I. Podstawowe dane informacyjne: 1. Imię i nazwisko dziecka
Transkrypt
I. Podstawowe dane informacyjne: 1. Imię i nazwisko dziecka
ZAŁĄCZNIK NR 2 REGULAMINU KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ W ROKU SZKOLNYM 20..… /20..… I. Podstawowe dane informacyjne: 1. Imię i nazwisko dziecka: ….............................................................................................................. 2. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów / dziecka: …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia dziecka: …................................................................................................ 4. Miejsce zamieszkania........................................................................................................................ 5. Klasa...................................................................................... 6. Numery kontaktowe: mama …............................................ tata …................................................ 7. Oświadczenie, że moje dziecko …................................................................................................... będzie przebywało na świetlicy szkolnej w godzinach: poniedziałek............................................................. czwartek.......................................................... wtorek...................................................................... piątek............................................................... środa......................................................................... II. Charakterystyka dziecka 1. Cechy osobowości(np. Spokojne, otwarte, nieśmiałe, ruchliwe itp.) ewentualnie problemy emocjonalne ( np. nadpobudliwość, apatia, inne): …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... 2. Uzdolnienia: …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... 3. Choroby i ewentualnie wskazówki jak w danym przypadku postępować z dzieckiem: …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... 4. Dodatkowe informacje: …................................................................................................................................................... ….................................................................................................................................................. III. Informacje dotyczące sposobu odbierania dziecka ze świetlicy: 1. Oświadczenie o odbieraniu dziecka ze świetlicy: Oświadczamy, że będziemy tylko i wyłącznie sami odbierać nasze dziecko ze świetlicy: ……………………………………….. ……………………………………. Czytelny podpis mamy /opiekuna Czytelny podpis taty/opiekuna 2. Osoby / pełnoletnie/ upoważnione przez rodziców do odbioru naszego dziecka ze świetlicy: …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo naszego dziecka odebranego ze świetlicy przez wskazane wyżej upoważnione osoby /od momentu jego odbioru/ ……………………………………….. ……………………………………. Czytelny podpis mamy /opiekuna Czytelny podpis taty/opiekuna 3. Oświadczenie rodziców dotyczące odbioru dziecka przez niepełnoletnie (powyżej 12 lat) rodzeństwo. Oświadczamy, iż upoważniamy niepełnoletnie rodzeństwo do odbioru naszego dziecka przez ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa) …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... i bierzemy pełną, prawną odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo po odebraniu ze świetlicy ……………………………………….. ……………………………………. Czytelny podpis mamy /opiekuna Czytelny podpis taty/opiekuna 4. Warunkiem wydania dziecka ze świetlicy szkolnej osobom wymienionym w oświadczeniu w pkt.2 jest potwierdzenie tożsamości upoważnionej osoby przez nauczyciela( na podstawie dowodu osobistego, prawa jazdy, paszportu – w przypadku gdy wychowawca nie zna opiekuna). Osobom pozostającym w stanie wskazującym na spożycie alkoholu lub innych środków odurzających dzieci nie zostaną wydane. W takiej sytuacji zostanie wykonany telefon do rodziców lub innej upoważnionej przez nich osoby. W przypadku braku kontaktu z rodzicem lub opiekunem prawnym zostaną poinformowane odpowiednie służby( Policja ). 5. Upoważnienie do samodzielnego opuszczania świetlicy: Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na samodzielne opuszczanie przez nasze dziecko świetlicy szkolnej po zakończonych zajęciach lekcyjnych, celem powrotu do domu i bierzemy na siebie pełną prawną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka. ……………………………………….. ……………………………………. Czytelny podpis mamy /opiekuna Czytelny podpis taty/opiekuna III. Oświadczenie rodziców Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z regulaminem świetlicy szkolnej i zobowiązujemy się do jego przestrzegania. Kołbiel, dnia ………………………………………………... ……………………………………….. Czytelny podpis mamy /opiekuna ……………………………………. Czytelny podpis taty/opiekuna