T A J N E

Załącznik nr 2
WZÓR
.......................................................................
(imię i nazwisko badanego)
nr rej. ...................... /20…….
STRAŻ
GRANICZNA
K W E S T I O N A R I U S Z SZCZEGÓŁOWY
Część A kwestionariusza - wypełniają wszyscy kandydaci do służby w Straży
Granicznej.
Część B kwestionariusza – wypełniają dodatkowo kandydaci do służby w Straży
Granicznej wywodzący się z innych służb mundurowych (Policji, Biura
Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa
Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Wywiadu Wojskowego,
Służby
Kontrwywiadu
Wojskowego,
Centralnego
Biura
Antykorupcyjnego, Służby Więziennej, Straży Miejskiej, Służby Celnej,
Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Żandarmerii Wojskowej).
INSTRUKCJA
1. Wypełniający kwestionariusz musi odpowiedzieć na wszystkie zawarte w nim pytania:
(część A od nr 1 do 131), (część B od nr 1 do 44). W przypadku jakichkolwiek
wątpliwości w czasie wypełniania kwestionariusza należy skonsultować to
z prowadzącym badanie.
Część A kwestionariusza - wypełniają wszyscy kandydaci do służby w Straży
Granicznej.
Część B kwestionariusza – wypełniają dodatkowo kandydaci do służby w Straży
Granicznej wywodzący się z innych służb mundurowych (Policji, Biura
Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa
Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Wywiadu Wojskowego,
Służby
Kontrwywiadu
Wojskowego,
Centralnego
Biura
Antykorupcyjnego, Służby Więziennej, Straży Miejskiej, Służby Celnej,
Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Żandarmerii Wojskowej).
2. Umyślne pominięcie lub podanie nieprawdziwych danych stanowi podstawę do wydania
przez eksperta negatywnej opinii z badania.
3. Przy odpowiedziach “TAK” należy stosować krótką formę opisową – (przybliżony termin,
przedmiot zdarzenia, itp. określenia wyjaśniające).
4. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy przebiegu badania, a w szczególności treści
pytań zawartych w kwestionariuszu.
...............................................
(imię i nazwisko badanego)
data i podpis badanego ………………....
2
CZĘŚĆ A
wypełniają wszyscy kandydaci do służby w Straży Granicznej
Odpowiedz na pytania - “ T A K ” lub “ N I E ”.
Nie pozostawiaj pytań bez odpowiedzi.
Zaznacz pytania wymagające wyjaśnienia.
1. Czy jest jakiś powód dla którego nie powinieneś(naś) dostać tej pracy?
.................
2. Czy kiedykolwiek przechodziłeś(aś) załamanie nerwowe, że musiałeś(aś)
korzystać z porady lekarza lub zażywać jakieś leki?
.................
3. Czy znajdujesz się pod stałą opieką lekarską ze względu na jakieś
schorzenie, które musisz leczyć?
.................
4. Czy kiedykolwiek miałeś(aś) odebrane prawo jazdy?
.................
5. Czy utrzymujesz prywatne kontakty z obcokrajowcami?
.................
6. Czy byłeś(aś) ukarany za popełnione wykroczenie ( mandaty
drogowe, skarbowe itp.)? Jeżeli tak, to czy masz wszystko uregulowane?
.................
7. Czy posiadasz członków rodziny lub znajomych zamieszkałych na
stałe za granicą?
.................
8. Czy starasz się o pracę w Straży Granicznej na zlecenie kogoś lub
jakiejś organizacji?
.................
9. Czy podrobiłeś(aś) lub przerobiłeś(aś) jakiś dokument?
.................
10. Czy znasz osoby pracujące w służbach specjalnych innych państw?
.................
data i podpis badanego ………………....
3
11. Czy utrzymujesz kontakty z pracownikami placówek
dyplomatycznych?
.................
12. Czy w ciągu ostatnich 24 godzin piłeś(aś) alkohol?
.................
13. Czy oszukujesz w sprawach podatkowych?
.................
14. Czy posługiwałeś(aś) się innym nazwiskiem?
.................
15. Czy miał(a) pan(i) problemy w pracy z uwagi na picie alkoholu, zażyciu
narkotyków albo innych środków odurzających lub pobudzających
(np. dopalaczy grzybków halucynogennych, wąchania kleju)?
.................
16. Czy kiedykolwiek leczyłeś(aś) się u lekarza specjalisty
(kardiologa, neurologa, psychiatry)?
.................
17. Czy kiedykolwiek dokonywałeś(aś) kradzieży?
.................
18. Czy kiedykolwiek ubiegałeś(aś) się o przyjęcie do służby w Straży
Granicznej?
.................
19. Czy twoi rodzice i dziadkowie są narodowości i obywatelstwa
polskiego?
.................
20. Czy należysz do organizacji społecznych?
.................
21. Czy kiedykolwiek prowadziłeś(aś) pojazd mechaniczny po spożyciu
alkoholu, zażyciu narkotyków, albo innych środków odurzających lub
pobudzających (np. dopalaczy grzybków halucynogennych,
wąchania kleju)?
.................
data i podpis badanego ………………....
4
22. Czy utrzymujesz kontakty z osobami, dokonującymi przestępstw
lub osobami, które mają lub miały prowadzone postępowanie karne?
.................
23. Czy posiadany dyplom ukończenia uczelni wyższej / świadectwa
ukończenia szkoły średniej uzyskałeś(aś) w sposób legalny?
.................
24. Czy kiedykolwiek zażywałeś(aś) środki odurzające lub pobudzające,
takie jak opiaty/opiody, środki psychostymulujące pochodne konopi
indyjskich, środki halucynogenne pochodzenia roślinnego (bieluń/datura,
grzybki) lub syntetyczne, leki nasenne i uspokajające, inhalanty
(butapren), sterydy i substancje zwane potocznie dopalaczami?
.................
25. Czy jesteś zobowiązany(a) do świadczeń z tytułu odszkodowań,
długów, świadczeń alimentacyjnych, itp.?
.................
26. Czy w ciągu ostatniego roku zażywałeś(aś) narkotyki, środki
odurzające lub pobudzające, takie jak opiaty/opiody, środki
psychostymulujące pochodne konopi indyjskich, środki halucynogenne
pochodzenia roślinnego (bieluń/datura, grzybki) lub syntetyczne,
leki nasenne i uspokajające, inhalanty (butapren), sterydy i substancje
zwane potocznie dopalaczami?
.................
27. Czy uprawiasz hazard?
.................
28. Czy miałeś(aś) jakieś wypadki związane z późniejszym pobytem
w szpitalu?
.................
29. Czy kiedykolwiek zażywałeś(aś) marihuanę (trawkę)?
.................
30. Czy popełniłeś(aś) jakieś przestępstwo, które nie zostało wykryte?
.................
data i podpis badanego ………………....
5
31. Czy byłeś(aś) zatrzymany przez Policję? (poza kontrolami drogowymi)
.................
32. Czy kiedykolwiek zażywałeś(aś) inne niż marihuana narkotyki?
.................
33. Czy współmałżonek(ka) lub jego/jej rodzice są narodowości
i obywatelstwa polskiego?
.................
34. Czy należysz lub starałeś(aś) się o przynależność do organizacji
międzynarodowej?
.................
35. Czy kiedykolwiek przebywałeś(aś) w Izbie Wytrzeźwień?
.................
36. Czy w jakikolwiek sposób przygotowywałeś(aś) się do badania
poligraficznego?
.................
37. Czy posługiwałeś(aś) się sfałszowanym dokumentem?
.................
38. Czy kiedykolwiek pomagałeś innym osobom w przemycie ludzi
przez granicę ( byłeś kierowcą, przewodnikiem itp.)?
.................
39. Czy posiadasz majątek większej wartości (akcje, nieruchomości,
ziemie, itp.)?
.................
40. Czy ktokolwiek sugerował ci abyś w zamian za przyjęcie do służby
w Straży Granicznej wręczył(a) łapówkę?
.................
41. Czy otrzymałeś(aś) kiedykolwiek propozycję współpracy ze
środowiskiem przestępczym?
.................
data i podpis badanego ………………....
6
42. Czy byłeś(aś) zwolniony dyscyplinarnie lub porzuciłeś(aś) miejsce
pracy?
.................
43. Czy zmieniłeś(aś) szkołę z powodu złego zachowania?
.................
44. Czy miałeś(aś) kontakt z obcymi służbami specjalnymi?
.................
45. Czy są osoby znające cię pod innym nazwiskiem?
.................
46. Czy ktokolwiek sugerował ci lub nakłaniał do podjęcia służby
w Straży Granicznej?
.................
47. Czy pracowałeś(aś) lub pracujesz w kraju jako agent, tajny
współpracownik, konsultant lub osoba zaufana obcych służb
specjalnych (wywiad wojskowy lub cywilny)?
.................
48. Czy często zdarza ci się odczuwać lęk w określonych sytuacjach?
.................
49. Czy kiedykolwiek byłeś(aś) karany dyscyplinarnie?
.................
50. Czy często wprowadzasz się w stan upojenia alkoholowego?
.................
51. Czy miałeś(aś) wstrząśnienie mózgu lub utraty przytomności?
.................
52. Czy zataiłeś(aś) jakieś istotne fakty ze swojego życia w ankiecie
personalnej?
.................
53. Czy kiedykolwiek dokonałeś(aś) podpalenia mienia?
.................
data i podpis badanego ………………....
7
54. Czy prowadzono lub toczy się przeciwko tobie postępowanie sądowe,
skarbowe, administracyjne lub inne?
.................
55. Czy ukrywasz jakieś choroby lub wady fizyczne?
.................
56. Czy jesteś udziałowcem w jakiejś firmie?
.................
57. Czy należałeś(aś) do nielegalnych organizacji?
.................
58. Czy przyczyniłeś(aś) się pośrednio lub bezpośrednio do czyjejś
śmierci lub uszczerbku na zdrowiu człowieka (np. wypadek drogowy)?
.................
59. Czy są osoby mogące wykorzystać przeciwko tobie posiadane
informacje zdjęcia, notatki, filmy?
.................
60. Czy byłeś(aś) badany na poligrafie?
.................
61. Czy w zamian za przyjęcie do Straży Granicznej wręczyłeś(aś) lub
komuś łapówkę ?
.................
62. Czy usiłowałeś(aś) popełnić samobójstwo?
.................
63. Czy podczas pobytu za granicą popełniłeś(aś) jakąś kradzież,
wykroczenie, itp.?
.................
64. Czy starasz się o pracę w Straży Granicznej bo dostałeś(aś) takie
zadanie?
.................
65. Czy byłeś(aś) wydalony z jakiegoś kraju?
.................
data i podpis badanego ………………....
8
66. Czy zdarza się abyś w czasie picia alkoholu stracił(a) świadomość?
.................
67. Czy posiadasz lub posiadałeś(aś) nielegalnie broń (palną, gazową),
amunicję lub materiały wybuchowe?
.................
68. Czy przyjmujesz obecnie jakieś lekarstwa?
.................
69. Czy kiedykolwiek wykazałeś(aś) postawę dyskryminującą w stosunku do
osoby o odmiennym kolorze skóry, kulturze, światopoglądzie, itp.?
.................
70. Czy kiedykolwiek byłeś zatrzymany przez służby celne?
.................
71. Czy uczestniczysz lub współmałżonek/współmałżonka w prowadzeniu
jakiejś działalności handlowej, usługowej lub produkcyjnej?
.................
72. Czy są sytuacje lub przedmioty, które budzą w tobie nieuzasadniony
lęk?
.................
73. Czy wykorzystałeś(aś) swoje stanowisko służbowe dla osiągnięcia
nielegalnych korzyści materialnych?
.................
74. Czy kupiłeś(aś) lub sprzedałeś(aś) rzecz o której wiedziałeś(aś),
że pochodzi z kradzieży lub przemytu?
.................
75. Czy w czasie pobytu za granicą miałeś(aś) jakiekolwiek kontakty
z pracownikami obcych służb specjalnych?
.................
data i podpis badanego ………………....
9
76. Czy za załatwienie lub pomoc w załatwieniu spraw uzyskałeś(aś)
jakąś korzyść materialną lub inną?
.................
77. Czy w niedługim czasie po zatrudnieniu masz zamiar zwolnić się ze
służby w Straży Granicznej?
.................
78. Czy w czasie pobytu za granicą byłeś(aś) rozpytywany przez
pracowników Urzędu Emigracyjnego, Policji lub podobnych służb?
.................
79. Czy w zamian za twoje przyjęcie do służby w Straży Granicznej ktoś
z twojej rodziny wręczył łapówkę?
.................
80. Czy propagujesz stereotypy związane z odmiennością kulturową
lub rasową?
.................
81. Czy podejrzewasz kogoś ze znanych ci osób o współpracę ze służbami
specjalnymi innego państwa?
.................
82. Czy byłeś(aś) karany(a) przez Kolegium ds. Wykroczeń lub
Sąd Grodzki?
.................
83. Czy podrabiałeś(aś) czyjeś podpisy?
.................
84. Czy należysz do jakiejś sekty religijnej?
.................
85. Czy kiedykolwiek byłeś(aś) szantażowany?
.................
86. Czy zażywałeś(aś) w ciągu ostatnich 24 godzin jakieś środki
uspakajające lub pobudzające?
.................
data i podpis badanego ………………....
10
87. Czy starasz się o pracę w celach przestępczych?
.................
88. Czy popełniłeś(aś) w życiu jakiś czyn, którego się wstydzisz?
.................
89. Czy kupowałeś(aś) lub sprzedawałeś(aś) narkotyki lub inne
środki odurzające lub pobudzające, takie jak opiaty/opiody, środki
psychostymulujące pochodne konopi indyjskich, środki halucynogenne
pochodzenia roślinnego (bieluń/datura, grzybki) lub syntetyczne,
sterydy i substancje zwane potocznie dopalaczami?
.................
90. Czy kiedykolwiek starano się zmusić ciebie do popełnienia
czynu nieetycznego lub przestępstwa?
.................
91. Czy starasz się o pracę na zlecenie służb specjalnych innego państwa?
.................
92. Czy masz jakiekolwiek uprzedzenia w stosunku do osób o odmiennym
kolorze skóry, odmiennej kulturze lub światopoglądzie?
.................
93. Czy przewoziłeś(aś) nielegalnie przez granicę jakieś towary
(np. towary akcyzowe, broń, narkotyki, dzieła sztuki, bursztyn)?
.................
94. Czy dawałeś(aś) komuś łapówkę?
.................
95. Czy poza krajem spotykałeś(aś) się z osobami, które wyrażały
nadmierne zainteresowanie Polską?
.................
96. Czy kiedykolwiek podejmowałeś(aś) jakieś kroki by otrzymać
pozytywne wyniki badania lekarskiego (świadoma zamiana
materiałów do analizy laboratoryjnej np. krew)?
.................
data i podpis badanego ………………....
11
97. Czy znasz osoby handlujące narkotykami lub innymi środkami
odurzającymi, pobudzającymi (np. dopalaczami, grzybkami
halucynogennymi)?
.................
98. Czy znasz osoby produkujące narkotyki?
.................
99. Czy oprócz polskiego masz jeszcze jakieś inne obywatelstwo?
.................
100. Czy należysz do organizacji politycznych?
.................
101. Czy posiadasz blizny lub tatuaże?
.................
102. Czy ubiegałeś(aś) się o przyznanie odszkodowania powypadkowego
lub renty?
.................
103. Czy zachowujesz się agresywnie pod wpływem alkoholu?
.................
104. Czy posiadasz jakieś informacje dotyczące nielegalnego pobytu
cudzoziemców w Polsce?
.................
105. Czy występowałeś(aś) o przyznanie innego obywatelstwa?
.................
106. Czy występowałeś(aś) przeciwko innej osobie z oskarżeniem?
.................
107. Czy kiedykolwiek byłeś(aś) przesłuchiwany przez Policję,
Prokuratora lub Sąd?
.................
data i podpis badanego ………………....
12
108. Czy kiedykolwiek podżegałeś(aś) i szerzyłeś(aś) ksenofobię,
antysemityzm i odmienność rasową?
.................
109. Czy w przyjęciu do Straży Granicznej korzystałeś(aś) z pomocy innych
osób?
.................
110. Czy brałeś(aś) udział w sposób pośredni w zdarzeniach typu: rozbój,
włamanie, kradzież itp. (np. stałeś(aś) „na czatach”, świadomie
podwoziłeś(aś) kogoś lub odwoziłeś(aś) z miejsca przestępstwa, itp.)?
.................
111. Czy przechowywałeś(aś), przewoziłeś(aś) lub odbierałeś(aś) na czyjąś
prośbę przedmioty pochodzące z przestępstwa lub narkotyki?
.................
112. Czy dodałeś(aś) komuś do posiłku (napoju) narkotyk, środki odurzające
lub nasenne bez jego wiedzy?
.................
113. Czy w przeszłości zostałeś(aś) zatrzymany(na) przez obsługę sklepu
lub ochronę?
.................
114. Czy włamałeś(aś) się do jakiegoś systemu internetowego?
.................
115. Czy kiedykolwiek użyłeś pojazdu, który był przystosowany
do przemytu towarów lub ludzi?
.................
116. Czy dokonałeś(aś) włamania (np. do samochodu, piwnicy, domu
letniskowego, mieszkania, sklepu)?
.................
117. Czy świadomie potwierdziłeś(aś) nieprawdę w urzędzie lub instytucji?
.................
data i podpis badanego ………………....
13
118. Czy udzieliłeś(aś) komuś fałszywe alibi?
.................
119. Czy kiedykolwiek promowałeś(aś) dyskryminację oraz wrogość
wobec mniejszości lub imigrantów?
.................
120. Czy dokonałeś(aś) kradzieży mediów (np. nielegalne podłączenie
prądu, telewizji kablowej, linii telefonicznej , internet itp.)?
.................
121. Czy wyłudziłeś(aś) kredyt, pożyczkę, odszkodowanie itp.?
.................
122. Czy Straż Graniczna, Policja lub inne służby przeszukiwały
miejsce twojego zamieszkania lub zameldowania?
.................
123. Czy dokonałeś(aś) aktu wandalizmu?
.................
124. Czy miałeś(aś) styczność z fałszywymi banknotami?
.................
125. Czy uciekłeś(aś) z miejsca kolizji lub wypadku?
.................
126. Czy sprzedałeś(aś) na złom rzeczy pochodzące z kradzieży
(np. mienie PKP)?
.................
127. Czy kiedykolwiek przekroczyłeś granicę w miejscu niedozwolonym?
.................
128. Czy kiedykolwiek byłeś(aś) karany(a) sądownie?
.................
129. Czy znasz osoby, które zajmują się lub zajmowały przemytem
ludzi bądź towarów akcyzowych przez granicę?
.................
data i podpis badanego ………………....
14
130. Proszę wymienić swoje wyjazdy za granicę z podaniem przybliżonego czasu
oraz charakteru wyjazdu (wszystkie).
TERMIN
KRAJ
CHARAKTER WYJAZDU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
131. Proszę wymienić obcokrajowców z którymi utrzymujesz, lub osoba dla ciebie
najbliższa, kontakty osobiste lub korespondencyjne.
IMIĘ I NAZWISKO
KRAJ
Charakter i częstotliwość kontaktów
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
data i podpis badanego ………………....
15
PYTANIA DODATKOWE:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
data i podpis eksperta ……………..…..
data i podpis badanego ………………....
16
CZĘŚĆ B
wypełniają dodatkowo kandydaci do służby w Straży Granicznej wywodzący się z innych
służb mundurowych (Policji, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji
Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Wywiadu Wojskowego,
Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Służby
Więziennej, Straży Miejskiej, Służby Celnej, Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej,
Żandarmerii Wojskowej).
Odpowiedz na pytania - “ T A K ” lub “ N I E ”.
Nie pozostawiaj pytań bez odpowiedzi.
Zaznacz pytania wymagające wyjaśnienia.
1. Czy będąc funkcjonariuszem (żołnierzem zawodowym) sfałszowałeś(aś) jakiś
dokument?
.................
2. Czy gromadzisz informacje służbowe (dokumenty, taśmy, dyskietki itp.)
dla celów prywatnych?
.................
3. Czy podczas wyjazdów zagranicznych mówiłeś(aś) komuś gdzie
pracujesz?
.................
4. Czy kiedykolwiek cierpiałeś(aś) na zaburzenia psychiczne?
.................
5. Czy spotkałeś(aś) się z propozycją współpracy z obcymi służbami
specjalnymi?
.................
6. Czy prowadzisz dodatkową działalność zarobkową bez zgody
przełożonych?
.................
7. Czy przekazywałeś(aś) informacje stanowiące tajemnicę służbową lub
państwową osobom nieupoważnionym?
.................
8. Czy ukrywasz przed przełożonymi informacje związane z pracą
w instytucji, w której pracujesz?
.................
data i podpis badanego ………………....
17
9. Czy współpracujesz z wywiadem innego państwa?
.................
10. Czy będąc funkcjonariuszem (żołnierzem zawodowym) popełniłeś(aś)
przestępstwo które nie zostało wykryte?
.................
11. Czy kiedykolwiek proponowano Ci nawiązanie kontaktu z osobami ze
służb specjalnych innego kraju?
.................
12. Czy utrzymujesz prywatne kontakty z cudzoziemcami?
.................
13. Czy ktoś z rodziny firmuje prowadzenie przez Ciebie
działalności zarobkowej?
.................
14. Czy wykonujesz określone zadania szpiegowskie?
.................
15. Czy ktoś z Twoich znajomych przejawia nieuzasadnione
zainteresowanie Twoją pracą?
.................
16. Czy kiedykolwiek przywłaszczyłeś(aś) sobie mienie SŁUŻBOWE?
(paliwo, amunicja, środki pozoracji itp.)
.................
17. Czy byłeś(aś) namawiany przez kogoś do przekazywania informacji
dotyczących instytucji, w której pracujesz?
.................
18. Czy znasz kogoś kto działa na szkodę instytucji, w której pracujesz
i ukrywasz to przed przełożonymi?
.................
19. Czy w okresie służby miałeś lub masz dodatkowe źródło dochodów?
.................
data i podpis badanego ………………....
18
20. Czy ktoś z Twojej najbliższej rodziny utrzymuje kontakty w kraju
z cudzoziemcami?
.................
21. Czy informujesz kogoś spoza instytucji o swojej pracy?
.................
22. Czy jesteś w pełni sprawny(a) fizycznie?
.................
23. Czy rozmawiasz o sprawach służbowych ze swoimi znajomymi?
.................
24. Czy jesteś dziś pod wpływem leków?
.................
25. Czy kiedykolwiek przyjąłeś(aś) od kogoś łapówkę?
.................
26. Czy ujawniasz tajemnicę służbową członkom rodziny?
.................
27. Czy chcesz podjąć pracę w Straży Granicznej bo otrzymałeś(aś)
takie polecenie?
.................
28. Czy jesteś zadłużony(a) w stopniu uniemożliwiającym spłatę długu?
.................
29. Czy będąc funkcjonariuszem (żołnierzem zawodowym) odstąpiłeś(aś)
od czynności służbowych w zamian za korzyści materialne
lub inne?
.................
30. Czy grasz na giełdzie?
.................
31. Czy wykorzystujesz informacje służbowe do osiągania nielegalnych
dochodów?
.................
data i podpis badanego ………………....
19
32. Czy ukrywasz przed przełożonymi swój stan majątkowy?
.................
33. Czy będąc funkcjonariuszem (żołnierzem zawodowym) pomagałeś(aś)
innym osobom przewozić przez granicę nielegalnie jakieś towary?
.................
34. Czy prowadzono przeciwko tobie postępowanie karne?
.................
35. Czy będąc funkcjonariuszem (żołnierzem zawodowym) nielegalnie
ułatwiłeś(aś) komuś przekraczanie granicy?
.................
36. Czy osiągnąłeś(aś) jakieś nielegalne dochody w związku z pracą
w danej instytucji?
.................
37. Czy spotkałeś(aś) się z groźbami pod adresem swojej rodziny?
.................
38. Czy ukrywasz informacje o przestępczej działalności innych osób?
.................
39. Czy utrzymujesz prywatne kontakty z celnikami?
.................
40. Czy przywłaszczyłeś sobie mienie, które powinno zostać zabezpieczone
w trakcie ściśle określonych działań służbowych?
.................
41. Czy wiadomo Ci o kontaktach kolegów z przemytnikami?
.................
42. Czy znane Ci są fakty popełnienia przestępstw przez funkcjonariuszy
(żołnierzy zawodowych), o których nie wiedzą przełożeni?
.................
43. Czy kiedykolwiek podczas służby użyłeś(aś) środków przymusu
bezpośredniego?
.................
44. Czy świadomie skłamał(a) Pan(i) na któreś z tych pytań?
.................
data i podpis badanego ………………....
20
UWAGI EKSPERTA DOTYCZĄCE PRZEBIEGU BADANIA
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
data i podpis eksperta ………………….
data i podpis badanego ………………....
21