oświadczenie woli o odstąpieniu od umowy

Załącznik nr 6 do OWU „Domowy spokój”
OŚWIADCZENIE WOLI O ODSTĄPIENIU OD UMOWY UBEZPIECZENIA / WYPOWIEDZENIE
UMOWY UBEZPIECZENIA
NA PODSTAWIE OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA „DOMOWY SPOKÓJ”
Seria i numer polisy:
…..
Data przystąpienia do ubezpieczenia:
DD-MM-RRRR
UBEZPIECZAJĄCY
Imię i Nazwisko
Numer PESEL
Adres zamieszkania
UBEZPIECZONY
Imię i Nazwisko właściciela nieruchomości
Numer PESEL właściciela nieruchomości
Adres zamieszkania właściciela nieruchomości
Imię i Nazwisko współwłaściciela nieruchomości
Numer PESEL współwłaściciela nieruchomości
Adres zamieszkania współwłaściciela
nieruchomości
Imię i Nazwisko współwłaściciela nieruchomości
Numer PESEL współwłaściciela nieruchomości
Adres zamieszkania współwłaściciela
nieruchomości
Oświadczam, że z dniem |__|__|−|__|__|–|__|__|__|__|
odstępuję od Umowy ubezpieczenia zawartej w ramach Ogólnych warunków ubezpieczenia „Domowy spokój” TU Europa
S.A. (odstąpienie od Umowy ubezpieczenia)
Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z Ogólnymi warunkami ubezpieczenia „Domowy spokój” niniejsze odstąpienie jest
skuteczne z dniem złożenia owego odstąpieniu od Umowy ubezpieczenia.
wypowiadam Umowę ubezpieczenia (rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej) w ramach Ogólnych warunków
ubezpieczenia „Domowy spokój” TU Europa S.A. (wypowiedzenie Umowy ubezpieczenia)
Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z Ogólnymi warunkami ubezpieczenia „Domowy spokój” niniejsza rezygnacja jest
skuteczna z ostatnim dniem Miesiąca ubezpieczeniowego, w którym zostało złożone oświadczenie woli o rezygnacji
z ubezpieczenia, jednak nie wcześniej niż z dniem następującym po dniu złożenia owego wypowiedzenia Umowy
ubezpieczenia.
rezygnuję z automatycznej kontynuacji okresu ubezpieczenia w ramach Ogólnych warunków ubezpieczenia „Domowy
spokój” TU Europa S.A.
Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z Ogólnymi warunkami ubezpieczenia „Domowy spokój” Umowa ubezpieczenia nie
zostaje przedłużona na kolejny 12-miesięczny okres ubezpieczenia (automatyczna kontynuacja), a Umowa ubezpieczenia
ulega rozwiązaniu z końcem bieżącego okresu ubezpieczenia.
Jednocześnie proszę o zwrot składki za niewykorzystany okres ochrony ubezpieczeniowej na poniższy rachunek bankowy:
Numer rachunku bankowego
Imię i nazwisko/ nazwa właściciela rachunku
bankowego
Adres właściciela rachunku bankowego
(data, miejscowość)
(podpis Ubezpieczającego)
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław;
Sąd Rejonowy dla Wrocławia – Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895-10-07-276, REGON 895-10-07-276;
kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 1 z 1