docNie zaleca - Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
download 
Reklamacja Transkrypt
Nie zaleca - Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
Kwalifikacja chorych kardiologicznych do operacji niekardiochirurgicznej Wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2014 Krzysztof Jankowski Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii 1 Mamy problem !!! Na świecie • operacje niekardiochirurgiczne powikłane w 7 – 11% przypadków • śmiertelność 0,8 – 1,5% przypadków • 42% powikłań ma związek z układem krążenia W populacji Europy • 167 000 powikłań sercowonaczyniowych rocznie • 19 000 powikłań stanowiących zagrożenie życia Krzysztof Jankowski 2 Co nas czeka? Zmiany demograficzne W czasie najbliższych 6 lat (do 2020 r.) w Europie: • liczba chorych poddawanych operacjom zwiększy się o 25% • liczebność populacji w podeszłym wieku zwiększy się o 50% • wzrost liczby operacji we wszystkich grupach wiekowych, ale największy w w wieku średnim i podeszłym • choć umieralność z powodu chorób serca się zmniejsza, to zwiększa się częstość choroby wieńcowej niewydolności serca czynników ryzyka (cukrzyca! niewydolność nerek) • u chorych z wieku podeszłym, poddanych operacjom z zakresu chirurgii ogólnej, najczęściej współistnieją choroby sercowonaczyniowe Krzysztof Jankowski 3 ZBADAJ CHOREGO 1. Badanie podmiotowe 2. Badanie przedmiotowe USTAL / OCEŃ 1. Tryb operacji: • pilna • planowa 2. Ryzyko związane z rodzajem operacji 3. Obecność klinicznych czynników ryzyka 4. Wydolność czynnościowa 5. Konieczność wykonania badań dodatkowych 6. Ryzyko powikłań krwotocznych Krzysztof Jankowski 4 ZESPÓŁ 1. 2. anestezjolog • koordynator oceny przedoperacyjnej • wybór sposobu znieczulenia • opieka śród- i pooperacyjna internista / kardiolog • ocena ryzyka • optymalizacja leczenia choroby ukł. sercowonaczyniowego 3. stomatolog, chirurg, chirurg szczękowy • rozległość i czas trwania operacji • utrata krwi 4. inni specjaliści (pulmonolog, geriatra,…) Krzysztof Jankowski 5 Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych* w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego Grupa ryzyka Skala problemu Przykłady zabiegów Częstość występowania powikłań [%] Duże >5 • operacje w trybie nagłym • operacje aorty i dużych naczyń • otwarta rewaskularyzacja, amputacja lub tromboembolektomia w obrębie kończyny dolnej • operacje dwunastnicy i trzustki • resekcja wątroby • operacje dróg żółciowych • operacja naprawcza perforacji przełyku • resekcja przełyku • resekcja nadnercza • całkowita resekcja pęcherza moczowego • resekcja płuca • przeszczepienie wątroby lub płuca * zgon z przyczyn sercowych lub zawał serca nie zakończony zgonem Krzysztof Jankowski Wg ESC 6 Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych* w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego Grupa ryzyka pośrednie Częstość występowania powikłań [%] 1–5 Przykłady zabiegów • zabiegi wewnątrzotrzewnowe: splenektomia operacja przepukliny rozworu przełykowego przepony cholecystectomia • angioplastyka tętnic obwodowych • wewnątrznaczyniowa naprawa tętniaka • neurochirurgia i ortopedia (operacje biodra i kręgosłupa) • zabiegi w zakresie głowy i szyi • duże operacje urologiczne • duże operacje ginekologiczne • przeszczepienie nerki • operacje narządów kl. piersiowej • objawowa choroba tt. szyjnych (CEA lub CAS) * zgon z przyczyn sercowych lub zawał serca nie zakończony zgonem Wg ESC CEA – enarterektomia szyjna, CAS - stentowanie tt. szyjnych Krzysztof Jankowski 7 Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych* w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego Grupa ryzyka małe Częstość występowania powikłań [%] <1 Przykłady zabiegów • zabiegi endoskopowe • operacja zaćmy • operacje sutka • zabiegi w obrębie powłok ciała • zabiegi stomatologiczne • operacje tarczycy • zabiegi rekonstrukcyjne • bezobjawowa choroba tt. szyjnych (CEA lub CAS) • ortopedia – małe zabiegi (łąkotka) • urologia – małe zabiegi (przezcewkowa resekcja prostaty) CEA – enarterektomia szyjna, CAS - stentowanie tt. szyjnych Wg ESC * zgon z przyczyn sercowych lub zawał serca nie zakończony zgonem Krzysztof Jankowski 8 Zalecenia ogólne dotyczące oceny przedoperacyjnej Zalecenie Klasa Poziom IIb C IIa C Wybrani pacjenci poddawani operacjom nie-kardio-chir niskiego lub pośredniego ryzyka MOGĄ być kierowani przez anestezjologa w celu oceny kardiologicznej i optymalizacji leczenia* Należy rozważyć zaangażowanie multidyscyplinarnego zespołu ekspertów do przedoperacyjnej oceny pacjentów z chorobą serca lub jej wysokim ryzykiem, którzy są poddawani operacjom nie-kardio-chir wysokiego ryzyka * Dotyczy chorych, u których można oczekiwać, że przedoperacyjna optymalizacja stanu chorego może zmniejszyć ryzyko okołooperacyjne Krzysztof Jankowski 9 Zabieg operacyjny w trybie pilnym 1. Strategia uzależniona od indywidualnej sytuacji 2. W większości przypadków operacja bez wcześniejszej diagnostyki i leczenia (podstawowe bad. biochem., ew. ekg) 3. Konsultant udziela porad dotyczących okresu okołooperacyjnego, planuje postępowanie i ew. diagnostykę po operacji A Krzysztof Jankowski 10 Zestaw badań laboratoryjnych, które powinny być wykonane u chorych przed zabiegiem operacyjnym Operacja w trybie nagłym Operacja planowa • grupa krwi • grupa krwi • koagulogram • morfologia krwi • glukoza • kreatynina, GFR • jonogram • transaminazy • badanie ogólne moczu • antygen HBs • p/ciała anty-HCV • koagulogram • morfologia krwi • glukoza • kreatynina, GFR • jonogram W wybranych przypadkach: • lipidogram • kwas moczowy • hemoglobina glikowana HbA1C Krzysztof Jankowski 11 Ocena wydolności fizycznej • Kluczowy element przedoperacyjnej oceny ryzyka sercowonaczyniowego • Obiektywizacja w próbie wysiłkowej • Możliwość oszacowania wydolności fizycznej na podstawie zdolności do wykonywania codziennych czynności Krzysztof Jankowski 12 Ocena wydolności czynnościowej w oparciu o codzienną aktywność pacjenta MET 1 Samoobsługa: ubieranie się, mycie, jedzenie, korzystanie z toalety Poruszanie się po mieszkaniu Spacer po ulicy (1-2 przecznice, z prędkością 3,2 – 4,8 km/godz.) 4 Wykonywanie lekkich prac domowych (ścieranie kurzu, zmywanie) Wchodzenie pod górę, wejście na 2 poziomy schodów Marsz po płaskim terenie (6,4 km/godz.) Przebiegnięcie krótkiego dystansu Wykonywanie ciężkich prac domowych (mycie podłogi, przesuwanie mebli) 10 >10 A Zajęcia rekreacyjne ze średnim obciążeniem (taniec towarzyski, gra w golfa lub gra podwójna w tenisa, rzut piłką) Uprawianie sportu wyczynowego (pływanie, gra pojedyncza w tenisa, koszykówka, piłka nożna, jazda na nartach) Krzysztof Jankowski 13 Ocena wydolności fizycznej Wydolność Ryzyko fizyczna Rokowanie bardzo dobre, nawet w przypadku chorych • duża • ze stabilna chorobą wieńcową • z czynnikami ryzyka • mała • nieznana O stratyfikacji ryzyka decyduje • liczba czynników ryzyka • ryzyko chirurgiczne zabiegu Krzysztof Jankowski 14 Zrewidowana skala ryzyka kardiologicznego Lee (ryzyko zgonu, zawałów serca bez zgonu, migotania komór, NZK, obrzęku płuc, bloku p-k III0) Czynnik ryzyka Punkty 1. Zabieg operacyjny dużego ryzyka 1 2. Wywiad choroby niedokrwiennej serca • przebyty zawał serca • dodatni test wysiłkowy • stenokardia lub przyjmowanie nitratów • patologiczny załamek Q w EKG 1 3. Wywiad lub objawy niewydolności serca 1 4. Wywiad udaru mózgu lub TIA 1 5. Cukrzyca wymagająca leczenia insuliną 1 6. Stężenie kreatyniny >2.0 mg/dL (>177 mol/L) 1 wg Lee TH i wsp.: Circulation, 1999;100:1043 Krzysztof Jankowski 15 Wskaźnik ryzyka kardiologicznego Lee Ryzyko Punkty Bardzo małe 0 Małe 1 Pośrednie 2 3 Duże wg Lee TH i wsp.: Circulation, 1999;100:1043 Krzysztof Jankowski 16 Wskaźnik Lee i jego znaczenie kliniczne Częstość występowania powikłań w zależności od liczby czynników ryzyka (punktów) punkty Częstość występowania • zgonów • zawałów serca bez zgonu • NZK nie zakończonego zgonem 0 0,4 % (95% CI 0,1-0,8 %) 1 1,0 % (95% CI 0,5-1,4 %) 2 2,4 % (95% CI 1,3-3,5 %) 3 5,4 % (95% CI 2,8-7,9 % Devereaux PJ i wsp.: CMAJ 2005;173:627. Krzysztof Jankowski 17 Wskaźnik Lee i jego znaczenie kliniczne Częstość występowania powikłań w zależności od liczby czynników ryzyka (pkt) i zastosowania betablokera Częstość występowania: • zgonów punkty • zawałów serca bez zgonu • migotania komór • NZK • obrzęku płuc • bloku p-k III0 Chorzy nie leczeni betablokerem (%) Chorzy leczeni betablokerem (%) 0 1-2 0,4 – 1,0 2.2 - 6.6 <1 0,8 - 1,6 3 >9 >3 Auerbach A, Goldman L: Circulation, 2006;113:1361. Krzysztof Jankowski 18 Kalkulator National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP MICA) Amerykańskiego Kolegium Chirurgów • Dane z 225 szpitali, ok. 1 000 000 chorych • Ryzyko śródoperacyjnego i pooperacyjnego MI oraz NZK do 30 dni po zabiegu • Brak skali punktowej, kalkulator Czynniki predykcyjne • • • • • Rodzaj operacji Stan czynnościowy chorego Stężenie kreatyniny >1.5 mg% Klasa ASA Wiek Krzysztof Jankowski 19 Klasyfikacja ASA (Amerykańskiego Tow. Anestezjologicznego) Klasa Przykłady Stan chorego (niezależnie od rodzaju zabiegu) Ryzyko zgonu (%) I Zdrowy, wiek < 65 lat II Obecna choroba zaawansowana w stopniu łagodnym lub umiarkowanym, nie utrudniająca w istotny sposób samodzielnego życia lub/i wiek > 65 lat • dobrze kontrolowane nadc. tętn. • cukrzyca bez powikłań narządowych 0,2 III Obecna choroba utrudniająca aktywność życiową • zaawansowane POChP w okresie niewyd. oddech. • niestabilna dusznica bolesna 1,8 IV Obecna choroba, która utrudnia samodzielne życie oraz stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia • choroba wieńcowa IV CCS • ciężka niewydolność serca IV NYHA 7,8 V Istnieje duże prawdopodobieństwo, że chory nie przeżyje 24 godzin, niezależnie od operacji • ciężki uraz czaszkowomózgowy 9,4 E 0,1 • tryb nagły operacji Krzysztof Jankowski 20 Biomarkery Wskaźnik Biomarker Troponiny w. niedokrwienia Znaczenie • Wskaźniki gorszego rokowania • T (cTnT) • I (cTnI) • high sensitivity • Przedoperacyjna identyfikacja chorych ze w. zapalenia CRP zwiększonym ryzykiem obecności niestabilnych blaszek miażdżycowych • Wartość prognostyczna w okresie w. dysfunkcji LK BNP, NT-pro-BNP okołooperacyjnym i w obserwacji odległej • Prognozowanie incydentów sercowych po dużych nie-kardio-chir zabiegach naczyniowych Krzysztof Jankowski 21 Stratyfikacja ryzyka sercowego Zalecenia Klasa Poziom Zaleca się wykorzystywanie wskaźników ryzyka do stratyfikacji ryzyka okołooperacyjnego I B W celu stratyfikacji ryzyka zaleca się wykorzystanie modeli NSQIP lub wskaźnika ryzyka Lee I B U chorych z grupy wysokiego ryzyka można rozważyć oznaczenie stęż. troponin sercowych zarówno przed dużą operacją jak i 48-72 godz. po niej IIb B U chorych z grupy wysokiego ryzyka można rozważyć oznaczenie stężeń NT-pro-BNP i BNP w celu uzyskania niezależnych informacji prognostycznych dotyczących występowania okołooperacyjnych i późnych incydentów sercowych IIb B Nie zaleca się rutynowego przedoperacyjnego oznaczania biomarkerów w celu stratyfikacji ryzyka i z zamiarem zapobiegania incydentom sercowym III C Krzysztof Jankowski 22 Badania nieinwazyjne Wyznaczniki ryzyka sercowonaczyniowego: • dysfunkcja LK • niedokrwienie mięśnia serca • nieprawidłowości zastawek serca • rozważenie rewaskularyzacji m. serca • wybór rodzaju operacji • wybór rodzaju znieczulenia • ocena długoterminowego rokowania A Krzysztof Jankowski 23 Czynnik ryzyka Badanie 1. Wywiad choroby niedokrwiennej serca Zalecenia dotyczące rutynowej przedoperacyjnej rejestracji EKG EKG 2. Wywiad lub objawy niewydolności serca 3. Wywiad udaru mózgu lub TIA Zalecenie Klasa Poziom 4. Cukrzyca wymagająca leczenia insuliną zaleceń 5. Stężenie kreatyninyzaleceń >2.0 mg/dL (>177 mol/L) Zaleca się wykonanie EKG u chorych z klinicznym czynnikiem (-ami) ryzyka i planowanym zabiegiem z grupy pośredniego lub dużego ryzyka operacyjnego I C Można rozważyć wykonanie EKG u chorych z klinicznym czynnikiem (-ami) ryzyka i planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego IIa C Można rozważyć wykonanie EKG u chorych >65 r.ż. bez klinicznych czynników ryzyka, przed planowanym zabiegiem z grupy pośredniego ryzyka operacyjnego IIb C Nie zaleca się wykonania EKG u chorych bez klinicznych czynników ryzyka, przed planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego III B Wiedza stara jak świat: ok. 50% chorych z ch.w. ma prawidłowy zapis spoczynkowy EKG Krzysztof Jankowski AA 24 Zalecenia dotyczące wykonywania spoczynkowego badania ECHO u bezobjawowych pacjentów bez cech choroby serca ani nieprawidłowości w EKG Zalecenie Klasa zaleceń Poziom zaleceń Można rozważyć wykonanie spoczynkowego ECHO przed planowanym zabiegiem z grupy dużego ryzyka operacyjnego IIa C Nie zaleca się rutynowego badania ECHO przed planowanym zabiegiem z grupy małego i pośredniego ryzyka operacyjnego III B Przedoperacyjna • dysfunkcja skurczowa LK • niedomykalność mitralna umiarkowanego lub dużego stopnia • zwiekszony gradient ciśnienia przez zastawkę aortalną - wiążą się z występowaniem poważnych incydentów sercowych Krzysztof Jankowski A 25 Test wysiłkowy w przedoperacyjnej ocenie chorego Cel: • • • • oszacowanie wydolności fizycznej ocena odpowiedzi chronotropowej ocena reakcji RR wykrywanie niedokrwienia m. serca Problemy: • stratyfikacja ryzyka niemożliwa u chorych z małą wydolnością fiz. - niemożliwość osiągnięcia docelowej HR • obecność zmian odc. ST w spoczynkowym EKG, szczególnie w odpr. V5-6, utrudnia miarodajną ocenę ST. Krzysztof Jankowski 26 Test wysiłkowy w przedoperacyjnej ocenie chorego Przy jakim obciążeniu niedokrwienie? Konsekwencje Małe Istotnie zwiększone ryzyko incydentów sercowych • w okresie okołooperacyjnym • w obserwacji odległej Duże Niewielki wzrost ryzyka (ale większe niż u osób z prawidłowym wynikiem testu) U chorych z małą wydolnością fizyczną • obciążenie farmakologiczne z obrazowaniem scyntygraficznym/echokardiograficznym Krzysztof Jankowski 27 Diagnostyka nieinwazyjna - badania obciążeniowe (scyntygrafia i ECHO) • Nieprawidłowości stwierdzane obiema metodami mają podobną wartość prognostyczną występowania epizodów niedokrwiennych w okresie okołooperacyjnym • ECHO obciążeniowa ma dużą wartość predykcyjną ujemną, małą dodatnią (25-45%) – prawdopodobieństwo wystąpienia incydentu sercowego po zabiegu chirurgicznym jest małe pomimo wykrycia zaburzeń kurczliwości Krzysztof Jankowski 28 Diagnostyka nieinwazyjna • Rezonans magnetyczny • Tomografia komputerowa • Nie ma danych odnoszących się do wykorzystania tych metod w ocenie przedoperacyjnej, pomimo ich niewątpliwych zalet Krzysztof Jankowski 29 Diagnostyka nieinwazyjna – uwagi praktyczne • Badania nieinwazyjne wykonaj przed operacją, jeśli wyniki mogą wpłynąć na postępowanie w okresie okołooperacyjnym • Chorzy z rozległym niedokrwieniem wywołanym obciążeniem to grupa wysokiego ryzyka - leczenie zachowawcze może okazać się niewystarczające • Należy pamiętać, że wykonywanie badań może opóźnić termin operacji Krzysztof Jankowski 30 Zalecenia dotyczące obciążeniowych badań obrazowych przed operacją u chorych bez objawów Zalecenie Klasa zaleceń Poziom zaleceń Obciążeniowe badanie obrazowe zaleca się przed operacją dużego ryzyka u chorych z >2 klinicznymi czynnikami ryzyka oraz słabą wydolnością fizyczną (<4MET) I C Można rozważyć przed zabiegiem dużego lub pośredniego ryzyka operacyjnego, z 2 klinicznymi czynnikami ryzyka oraz słabą wydolnością fizyczną (<4MET) IIb C Nie zaleca się przed planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego, niezależnie od klinicznego ryzyka III C Czynnik ryzyka 1. Wywiad choroby niedokrwiennej serca 2. Wywiad lub objawy niewydolności serca 3. Wywiad udaru mózgu lub TIA 4. Cukrzyca wymagająca leczenia insuliną Krzysztof Jankowski 5. Stężenie kreatyniny >2.0 mg/dL (>177 mol/L) 31 Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych Koronarografia w kwalifikacji do operacji Chorzy stabilni Zalecenie Klasa Poziom I C Profilaktyczną koronarografię można rozważyć u stabilnych chorych z chorobą serca przed planową endarterektomią szyjną IIb B Przedoperacyjnej koronarografii nie zaleca się u stabilnych chorych z chorobą serca przed planowanym zabiegiem z grupy małego ryzyka operacyjnego III C Wskazania do przedoperacyjnej koronarografii i rewaskularyzacji są podobne jak w sytuacjach niechirurgicznych Krzysztof Jankowski 32 Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych Koronarografia w kwalifikacji do operacji Sytuacje nagłe Zalecenie Klasa Poziom Pilną koronarografię zaleca się u pacjentów ze STEMI którzy wymagają planowej operacji nie-kardio-chir I A Pilną lub wczesną strategię inwazyjną zaleca się u chorych z NSTEMI, którzy zgodnie z oceną ryzyka wymagają niepilnej operacji nie-kardio-chir I B Przedoperacyjną koronarografię zaleca się u chorych z udokumentowanym niedokrwieniem i nieustabilizowanym bólem w kl.p. (III-IV CCS) pomimo odpowiedniego leczenia zachowawczego, którzy wymagają niepilnej operacji nie-kardio-chir I C Krzysztof Jankowski 33 BETA-BLOKERY Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych Zalecenie Klasa Poziom Zaleca się kontynuację podawania betablokerów w okresie okołooperacyjnym u chorych, którzy już I B IIb B IIb B otrzymują te leki. Można rozważyć rozpoczęcie podawania betablokerów przed operacją u chorych, u których planuje się zabieg wysokiego ryzyka i są obciążenia ≥2 klinicznymi czynnikami ryzyka lub należą do ≥3 klasy wg ASA Można rozważyć betabloker u chorych z wcześniej rozpoznaną ch.w. lub z niedokrwieniem mięśnia serca Czynnik ryzyka 1. Wywiad choroby niedokrwiennej serca 2. Wywiad lub objawy niewydolności serca III Obecna choroba utrudniająca aktywność życiową IV Obecna choroba, która utrudnia samodzielne życie oraz stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia V Istnieje duże prawdopodobieństwo, że chory nie przeżyje 24 godzin, niezależnie od 34 operacji 3. Wywiad udaru mózgu lub TIA 4. Cukrzyca wymagająca leczenia insuliną Krzysztof Jankowski 5. Stężenie kreatyniny >2.0 mg/dL (>177 mol/L) A BETA-BLOKERY Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych Zalecenie Klasa Poziom IIb B III B III B Jeśli rozpoczyna się doustne podawanie betablokera u chorych poddawanych operacji nie-kardio-chir, to można rozważyć stosowanie atenololu lub bisoprololu jako leków I wyboru Nie zaleca się rozpoczynania podawania betablokerów w okresie okołooperacyjnym od razu w dużych dawkach bez stopniowej intensyfikacji leczenia Nie zaleca się rozpoczynania podawania betablokerów przed operacją małego ryzyka. A Krzysztof Jankowski 35 W idealnych warunkach leczenie betablokerem • powinno być rozpoczęte pomiędzy 30 dniami i (co najmniej) 2 dniami przed operacją • od małej dawki ! • kontynuować w okresie pooperacyjnym • Cel terapeutyczny: • spoczynkowa częstość rytmu serca 60-70/min • skurczowe ciśnienie tętnicze >100 mmHg Krzysztof Jankowski 36 STATYNY • Mniej incydentów sercowych w okresie okołooperacyjnym (w badaniach obserwacyjnych) • Niższe ryzyko ostrej niewydolności nerek w okresie okołooperacyjnym • Mniejsza śmiertelność u chorych, u których w okresie okołooperacyjnym wystąpiły powikłania, w tym niewydolność wielonarządowa • Przerwanie statyny na > 4 dni po operacji aorty = 3-krotnie wyższe ryzyko pooperacyjnego niedokrwienia m. serca Ograniczenie podawania statyn - brak preparatów dożylnych Krzysztof Jankowski 37 Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych STATYNY Zalecenie Zaleca się kontynuowanie leczenia statynami w Klasa Poziom I C IIa B okresie okołooperacyjnym, a preferowane powinny być statyny o długim okresie półtrwania lub o przedłużonym uwalnianiu Należy rozważyć włączenie statyny u chorych poddawanych zabiegom naczyniowym • optymalnie ≥ 2 tyg. przed zabiegiem Krzysztof Jankowski 38 Redukcja ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych INHIBITORY ACE i ARB Zalecenie Kontynuację ACE-I lub ARB-I należy rozważyć w Klasa zaleceń Poziom zaleceKń IIa C IIa C IIa C warunkach ścisłego monitorowania u chorych stabilnych z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową LK Rozpoczęcie podawania ACE-I lub ARB-I należy rozważyć co najmniej 1 tydzień przed operacją u kardiologicznych stabilnych chorych z niewydolnością serca i dysfunkcją skurczową LK Należy rozważyć czasowe odstawienie ACE-I lub ARB-I u chorych z nadciśnieniem tętniczym przed zabiegiem operacyjnym Krzysztof Jankowski 39 Zasady stosowania elektrokoagulacji („noża elektrycznego”) u chorych z rozrusznikiem serca lub ICD 1. rozrusznik: przeprogramować przed zabiegiem (stymulacja typu VOO lub DOO) lub zastosować w czasie operacji magnes (położony na ciele chorego nad rozrusznikiem) aby wywołać stymulację asynchroniczną*. 2. kardiowerter / defibrylator: wyłączyć przed zabiegiem i włączyć po jego zakończeniu (w celu uniknięcia wyładowania pod wpływem fałszywego sygnału)**. 3. używać elektrokoagulacji w możliwie największej odległości od wszczepionego urządzenia 4. stosować jak najniższą energię i jak najkrótszy czas impulsu elektrycznego (czas koagulacji) 5. używać elektrokoagulacji dwubiegunowej jako bezpieczniejszej * nie we wszystkich typach rozruszników jest możliwe przejście do programu stymulacji asynchronicznej za pomocą magnesu. Przed operacją i próbą zastosowania magnesu należy upewnić się, że uzyskamy pożądany efekt w danym typie rozrusznika. ** niektóre z kardiowerterów / defibrylatorów mają także funkcję rozrusznika serca. Przed operacją należy przeprogramować tę funkcję urządzenia na tryb VOO lub DOO. Krzysztof Jankowski 40 [wg Circulation 2007; 116: e418-e499] elektrokoagulacja jednobiegunowa Krzysztof Jankowski elektrokoagulacja dwubiegunowa 41 Zasady stosowania elektrokoagulacji („noża elektrycznego”) u chorych z rozrusznikiem serca lub ICD 6. elektrokoagulacja jednobiegunowa: płytka metalowa pod ciałem chorego w taki sposób, aby uniknąć przepływu prądu (aplikator – płytka) przez wszczepione urządzenie. 7. oprócz rutynowego monitorowania ekg, stosować stałe monitorowanie pulsoksymetrii (brak wpływu pola elektrycznego). 8. kardiowersja elektryczna: elektrody kardiowertera jak najdalej od wszczepionego urządzenia. 9. kardiowersja elektryczna: preferowane umieszczenie elektrod kardiowertera w płaszczyźnie prostopadłej do położenia elektrod/y wszczepionego urządzenia (w poz. przód-tył) 10. Po operacji / kardiowersji elektrycznej wskazana kontrola wszczepionego urządzenia (szczególnie dotyczy kardiowertera / defibrylatora) [wg Circulation 2007; 116: e418-e499] Krzysztof Jankowski 42 Ułożenie elektrod zalecane możliwe miejsca wszczepienia stymulatora, kardiowertera Kardiowersja elektryczna u chorego ze stymulatorem serca Preferowane umieszczenie elektrod kardiowertera w płaszczyźnie prostopadłej do położenia elektrod/y wszczepionego urządzenia (w poz. przód-tył) Krzysztof Jankowski 43
