1 RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ Pana Jędrzeja
Transkrypt
1 RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ Pana Jędrzeja
Kraków, dnia 12 lutego 2016 roku Prof. dr hab. n. med. Edward Golec Kierownik Kliniki Chirurgii Urazowej i Ortopedii 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej ul Wrocławska 1-3, 30-901 Kraków Kierownik Zakładu Rehabilitacji w Ortopedii Katedry Rehabilitacji Klinicznej Wydziału Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie Telefon służbowy: 12, 63-08-202 Telefon komórkowy: 602-33-58-68 E-mail: [email protected] Egz. nr 3. RECENZJA ROZPRAWY DOKTORSKIEJ Pana Jędrzeja Płockiego o tytule: Porównanie wyników rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy zastosowaniu syntetycznego więzadła (Ligament Augmentation and Rekonstruction System – LARS) i przeszczepu autogennego Przedstawiona do recenzji rozprawa doktorska została przygotowana razem z załącznikami na 149 stronach maszynopisu. Składa się z 11 rozdziałów zawierających 41 rycin oraz 59 tabel, a oparta jest na 146 pozycjach piśmiennictwa fachowego. Uwagę zwraca wysoka jej jakość edytorska. Na przedmiotowe badania Doktorant uzyskał zgodę Komisji Bioetycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach o sygnaturze 7/2015. Rozdział 1. Wstęp zawarty na stronach od 5 do 27 stanowi zwięzłe wprowadzenie w tematykę prezentowanych zagadnień przybliżając problematykę rekonstrukcji uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego z wykorzystaniem autogennego przeszczepu ścięgna mięśnia półścięgnistego, smukłego lub więzadła rzepki, którego charakterystykę kliniczną, operacyjną i biomechaniczną konfrontuje z syntetycznym więzadłem LARS. W tym kontekście Doktorant przywołuje stanowisko wielu autorów, których ocena skuteczności systemu LARS zarówno w obserwacji wczesnej jak i odległej nie 1 budzi żadnych wątpliwości. Ich zdaniem także system ten jest najczęściej wybieranym i stosowanym w artroskopowej praktyce operacyjnego leczenia uszkodzeń urazowych więzadeł krzyżowych stawu kolanowego i wynikających z tego stanu rzeczy jego niestabilności. W kolejnych podrozdziałach tej części pracy Doktorant odnosi się do budowy anatomicznej stawu kolanowego oraz jego biomechaniki, w tym w sposób szczególny do roli w tym procesie więzadła krzyżowego przedniego. Bardzo cennymi wydają się być rozważania, które dotyczą budowy histologicznej tego więzadła, jego właściwości biomechanicznych i wytrzymałościowych, w tym tzw. fenomenu cierpnięcia, roli procesów kontroli nerwowo-mięśniowej i propriocepcji w kształtowaniu mechanizmów stabilizacji stawu kolanowego zarówno o charakterze więzadłowym oraz czynnościowym. Naturalną konsekwencją tych rozważań staje się charakterystyka pourazowych niestabilności przewlekłych stawu kolanowego oraz możliwości operacyjnej rekonstrukcji uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego, zarówno z wykorzystaniem autogennych przeszczepów ścięgna mięśnia półścięgnistego, smukłego lub więzadła rzepki techniką jedolub dwupęczkową, a także z wykorzystaniem systemu LARS. Rozdział 2. Założenia badawcze i cele pracy znajdujący się na stronach od 28 do 29 oparty jest 6 celach o następującej treści: 1. Subiektywna ocena stanu funkcjonalnego stawu kolanowego za pomocą skali Lysholma, 2. Ocena jakości życia za pomocą kwestionariusza SF 36v2, 3. Analiza poziomu aktywności fizycznej z przed i po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy użyciu dwóch rodzajów przeszczepów tzn. LARS i ze ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego, 4. Ocena poszczególnych parametrów pracy mięśniowej na stanowisku do badań izokinetycznych Biodex 4, 5. Ocena równowagi oraz dystrybucji obciążeń stawu kolanowego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego w odniesieniu do dwóch technik operacyjnych, 6. Określenie zależności między wynikami oceny klinicznej i izokinetycznej mięśni prostowników i zginaczy stawu kolanowego. 2 Doktorant w oparciu o te przesłanki ustala cele praktyczne przeprowadzonych badań, którymi są: 1. Przygotowanie programu rehabilitacji dla operowanych z powodu uszkodzeń urazowych więzadła krzyżowego przedniego z wykorzystaniem systemu LARS, u których odnotowano pooperacyjne funkcjonalne zaburzenia tego stawu, 2. Opracowanie informatora zawierającego dane dotyczące odległych wyników rekonstrukcji uszkodzeń urazowych więzadła krzyżowego przedniego z wykorzystaniem autogennych przeszczepów ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego oraz systemu LARS. Cel pracy Doktorant zrealizował w oparciu o materiał badań, który zawarty jest w Rozdziale 3 – Materiał i metodyka znajdujący się na stronach od 30 do 49. Do badania włączono 96 chorych, w tym 76 mężczyzn i 20 kobiet w wieku od 27 do 50 roku życia z jego średnią 36 lat, u których wykonano artroskopową rekonstrukcję uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego. U 52 z nich, czyli u 54,2%, w tym u 39 mężczyzn i 13 kobiet, zastosowano autogenne przeszczepy ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego, a u pozostałych 44, czyli u 45,8%, w tym u 37 mężczyzn i 7 kobiet, system LARS. Czas obserwacji włączonych do badania wynosił 4 lata. Przyjętymi narzędziami badania była skala Lysholma, kwestionariusz oceny jakości życia SF36v2 oraz własnego pomysłu ankieta badań, platforma stabilometryczna ALFA, a także system oceny izokinetycznej mięśni typu Biodex 4. W tym kontekście Doktorant przeprowadził ocenę wskaźników prędkościowo-siłowych badanych mięśni, w tym szczytową wartość momentu siły dla prostowników i zginaczy stawu kolanowego, szczytową wartość maksymalnego momentu siły dla tych mięśni w odniesieniu do masy ciała operowanych oraz szczytowy moment siły mięśni antagonistycznych. Przyjętą metodykę badań Doktorant uzupełnia o statystyczną analizę uzyskanych wyników, w której dominują odpowiednio dobrane metody opisowe i statystycznego wnioskowania. Do oceny rozkładu cechy liczbowej ustala test Manna-Withneya, dla oceny istotności różnic w rozkładzie jednej cechy liczbowej mierzonej w różnych warunkach badania przyjął test Wilcoxona, relacje pomiędzy cechami liczbowymi ocenia za pomocą współczynnika korelacji rang Spermana, a porównanie rozkładu procentowego cechy nominalnej za pomocą testu chi-kwadrat. 3 Uwagę zwraca duża liczba poddanych ocenie zmiennych, co czyni recenzowane opracowanie ciekawym, wiarygodnym i rzetelnym. Kolejnym rozdziałem recenzowanego opracowania są Wyniki znajdujące się na stronach od 50 do 102. Doktorant przedstawia je zarówno w formie opisowej, jak i analizy statystycznej wzbogacając je czytelnymi tabelami i barwnymi wykresami. W analizie uzyskanych wyników za pomocą skali Lysholma Doktorant nie stwierdził wyraźnych różnic funkcjonalnych u włączonych do badania grup chorych. Dokonując oceny uzyskanych wyników w oparciu o kwestionariusz SF 36v2 Doktorant odnotował najsłabsze wyniki w kategorii zdrowie ogólne oraz oceny samopoczucia, a najwyższe w kategoriach oceny problemów fizycznych i emocjonalnych. Generalnie rzecz ujmując nie stwierdził także istotnych statystycznie różnic w poziomie miar jakości życia, a jedynie dla trzech zmiennych różnice te były zbliżone do istotnych statystycznie. W ocenie danych zawartych we własnego pomysłu ankiecie Doktorant ustala zdecydowanie niższy poziom aktywności fizycznej operowanych w odniesieniu do okresu przed wystąpieniem uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego. Nie odnotował także znamiennych statystycznie różnic w obu grupach chorych włączonych do recenzowanego programu badań, w tym niezależnie od zastosowanego programu ich pooperacyjnego usprawniania. W ocenie wskaźników izokinetycznych dla wybranych grup mięśniowych kończyn operowanych i nieoperowanych Doktorant stwierdza wyraźną między nimi różnicę na korzyść kończyn nieoperowanych. Uwagę zwracają wartości tych różnic w odniesieniu do operowanych z wykorzystaniem systemu LARS, które są zdecydowanie większe. Jednak wobec braku ich satystycznej istotności Autor pracy nie skłania się do wyciągania jednoznacznych wniosków wynikających z tego pomiaru. Stałym elementem oceny poszczególnych wskaźników izokinetycznych wydaje się być brak ich znamiennych statystycznie różnic z wyłączeniem analizowanych wskaźników dla każdej kończyny osobno w obu grupach włączonych do badania. Odnosząc wyniki tych pomiarów do norm zaproponowanych przez firmę Biodex, co relacjonowane jest na stronie 80 przedmiotowego opracowania, Doktorant jedynie u 26 z operowanych, czyli u 27,1% stwierdził zróżnicowanie 4 siły prostowników obu kończyn poniżej 10%, co skutkuje w tej ocenie wynikiem dobrym. Należy również stwierdzić, że rozkład uzyskanych wyników u operowanych analizowanymi metodami jest statystycznie zbliżony dając poziom istotności p=0,2680. Analizując zróżnicowanie siły mięśni zginających staw kolanowy kończyn operowanych i nieoperowanych, mniej korzystne wyniki Doktorant odnotował u operowanych systemem LARS, czego dowodem jest liczba wyników złych, które stwierdził u ponad 70% badanych. Dokonując oceny dystrybucji obciążeń obu kończyn na platformie stabilometrycznej Autor opracowania ustala, że średnia bezwzględna różnica tych obciążeń wynosi około 3%, natomiast dla około 33% badanych obciążenia te są jednakowe. Autor pracy dokonuje również porównania wyników uzyskanych na podstawie skali Lysholma i kwestionariusza SF 36v2, które wskazują, że poprawie stanu funkcjonalnego operowanych kończyn towarzyszy wzrost jakości życia badanych chorych, z wyraźnym wskazaniem na grupę operowanych autogennymi przeszczepami ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego przy jednocześnie wysokiej ocenie skuteczności przedmiotowego zabiegu operacyjnego wykorzystującego implanty syntetyczne. Być może taki stan rzeczy, jak sugeruje Autor pracy wynika nie tylko z charakterystyki poddanych analizie czynników zdrowotnych. Rozdział 5. Dyskusja znajdujący się na stronach od 103 do 114 stanowi konfrontację obserwacji własnych Doktoranta z prezentowanymi przez innych autorów prac o podobnej lub zbieżnej tematycznie charakterystyce. Przeprowadzona jest w sposób wyważony i tematycznie spójny odnosząc się również do innych zmiennych i aspektów w przedmiocie poruszanych zagadnień, a tym samym istotnych dla wizerunku recenzowanego opracowania. Prowadząc jednak tak pojmowaną dyskusję Doktorant nie ustrzegł się niepotrzebnego i wielokrotnego przywoływania oraz powtarzania danych, które zostały zaprezentowane we wcześniejszych częściach pracy. Dotyczy to przede wszystkim zawartych w metodyce badań oraz uzyskanych wyników. Zaprezentowane przez Doktoranta wyniki przeprowadzonych badań oraz podjęta nad nimi dyskusja wskazują na to, że obie metody rekonstrukcji uszkodzonego więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego z wykorzystaniem autogennych przeszczepów ścięgien mięśnia półścięgnistego i smukłego oraz systemu wszczepów syntetycznych LARS, nie odbiegają od siebie w istotny klinicznie i statystycznie sposób. Jest wiec to nie tylko bardzo 5 istotny, ale także odważny głos w toczącej się na łamach literatury fachowej dyskusji w przedmiocie sprawy, w której dominuje pogląd, że zastosowanie systemu LARS w operacyjnym leczeniu powyższych uszkodzeniach skutkuje zdecydowanie lepszymi wynikami w porównaniu z metodami opartymi na przeszczepach ścięgien mięśni własnych. Rozdział 6 to Wnioski, które zostały zawarte na stronie 115. Zdaniem recenzenta wnioski wynikające z przeprowadzonych badań powinny zarówno w aspekcie ilościowym jak i jakościowym odpowiadać postawionym celom. Innymi słowy mówiąc zadanie jednoznacznego pytania powinno skutkować równie jasną odpowiedzią. W propozycjach złożonych przez Doktoranta w Celach pracy znajdujących się na stronie 28 oraz Wnioskach będących na stronie 115 zasada ta jest wyraźnie zachwiana zarówno w kontekście ilościowym jak i jakościowym. Uważam również, że cele pracy ustalone w formie precyzyjne sformułowanych pytań projektu badań nie powinny zawierać elementów przyjętej ich metodyki. Te informacje i ustalenia przypisane są jednoznacznie do rozdziału określającego zaproponowaną metodykę i wynikający z tego stanu rzeczy sposób ich przeprowadzenia. Rozdział 7 to Streszczenie, a Rozdział 8 to jego wersja anglojęzyczna, czyli Summary. Uwagę zwraca błąd w pisowni wyrazu Summary (sumarry). Oba rozdziały zajmują strony od 116 do 121. Rozdział 9 to Piśmiennictwo, który znajduje się na stronach od 122 do 135. Zawiera on 146 pozycji przytaczanego piśmiennictwa fachowego, w tym opublikowanych w recenzowanych czasopismach polskojęzycznych – 18, w czasopismach anglojęzycznych – 107, w wydawnictwach książkowych polskojęzycznych – 7, w wydawnictwach książkowych anglojęzycznych – 6, pobranych z portali internetowych – 6, rozprawy doktorskie – 1 oraz opracowanie wysłane do publikacji – 1. Przygotowanie tego rozdziału budzi pewien niepokój, w tym wynikający z: 1. Braku podania numeracji zeszytów lub tomów czasopism, z których pochodzą przytaczane publikacje, z wyjątkiem pozycji 52 i 82. Taki stan rzeczy zdecydowanie utrudnia identyfikację przytaczanych publikacji i jest niezgodny z obowiązującymi w tym względzie standardami edytorskimi, 2. Braku stron cytowania, co odnosi się do pozycji 1, 59, 96 i 114, 6 3. Braku edytorskiej jednolitości przyjętego sposobu przytaczania publikacji - pozycja 9 i 16, 4. Braku wyszczególnienia wszystkich autorów przytaczanych prac, co odnosi się do pozycji 29, 30, 67, 79, 84, 126, 131, 135, 136, 138, 139. Ponad to błąd w pisowni et al. (et all). Uważam również umieszczenie w spisie publikacji opracowania, które zostało jedynie wysłane do danego czasopisma, bez potwierdzenia przyjęcia jej do druku lub nadania sygnatury DOI za niewłaściwe i niezgodne z obowiązującymi w tym stanie rzeczy standardami – pozycja 139. Od lat stoję także na stanowisku, że korzystanie w przygotowywaniu rozpraw doktorskich z danych zawartych w innych pracach doktorskich (pozycja 144), a także z wydawnictw książkowych jest trudne do zaakceptowania. Eksponowana bowiem w pozycjach książkowych tematyka ma przede wszystkim charakter narracji akademickiej, a nie wyważonej konfrontacji osądów własnych wynikających z przeprowadzonych badań z przywołanymi. Nie podanie również stron, z których pochodzą cytowane dane rodzi określony niepokój. Kolejne rozdziały to Aneks ze Spisem rycin i Spisem tabel, co ma miejsce na stronach od 136 do 139 oraz rozdział 11 zawierający Załączniki, który zajmuje strony od 140 do 149. Podsumowanie – wnioski końcowe Przedstawiona do recenzji praca doktorska autorstwa Pana Jędrzeja Płockiego o tytule „Porównanie wyników rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego przy zastosowaniu syntetycznego więzadła (Ligament Augmentation and Rekonstruction System – LARS) i przeszczepu autogennego” stanowi ciekawe opracowanie naukowe odnoszące się do ważnych aspektów klinicznych leczenia operacyjnego uszkodzeń urazowych więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego i wynikających z tego stanu rzezy jego niestabilności. Uwagę zwraca przeprowadzenie przez Doktoranta wnikliwej analizy dużej liczby zmiennych charakteryzujących przedmiotową problematykę, co buduje wiarygodny 7 i rzetelny wizerunek recenzowanego opracowania. Uzyskane przez Autora pracy w trakcie realizacji badań informacje wpisują się być może w zaskakujący sposób w toczącą się od wielu lat na łamach literatury fachowej dyskusję o skuteczności różnych metod rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego, w tym w sposób szczególny wykorzystujących implanty syntetyczne. Jak się wydaje trafne, a z pewnością odważne spostrzeżenia Doktoranta o braku zdecydowanej przewagi tej metody nad zabiegami wykorzystującymi implanty autogenne jest wyraźnym podważeniem dotychczas obowiązującego w tej kwestii stanowiska. Praca z pewnością wyczerpuje ustawowe dyspozycje przynależne rozprawą doktorskim, co pozwala mi z całym przekonaniem złożyć na ręce Pana Dziekana i Członków Wysokiej Rady Wydziału Lekarskiego i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach wniosek o dopuszczenie Pana Jędrzeja Płońskiego do dalszego procedowania w przewodzie doktorskim. 8