Przeczytaj informacje o stanie zdrowia uczestnika kursu

INFORMACJE O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA KURSU
Prosimy uwaŜnie przeczytać przed podpisaniem
PoniŜsze oświadczenie informuje o potencjalnym ryzyku związanym z nurkowaniem ze sprzętem powietrznym i
postępowaniu podczas kursu. Twój podpis pod tym oświadczeniem jest wymagany do
udziału w szkoleniu prowadzonym przez instruktora (instruktorów):
________________________________________________________________________ oraz firmę C.T.P. „Nautica” z Krakowa.
Przeczytaj i przedyskutuj to oświadczenie przed podpisaniem. Aby uczestniczyć w kursie nurkowym musisz równieŜ
wypełnić ankietę dotyczącą Twojego stanu zdrowia. JeŜeli nie jesteś pełnoletni oświadczenie to muszą podpisać
takŜe Twoi rodzice lub opiekunowie.
Nurkowanie to ekscytujące lecz wymagające zajęcie. Jest ono bezpieczne pod warunkiem stosowania
prawidłowej techniki nurkowania i podporządkowania się ustalonym procedurom. Aby nurkować bezpiecznie naleŜy
być w dobrej kondycji i nie mieć nadwagi oraz dysponować podstawowymi umiejętnościami pływackimi.
Wszystkie przestrzenie powietrzne w twoim organizmie takie jak zatoki i ucho środkowe muszą być
normalnie zbudowane i zdrowe. Nie powinny nurkować osoby cierpiące na choroby serca, choroby dróg
oddechowych, przekrwienia, epilepsję, astmę, inne powaŜne schorzenia, a nawet chwilowo zakatarzone lub będące
pod wpływem alkoholu, czy środków odurzających, w tym narkotyków. JeŜeli przyjmujesz lekarstwa zasięgnij
porady lekarza i instruktora przed przystąpieniem do szkolenia. Trzeba nauczyć się waŜnych zasad związanych z
odpowiednim oddychaniem i wyrównywaniem ciśnienia podczas nurkowania. Niewłaściwe uŜywanie sprzętu
nurkowego moŜe spowodować powaŜne obraŜenia. Musisz zostać przeszkolony przez uprawnionego instruktora w
zakresie obsługi tego sprzętu. JeŜeli masz dodatkowe pytania, omów je z Twoim instruktorem przed podpisaniem
tego dokumentu.
HISTORIA STANU ZDROWIA
HISTORIA STANU ZDROWIA
Celem tej ankiety jest ustalenie czy powinieneś być przebadany przed przystąpieniem do kursu nurkowania
rekreacyjnego. Pozytywne odpowiedzi na pytania zadane w ankiecie nie muszą oznaczać dyskwalifikacji z
nurkowania. Twierdząca odpowiedź oznacza, Ŝe występują okoliczności, które mogą wpływać na Twoje
bezpieczeństwo podczas nurkowania i musisz zasięgnąć porady lekarskiej.
Na pytania dotyczące dawnych lub aktualnych problemów proszę odpowiedzieć TAK lub NIE. JeŜeli nie jesteś
pewien co odpowiedzieć odpowiedz TAK. JeŜeli którykolwiek z wymienionych poniŜej przypadków dotyczy Ciebie,
musisz skonsultować się z lekarzem. Dostaniesz od instruktora komplet specjalnych wytycznych PADI dotyczących
badań medycznych związanych z nurkowaniem rekreacyjnym, które weźmiesz ze sobą na wizytę u lekarza.
____Czy jesteś lub zamierzasz zajść w ciąŜę w czasie trwania kursu?
____Czy miałeś wypadek nurkowy, chorobę dekompresyjną?
____Cukrzycę
____Czy regularnie bierzesz lekarstwa (nie dot. środków
antykoncepcyjnych?
____Czy masz ponad 45 lat i jednocześnie:
palisz papierosy, fajkę, cygara
masz wysoki poziom cholesterolu
ktoś w rodzinie choruje na serce lub miał zawał
aktualnie jesteś w trakcie leczenia
wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie)
cukrzyca nieinsulinozaleŜną
Czy kiedykolwiek miałeś lub masz obecnie:
____Astmę, problemy podczas oddychania lub podczas ćwiczeń?
____Częste i cięŜkie ataki kataru siennego lub innej alergii?
____Częste przeziębienia, zapalenie zatok lub oskrzeli?
____Problemy z kręgosłupem lub operację związaną z kręgosłupem?
____Operacje, złamania, zwichnięcia?
____Niezdolność do umiarkowanych ćwiczeń (marsz 1km w 8 min.)?
____Nadciśnienie lub zaŜywasz lekarstwa aby mu zapobiegać?
____Problemy z sercem?
____Atak serca?
____Chorobę wieńcową, operację serca, naczyń krwionośnych?
____Operację ucha lub zatok?
____Zapalenie ucha, częściową utratę słuchu, problemy z utrzymywaniem
równowagi?
____Choroby płuc?
____Kłopoty z wyrównywaniem ciśnieniem podczas lotu samolotem lub w
górach?
____Odmę opłucnową?
____Krwawienia?
____Operację klatki piersiowej?
____Przepuklinę?
____Klaustrofobię lub agorafobię (lęk przed zamkniętą/otwartą
przestrzenią)?
____Problemy ze zdrowiem psychicznym?
____Epilepsję, ataki, konwulsje lub zaŜywasz leki aby jej zapobiec?
____Nawracającą migrenę, lub zaŜywasz leki aby jej zapobiec?
____Wrzody?
____Kolostomię (przetokę chirurgiczną)?
____Czy naduŜywałeś alkoholu i uŜywasz narkotyków?
____Omdlenia i utraty przytomności (częściowe lub całkowite)?
____Czy często cierpisz na chorobę lokomocyjną / morską?
Podane przeze mnie informacje są zgodne z posiadaną przeze mnie wiedzą
___________________________________________________
imię i nazwisko oraz podpis uczestnika