Wniosek o zawarcie umowy Ubezpieczenia Pakiet JA (wariant

Wniosek o zawarcie umowy Ubezpieczenia Pakiet JA (wariant rozszerzony)
o nr: 6877072
pomiędzy Ubezpieczającym a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
Dane Ubezpieczającego
Imię
JAN
Nazwisko
KOWALSKI
Adres
KAROLKOWA 22/3
09-099 WARSZAWA
Data urodzenia
09.09.1989
Płeć
Mężczyzna
Typ dokumentu tożsamości
karta pobytu
Seria i nr dokumentu
USA123456
Obywatelstwo
AMERYKAŃSKIE
Miejsce rezydencji podatkowej
Stany Zjednoczone
Numer identyfikacji podatkowej
USA0007
Telefon
660736076
E-mail
[email protected]
Dane Ubezpieczonego
Imię
JAN
Nazwisko
NOWAK
Adres
KAROLKOWA 22/3
09-099 WARSZAWA
Data urodzenia
09.09.1989
Płeć
Mężczyzna
Typ dokumentu tożsamości
karta pobytu
Seria i nr dokumentu
USA123456
Obywatelstwo
AMERYKAŃSKIE
Telefon
660736076
E-mail
[email protected]
Uposażeni
Uposażeni główni
ANIA NOWAK
Ubezpieczony: JAN NOWAK
Data
urodzenia
-
Płeć
Pokrewieństwo
-
-
Udział
procentowy
100%
Ogólne warunki ubezpieczenia
Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pakietowego JA (PJA/T/1/2015)
*110019087890*
Ogólne Warunki Grupowego Assistance
Strona 1 z 4
Umowa ubezpieczenia
Ubezpieczony: JAN NOWAK
Zakres ochrony ubezpieczeniowej
Suma ubezpieczenia/świadczenie
Ubezpieczenie na życie
10 000 zł
Śmierć lub trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku 60 000 zł
Poważne zachorowania
100 000 zł
Ubezpieczenie świadczenia szpitalnego
zgodnie z warunkami ogólnymi
Powyższe sumy ubezpieczenia dotyczą pierwszego roku ubezpieczenia.
Sumy ubezpieczenia obowiązujące w następnych latach ubezpieczenia są określone w warunkach ogólnych.
Okres ochrony ubezpieczeniowej: 15 lat
Składka ubezpieczeniowa
Częstotliwość opłacania składki
miesięczna
Wysokość składki
109,00 zł
Sposób płatności pierwszej składki
Przelew
Termin płatności pierwszej składki
14 dni od daty złożenia wniosku
Nr konta do wpłaty
55 1240 6960 5919 0000 0687 7072
Nr konta bankowego Ubezpieczającego
30 4323 3244 0000 0897 6523 2343
Powyższa wysokość składki dotyczy pierwszego roku ubezpieczenia.
Składka obowiązująca w następnych latach ubezpieczenia jest określona w warunkach ogólnych.
*110019087890*
Obowiązkowe oświadczenia Ubezpieczonego
1.
Oświadczam, że nigdy nie rozpoznano u mnie i/lub nie byłem leczony/ nie byłam leczona z powodu jakiejkolwiek z
niżej wymienionych chorób:
choroby nowotworowej o charakterze złośliwym,
choroby niedokrwiennej serca (dusznica bolesna, choroba wieńcowa, zawał serca), udaru mózgu, wylewu
krwi do mózgu, nadciśnienia tętniczego krwi, wady serca, zaburzeń rytmu serca, tętniaków dużych naczyń,
miażdżycy uogólnionej tętnic,
przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, rozedmy, astmy oskrzelowej,
przewlekłej choroby nerek (z wyjątkiem kamicy nerkowej),
przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby, przewlekłego zapalenia trzustki,
tocznia układowego, twardziny układowej, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa lub
reumatoidalnego zapalenia stawów.
2.
Oświadczam również, że w okresie ostatnich 24 miesięcy nie byłem diagnozowany/ nie byłam diagnozowana z
powodu jakiejkolwiek z wyżej wymienionych chorób i/lub nie wystąpiły u mnie jakiekolwiek objawy chorobowe pod
postacią: powiększenia węzłów chłonnych, zaburzeń rytmu serca, bólów brzucha lub głowy o niewyjaśnionej
przyczynie, duszności lub zmian w obrębie gruczołu piersiowego lub krokowego, o których istnieniu wiedziałem/
wiedziałam i/lub w związku z którymi zgłosiłem/ zgłosiłam się do lekarza w celu wdrożenia diagnostyki i/lub
leczenia.
3.
Ponadto, oświadczam że znane mi są skutki podania powyższych okoliczności niezgodnie z prawdą oraz
wyłączenia odpowiedzialności Avivy Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie SA, wskazane wwarunkach ogólnych
będących podstawą zawarcia umowy ubezpieczenia na podstawie niniejszego wniosku, w tym wyłączenie
odpowiedzialności za zdarzenia ubezpieczeniowe będące następstwem schorzeń lub innych stanów chorobowych
rozpoznanych lub leczonych przed zawarciem tej umowy.
4.
Nazwy i adresy placówek medycznych oraz dane lekarzy, z których usług korzystam lub korzystałem/ korzystałam
w okresie ostatnich 5 (pięciu) lat (także w ramach wstępnych/ okresowych badań związanych z pracą) oraz dane
mojego lekarza rodzinnego wraz z adresem placówki: BRAK PLACÓWEK MEDYCZNYCH
5.
Wykonywany zawód
Nazwa zawodu: Informatyk: programista-serwisant
Numer zawodu: 2143
Strona 2 z 4
Obowiązkowe oświadczenia i deklaracje Ubezpieczającego i Ubezpieczonego
Jako ubezpieczający potwierdzam okazanie mi przez agenta i zapoznanie się z treścią pełnomocnictwa/upoważnienia do
wykonywania czynności danego rodzaju w imieniu lub na rzecz podmiotów Grupy Aviva1 oraz oświadczam, że przed
sporządzeniem niniejszego wniosku otrzymałem ogólne warunki ubezpieczenia wymienione we wniosku i zapoznałem się
z ich treścią.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą i są przekazane
w dobrej wierze.
Jako ubezpieczony upoważniam Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA do zasięgania w zakładach ubezpieczeń
oraz w podmiotach wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, a także u lekarzy,
dotyczących mnie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego, w tym w szczególności
dotyczących mojego stanu zdrowia oraz przyczyny śmierci i weryfikacji podanych przeze mnie danych oraz informacji
o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych
świadczeń, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, jak również do udzielania w takim zakresie informacji na mój
temat zakładom ubezpieczeń lub reasekuracji. Z przyczyn uzasadnionych treścią stosunku ubezpieczenia powyższe
upoważnienie nie wygasa z chwilą mojej śmierci. Jednocześnie wyrażam zgodę na przekazywanie i udostępnianie
dotyczących mnie informacji, o których mowa powyżej, ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu lub innemu
uprawnionemu z umowy ubezpieczenia w przypadkach, kiedy obowiązek przekazania lub udostępnienia takich informacji
wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawa.
Wyrażam niniejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA przetwarzało moje dane osobowe podane
w niniejszym wniosku oraz wszelkich innych oświadczeniach związanych z zawarciem i wykonaniem wnioskowanej umowy
ubezpieczenia lub innych umów ubezpieczenia, jak również uzyskane z innych źródeł na podstawie udzielonego przeze
mnie upoważnienia. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi są
zawarcie umowy ubezpieczenia, jej wykonanie i zachęcanie do zawierania innych umów ubezpieczenia, jak również prawie
wglądu do tych danych i ich poprawiania (bez możliwości usuwania lub poprawiania danych stanowiących podstawę oceny
ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia prawa do świadczeń z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tych świadczeń)
oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne wyłącznie wobec faktu zawierania umowy ubezpieczenia.
Jako ubezpieczony wyrażam zgodę na objecie mnie ochroną ubezpieczeniową przez Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na
Życie SA, w zakresie i wysokości wskazanych w niniejszym wniosku. Jednocześnie upoważniam ubezpieczającego do
wyrażania w moim imieniu zgody na zmiany w warunkach wnioskowanej umowy ubezpieczenia.
Jako ubezpieczony oświadczam, że przed złożeniem niniejszego wniosku zapoznałem się z wymienionymi we wniosku
ogólnymi warunkami ubezpieczenia, w tym w szczególności z zakresem ubezpieczenia oraz z załącznikami i pozostałymi
dokumentami wymienionymi we wniosku i je akceptuję.
Oświadczam, iż nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne2, mającą miejsce zamieszkania poza
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niniejsze oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności karnej za
podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że akceptuję postanowienia Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną.
Jako ubezpieczający oświadczam, że wniosek złożyłem w dniu 24.03.2015
1
Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez
nią fundusze emerytalne i inwestycyjne.
2
Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne:
a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów
konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów
obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów
zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania
spełniania przesłanek,
b) małżonków osób, o których mowa w lit. a lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych
rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu,
c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są właścicielami podmiotów prawa,
a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób.
*110019087890*
Dodatkowe dobrowolne zgody i oświadczenia
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez spółki grupy Aviva1 oraz na wzajemne
udostępnianie przez nie tych danych w celu oferowania usług finansowych i dalszego przetwarzania przy
wykonaniu tych usług oraz na połączenie moich danych w administrowanych zbiorach, również z innymi
pozyskanymi danymi.
TAK
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez podmioty
współpracujące ze spółkami grupy Aviva1.
TAK
Powyższe zgody obejmują przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji
elektronicznej.
Strona 3 z 4
TAK
Wyrażam zgodę na przesłanie wszelkich informacji dotyczących wszystkich umów ubezpieczenia, w tym listów
rocznicowych i informacji o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu tych umów, drogą elektroniczną na
ostatni wskazany przeze mnie adres e-mail.
1
Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez
nią fundusze emerytalne i inwestycyjne.
Oświadczenia i deklaracje Ubezpieczonego dotyczące umów ubezpieczenia grupowego
ADRES MIEJSCA UBEZPIECZENIA /DOTYCZY OC W ŻYCIU PRYWATNYM, OC NAJMECY I KRADZIEŻY RUCHOMOŚCI DOMOWYCH I ELEMNTÓW STAŁYCH/
NUMER DOMU
NUMER MIESZK.
KAROLKOWA
22
3
KOD POCZTOWY
POCZTA, MIEJSCOWOŚĆ
09-099
WARSZAWA
OŚWIADCZENIA, DEKLARACJE
1. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w zakresie i na warunkach przewidzianych w ramach: Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej
pomiędzy Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń Ogólnych SA a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA w zakresie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
w życiu prywatnym. Otrzymałem i zapoznałem się z Warunkami Ubezpieczenia Grupowego WUJA/1/2015 stanowiącymi integralną część Umowy Ubezpieczenia
Grupowego zawartej pomiędzy Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń Ogólnych SA a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA.
2. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia „Pomoc medyczna i domowa dla mnie” oferowanej przez
AGA International SA Oddział w Polsce. Otrzymałem i zapoznałem się z Warunkami Grupowego Ubezpieczenia ASS/PJA/1/2015 stanowiącymi integralną część
Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej pomiędzy AGA International SA Oddział w Polsce a Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA.
3. Wyrażam zgodę na objęcie mnie ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy grupowego ubezpieczenia „Best Doctors” oferowanej przez Aviva Towarzystwo
Ubezpieczeń Ogólnych SA we współpracy z Best Doctors Services SLU Madryt, Hiszpania. Otrzymałem i zapoznałem się z Warunkami Ubezpieczenia Grupowego
WUJA/1/2015 stanowiącymi integralną część Umowy Ubezpieczenia Grupowego zawartej pomiędzy Aviva Towarzystwem Ubezpieczeń Ogólnych SA a Aviva
Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie SA.
4. Wyrażam niniejszym zgodę, aby Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń Ogólnych S.A. oraz Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie z siedzibami w Warszawie, przy
ul. Domaniewskiej 44 przetwarzały jako administrator danych moje dane osobowe podane w związku z przystąpieniem do umów ubezpieczenia grupowego.
5. Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych administratorowi danych AGA International SA oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ulicy
Domaniewskiej 50B.
6. Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych administratorowi danych Best Doctors Services SLU z siedzibą w C/Almagro 36-1, 28010 Madryt,
Hiszpania.
7. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o celach przetwarzania danych, którymi są w cele związane z przystąpieniem do umowy ubezpieczenia
grupowego oraz jej wykonanie, jak również prawie wglądu do tych danych i ich poprawiania oraz o tym, że podawanie wymienionych danych jest obligatoryjne
wyłącznie wobec faktu przystąpienia do umowy ubezpieczenia grupowego.
Dane agenta ubezpieczeniowego
ZOFIA GIERDAL
(nr 12513)
*110019087890*
potwierdzam weryfikację klienta na podstawie dokumentu
tożsamości
Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
infolinia: 801 888 444, tel. +48 22 557 44 44
e-mail: [email protected], www.aviva.pl
Strona 4 z 4