Pobierz ankietę dla szpitala - Med

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
Data d
SZPITALA
d
m m r
r
DANE TELEADRESOWE
NAZWA SZPITALA
PEŁNY ADRES
(ulica, miejscowość, województwo,
strona WWW)
PIECZĄTKA PLACÓWKI
IMIONA I NAZWISKA OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA PLACÓWKI, STANOWISKO
IMIONA I NAZWISKA OSÓB UPRAWNIONYCH DO KONTAKTU W SPRAWIE BADAŃ KLINICZNYCH
Telefon
E-mail
Telefon
E-mail
Telefon
E-mail
Telefon
E-mail
Karta ma charakter ogólny i odnosi się do podstawowych i dodatkowych kryteriów, może się więc
zdarzyć, że w części kryteriów dodatkowych pojedyncze punkty nie będą odnosić się do Państwa
ośrodka. Prosimy wówczas w odpowiednie miejsca wpisać „nie dotyczy NA”
Strona 1 z 4
Ośrodek Badań Klinicznych MED-KONCEPT - Ankieta
I.
DANE PODSTAWOWE
Nazwa szpitala
Forma prawna
NIP
Adres siedziby
Adres do korespondencji
Nazwisko Prezesa Zarządu/ Właściciela
Telefon kontaktowy
Przedmiot działania
Zasięg działania
II.
KRYTERIA PODSTAWOWE
Data rozpoczęcia działalności
Forma własności
Godziny pracy szpitala
Powierzchnia użytkowa w m²
Ilość gabinetów
Ilość oddziałów
Ilość oddziałów zabiegowych
Ilość sal operacyjnych
Liczba zatrudnionych lekarzy
(bez względu na formę zatrudnienia)
Strona 2 z 4
Ośrodek Badań Klinicznych MED-KONCEPT - Ankieta
Specjalizacje lekarzy
III.
LOKALIZACJA
Miejsce prowadzenia działalności –
nazwa miasta, dzielnica
Ilość mieszkańców na terenie prowadzonej
działalności (w tysiącach)
Położenie placówki w mieście –
np. centrum, obrzeże itp.
Położenie placówki względem
(odległości w km)
Stacja PKP
______________
Dworzec PKS
______________
Przystanek BUS ______________
Przystanek komunikacji podmiejskiej ______________
własny –miejsc ______________
Parking – ilość miejsc parkingowych
dzielony z inną firmą (podać rodzaj działalności)
__________________________________________
miejsc ______________
IV.
KRYTERIA DODATKOWE
Szacowana ilość pacjentów (miesięcznie)
Szacowana ilość pacjentów korzystających z NFZ
(miesięcznie) – jaki procent przychodów
Laboratorium - jeśli jest to proszę podać ilość i
rodzaj wykonywanych badań
(w tym ilość wykonywanych badań
niestandardowych)
Podstawowe wyposażenie placówki
(np. CT, MR, EKG– inne)
Strona 3 z 4
Ośrodek Badań Klinicznych MED-KONCEPT - Ankieta
V.
ATUTY SZPITALA – proszę wymienić przynajmniej 5 z krótkim opisem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
VI.
BADANIA KLINICZNE
Czy były prowadzone kiedykolwiek w ośrodku ?
TAK* 
NIE 
* proszę wypełnić rubryki poniżej
Od kiedy są prowadzone badania kliniczne, podać rok
W obrębie jakich dziedzin były prowadzone badania –
np. onkologia?
Ilość badań prowadzonych aktualnie w ośrodku?
Z jakich dziedzin chcielibyście Państwo poszerzyć zakres
przeprowadzonych badań klinicznych?
______________________________________________________________________
data i czytelny podpis osoby wypełniającej ankietę zgłoszeniową
Potwierdzam prawdziwość informacji zawartych w niniejszej ankiecie zgłoszeniowej
______________
data
____________________________
podpis osoby upoważnionej
Strona 4 z 4
Ośrodek Badań Klinicznych MED-KONCEPT - Ankieta