wniosek o wydanie zaświadczenia o przebiegu ubezpieczenia

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O PRZEBIEGU UBEZPIECZENIA
KOMUNIKACYJNEGO
I. Dane właściciela/posiadacza pojazdu
Imię i nazwisko/ nazwa
PESEL/REGON
Numer telefonu
Adres e-mail
Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
Poprzedni adres zamieszkania (należy wypełnić w przypadku zmiany adresu: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
II. Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić jeśli wnioskuje inna osoba niż właściciel/posiadacz pojazdu)*
Imię i nazwisko/ nazwa
PESEL/REGON
Numer telefonu
Adres e-mail
Adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
III. Numer rejestracyjny pojazdu (nie obligatoryjnie):
Pojazd 1
Pojazd 2
Pojazd 3
Pojazd 4
IV. Zakres informacji o przebiegu ubezpieczenia**
OC
AC
V. Forma przekazania dokumentu (proszę zaznaczyć preferowaną formę przekazania zaświadczenia)**
adres właściciela/posiadacza pojazdu
e-mail właściciela/posiadacza pojazdu
adres wnioskodawcy
e-mail wnioskodawcy
–
nr faksu
–
Data (dd-mm-rrrr)
Czytelny podpis wnioskodawcy
* osoby uprawnione do otrzymania zaświadczenia:
Właściciel/posiadacz pojazdu, Osoba trzecia posiadająca upoważnienie właściciela/posiadacza pojazdu (upoważnienie należy dołączyć do wniosku), Współmałżonek właściciela/posiadacza pojazdu pod
warunkiem istnienia wspólności majątkowej (w takim przypadku należy podpisać poniższe oświadczenie)
** należy wybrać właściwe
Oświadczenie pełnomocnika/upoważnionego
Informuję, że pełnomocnictwo/upoważnienie
zostało dołączone do wniosku
zostało dostarczone do PZU SA
Proszę wskazać datę oraz jednostkę PZU SA, do której dostarczono dokument
Czytelny podpis
Oświadczenie małżonka
Niniejszym oświadczam, że niżej wymieniony/e pojazd/y
Nr rejestracyjny
wchodzi/dzą w skład małżeńskiej wspólności majątkowej mojej i mojego współmałżonka/i
imię i nazwisko żony/męża
Wobec powyższego jestem uprawniony do wykonywania czynności związanych z wnioskowaniem o wydanie zaświadczenia o przebiegu ubezpieczenia
oraz jego odbiorem.
Czytelny podpis Wnioskodawcy – współmałżonka
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, www.pzu.pl, infolinia: 801 102 102
Adnotacje pracownika PZU SA
–
Data (dd-mm-rrrr)
801 102 102
www.pzu.pl
–
Pieczęć i podpis pracownika PZU SA
4-38-PZU SA-6924