4].
W ostatnich latach w Polsce, jak również w innych
krajach Europy Środkowej i Wschodniej odnotowano imponujące obniżenie umieralności okołoporodowej oraz
umieralności niemowląt (ryc. 10). Wprawdzie wiele krajów
prezentuje zdecydowanie lepsze wyniki niż Polska, jednak
należy wspomnieć, że w przeciwieństwie do większości
z nich u nas nie przerywa się ciąży ze wskazań społecznych i medycznych (z małymi wyjątkami). Prezentowane
wyniki są porównywalne z krajami o podobnej legislacji.
Jako poronienie określa się stratę ciąży do jej 22. tygodnia.
W Polsce dokładna liczba poronień samoistnych nie jest
znana. Poronienie jest to zakończenie ciąży zanim płód
osiągnie zdolność do życia. Regulacje prawne bardzo się
różnią między poszczególnymi krajami, szczególnie pod
względem wskazań oraz masy ciała (500-1000 g) i czasu
Tabela 9. Wskaźnik umieralności noworodkowej 2000-2003
(źródło: WHO)
Wskaźnik umieralności noworodkowej
Kraje
2000
2001 2002 2003
Bułgaria
745
777
731
663
Chorwacja
565
554
496
494
Republika Czeska
254
234
271
236
Estonia
582
499
362
–
Węgry
–
531
524
474
Łotwa
652
732
575
572
Litwa
48
415
433
369
Polska
559
–
534
–
Rumunia
918
921
842
–
Federacja Rosyjska
907
865
801
738
Słowacja
539
413
468
–
Słowenia
359
304
303
305
Ukraina
665
613
568
528
Na Litwie legalną aborcję wykonuje się do 12. t.c., a ze
wskazań medycznych do 22. t.c., podobnie w Rumunii –
granicą wieku jest 22. t.c. W Bułgarii – wszystkie martwe
porody do 28. t.c. oraz noworodki urodzone przed 28. t.c.
żyjące krócej niż 6 dni wykazywane są jako poronienia.
W związku z tak różnorodnymi prawnymi uwarunkowaniami aborcji, trudno mówić o porównywaniu wczesnej czy
późnej umieralności noworodkowej (tab. 10, tab. 11) [4, 6].
Poszczególne kraje mogą jedynie stanowić porównanie
same dla siebie. W krajach, gdzie dokonuje się aborcji ze
wskazań medycznych, zdecydowanie mniejszy odsetek
Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej
w przyczynach zgonów stanowią wady rozwojowe, co jednocześnie obniża ogólną umieralność okołoporodową i noworodkową. W tabeli 12 przedstawiono całkowitą liczbę
indukowanych aborcji w krajach europejskich, niezależnie
od metody ich wykonania.
9
umieralno ść niemowląt
8
umieralno ść noworodków
7
6
5
4
3
2
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Ryc. 10. Wskaźniki umieralności noworodkowej i niemowlęcej
(‰) w Czechach (źródło: Czech Statistical Office)
Największy spadek wskaźników umieralności okołoporodowej w Polsce odnotowano w pierwszych latach
wprowadzenia Programu Poprawy Opieki Perinatalnej.
Dalszy spadek nie będzie już tak imponujący, gdyż proste
metody zostały w większości regionu wykorzystane.
Większy nacisk należy położyć na działania zmierzające do
obniżenia częstotliwości występowania wcześniactwa i małej urodzeniowej masy ciała.
Tabela 10. Wskaźnik wczesnej umieralności noworodkowej
(źródło: WHO)
Wskaźnik wczesnej umieralności noworodkowej
kraje
2000
2001
2002
2003
Białoruś
43
377
347
332
Bułgaria
472
507
457
428
Chorwacja
418
454
402
396
Republika Czeska
165
146
169
138
Estonia
383
253
238
–
Węgry
458
393
375
355
Łotwa
444
529
39
424
Litwa
343
282
327
258
Polska
414
391
379
–
Rumunia
621
612
57
594
Federacja Rosyjska
705
677
614
567
Słowacja
359
319
334
346
Słowenia
326
23
24
24
Ukraina
681
641
611
538
Obecnie główną rolę odgrywać musi profilaktyka,
szczególnie profilaktyka pierwotna obejmująca całą populację. Opracowane dotychczas w różnych ośrodkach perinatologicznych programy profilaktyczne napotykają trudności w realizacji, a ich skuteczność jest również niewystarczająca.
13
Tabela 11. Wskaźnik późnej umieralności noworodkowej
(źródło: WHO)
Wskaźnik późnej umieralności noworodkowej
Kraje
2000
2001 2002 2003
Białoruś
–
–
–
–
Bośnia i Hercegowina
–
–
–
–
Bułgaria
273
27
274
235
Chorwacja
146
1
95
98
Republika Czeska
89
88
101
98
Estonia
199
245
123
–
Węgry
–
138
149
119
Łotwa
198
198
185
148
Litwa
138
133
107
111
Polska
146
–
154
–
Rumunia
296
309
271
–
Federacja Rosyjska
–
–
–
–
Słowacja
18
94
134
–
Słowenia
33
75
63
64
Ukraina
–
–
–
–
Dlatego też, mimo usilnych starań nie udaje się w ostatnich
latach obniżyć istotnie odsetka wcześniactwa zarówno
w Polsce, jak i innych krajach Unii Europejskiej i USA. Nieosiągalny jest zerowy poziom niekorzystnych czynników
ryzyka porodu przedwczesnego i całkowity brak niepowodzeń prokreacji. Nieznana jest też minimalna wartość
współczynnika umieralności okołoporodowej ani optimum,
do którego należy dążyć. Ponieważ wartości te nie osiągną
nigdy zera, kolejnym problemem staje się jakość przeżycia
uratowanych noworodków. Zadowalający rezultat opieki
okołoporodowej to nie tylko zmniejszone wskaźniki
umieralności, ale przede wszystkim zapewnienie dzieciom
niezaburzonego rozwoju po urodzeniu i zminimalizowanie
odległych następstw wcześniactwa.
Zasady systemu organizacji opieki położniczej i neonatologicznej są podobne w każdym z krajów europejskich,
różna natomiast jest jego organizacja. W celu umożliwienia
porównywania wyników i informacji między krajami konieczne jest stworzenie wiarygodnego systemu rejestrowania, gromadzenia i analizowania danych w opiece okołoporodowej oraz ujednolicenie definicji. Próby takie podejmowane są w krajach Europy Zachodniej. Powstały programy (Mosaic, EuroNeoNet, Obsquid, Neocare, Epipage)
pozwalające na wzajemne porównanie systemów opieki
perinatalnej funkcjonujących w poszczególnych regionach
europejskich i umożliwiające wskazanie optymalnych
rozwiązań dla klinicystów oraz organizatorów opieki zdrowotnej, jednak do tej pory nie powstał program obejmujący zakresem swojego działania kraje Europy Środkowej
i Wschodniej.
Niektóre ośrodki polskie biorą udział w projektach
EuroNeoNet oraz Mosaic, których zadaniem jest analiza
i ocena każdego z systemów opieki perinatalnej, wskazanie
na jego pozytywne i negatywne aspekty, oraz wykazanie
14
D. Pietrzycka, J. Gadzinowski
optymalnego systemu dla danych warunków geograficznych, ekonomicznych i legislacyjnych.
Tabela 12. Całkowita liczba indukowanych aborcji
(źródło: WHO)
Liczba aborcji na 1000 urodzeń
Kraj
2000 2001
2002
2003
Bośnia i Hercegovina
–
–
–
–
Bułgaria
83305 75044 76428 69256
Chorwacja
17222 16037 15441 14931
Republika Czeska
35783 33465 31093
2895
Estonia
97536 92274 83371
–
Węgry
60708 5812
57926 56831
Łotwa
85144 79572
7344
69138
Litwa
47612 43356 41631 37627
Polska
–
–
–
–
Rumunia
109954 11565 117612 105812
Federacja Rosyjska
154842 141579 127581 115691
Słowacja
42779 44571 43549 40916
Słowenia
46523 44778 41893 40273
Ukraina
106164 92019 82762 71616
Podsumowując należy stwierdzić, iż korzystne byłoby
ujednolicenie definicji we wszystkich krajach Europy Środkowej i Wschodniej, ponieważ do czasu istnienia takich
rozbieżności każdy kraj należy rozpatrywać indywidualnie
w oparciu o istniejące w nim uwarunkowania prawne.
Również rozbieżności dotyczące legislacji aborcji mają
oczywisty wpływ na prezentowaną statystykę, stąd należy
rozgraniczyć kraje, w których uwarunkowania prawne
umożliwiają dokonywanie takich zabiegów.
Piśmiennictwo
[1] Commitee on Perinatal Health (1976). Toward improving the
outcome of pregnancy: recommendations for the regional
development of maternal and perinatal health services. White
Plains, New York: The National Foundation-March of Dimes.
[2] Gadzinowski J., Bręborowicz G. (1995) Program poprawy
opieki perinatalnej w Polsce. OWN PAN, Poznań.
[3] Roczniki Demograficzne 2001-2004, Główny Urząd Statystyczny, Warszawa.
[4] WHO: Europe’s statistical databases.
[5] Stembera Z., Velebil P. (2003) The main tasks of Czech perinatology at the begining of the 21-st century. Ceska Gynecol.
68(6): 377-84.
[6] Metodology and demographic indicators. National Statistical
Institute of the Republic of Bulgaria, 2003.
[7] Faustic Z. (2001) Perinatal mortality in the Federation of
Bosnia and Herzegovina. J. Perinatal. Med. 29(3): 247-9.
[8] Roczniki Statystyczne Rzeczypospolitej Polskiej 2001-2004.
GUS, Warszawa.
[9] UNICEF 2003. The State of the World’s Children 2004. New
York, Oxford University Press,
[10] Hecht B.R. (1995) The impact of assisted reproductive technology on the incidence of multiple gestation. W: Keith
M.D., Luke B. Parthenon, NY and London, 175-190.
[11] Newman R.B,. Luke B. (2000) Multifetal Pregnancy. A Handbook for Care of the Pregnant Patient. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia.
[12] Andreev E.M., Kvasha E.A. (2002) Characteristic of indicators of infant mortality in Russia. Probl. Sotsialnoi Gig. Istor.
Med. (4): 15-20.
[13] Infant mortality trends in a region of Belarus, 1980-2000.
(2004) BMC-Pediatr., 11, 4(1): 3.
J Dorota Pietrzycka
Katedra i Klinika Neonatologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
60-535 Poznań, ul. Polna 33