Choroby aorty- Tętniak rozwarstwiający.
Transkrypt
Choroby aorty- Tętniak rozwarstwiający.
Choroby aorty Tętniaki aorty • Druga co do częstości choroba aorty • Powiększenie tętnicy z utratą równoległości jej ścian Tętniaki aorty – klasyfikacja • Ze względu na kształt: - workowate i wrzecionowate • Ze względu na budowę ściany: - prawdziwe i rzekome • Ze względu na umiejscowienie: - piersiowe, brzuszne i piersiowo – brzuszne Tętniak aorty piersiowej • Najczęściej bezobjawowy, rozpoznanie stawiane jest po wykonaniu badań obrazowych z innych powodów diagnostycznych lub w celach przesiewowych • Rzadziej wykrywany z powodu klinicznych objawów ucisku, bólów w klatce piersiowej, szmeru nad zastawką aortalną lub z powodu powikłań • Diagnostyka: TTE, RTG kl. Piersiowej, CT, MRI Tętniak aorty piersiowej Obraz angiograficzny Tętniak aorty piersiowej postępowanie • Pt z zespołem Marfana i tętniakiem opuszki aorty o max średnicy aorty >50mm – operacja • Należy rozważyć zabieg operacyjny u pt z tętniakiem opuszki aorty i: - z zespołem Marfana i czynnikami ryzyka oraz max średnicą aorty wstępującej >=45mm - z BAV i czynnikami ryzyka oraz max średnicą aorty wstępującej >=50mm - bez elastopatii z max średnicą aorty wstępującej >= 55mm Tętniak aorty piersiowej postępowanie • Należy rozważyć zabieg u pt z izolowanym tętniakiem łuku aorty o max średnicy >=55mm • U pt z tętniakiem aorty zstępującej należy rozważyć raczej zastosowanie TEVAR niż leczenia operacyjnego (max średnica > 55mm) • Jeśli nie jest możliwe wykonanie TEVAR powinno rozważyć się leczenie operacyjne (max średnica > 60mm) • W przypadku zespołu Marfana lub innych elastopatii – leczenie operacyjne bardziej zalecane niż TEVAR Tętniak aorty brzusznej • Czynniki ryzyka: wiek, płeć męska, wywiad chorób sercowo – naczyniowych na podłożu miażdżycy, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze • Rozpoznanie: zwykle bezobjawowy, wykrywany przypadkowo • Diagnostyka: USG, CT, MRI Tętniak aorty brzusznej Obraz angiograficzny Tętniak aorty brzusznej – badania przesiewowe Zalecenia: - Populacyjne ultrasonograficzne badanie przesiewowe jest zalecane u wszystkich mężczyzn > 65r.ż, można je rozważyć u kobiet > 65r.ż palących tytoń aktualnie lub w przeszłości. USG nie jest zalecane u niepalących kobiet bez obciążeń rodzinnych - Celowane ultrasonograficzne badanie przesiewowe pod kątem AAA powinno się rozważyć u krewnych pierwszego stopnia pacjenta z AAA Tętniak aorty brzusznej postępowanie - - Bezobjawowi pacjenci: Średnica < 55mm i wolne powiększanie się (<10mm/rok) – wskazana obserwacja Średnica tętniaka 25-29mm – rozważyć kolejne USG po 4 latach Średnica tętniaka 30-39mm – USG co 3 lata Średnica tętniaka 40-44mm – USG co 2 lata Średnica tętniaka >45mm – USG co roku Zaprzestanie palenia tytoniu, statyny, inhibitory ACE Tętniak aorty brzusznej postępowanie Bezobjawowi pacjenci c.d.: - Zabieg naprawy AAA jest wskazany jeśli średnica AAA przekracza 55mm lub powiększanie się tętniaka przekracza 10mm/rok - Rodzaje zabiegu: EVAR lub otwarty zabieg operacyjny naprawy aorty Tętniak aorty brzusznej postępowanie Pacjenci objawowi: - W przypadku podejrzenia pęknięcia AAA – USG/ CT jamy brzusznej - W przypadku pęknięcia AAA – naprawa w trybie nagłym - W przypadku objawowego, niepękniętego AAA – naprawa w trybie pilnym Ostre zespoły aortalne • Stany nagłe dotyczące aorty o podobnej charakterystyce klinicznej • Występują, gdy rozdarcie lub owrzodzenie pozwala krwi na penetrację ze światła aorty do błony środkowej lub gdy pęknięcie vasa vasorum powoduje krwawienie w obrębie błony środkowej Klasyfikacja AAS Klasa 1: Klasyczne AD ze światłem prawdziwym i światłem rzekomym z połączeniem między tymi światłami lub bez niego Klasa 2: Krwiak śródścienny Klasa 3: Minimalne lub dyskretne AD z uwypukleniem ściany aorty Klasa 4: Owrzodzenie blaszki miażdżycowej aorty po pęknięciu blaszki Klasa 5: Jatrogenne lub pourazowe AD, zilustrowane separacją błony wewnętrznej wywołaną cewnikiem Ostre rozwarstwienie aorty • Rozerwanie warstwy środkowej wywołane krwawieniem śródściennym, skutkujące separacją warstw ściany aorty i tworzeniem kanału prawdziwego i rzekomego z połączeniem między nimi lub bez • Ostre rozwarstwienie : < 14 dni (podostre 15-90 dni, przewlekłe > 90 dni) • Zachorowalność: 6/100 000 osób/rok zachorowalność wyższa u mężczyzn i zwiększa się wraz z wiekiem Ostre rozwarstwienie aorty – czynniki ryzyka • • • • • • • • • • • • Nadciśnienie tętnicze! Istniejąca wcześniej choroba aorty lub zastawki aortalnej Choroby aorty w wywiadzie rodzinnym Genetycznie uwarunkowane choroby tkanki łącznej (zespół Marfana, zespół Ehlersa – Danlosa) Zespół Turnera BAV i koarktacja aorty Zapalenia aorty Przebyty zabieg kardiochirurgiczny Palenie tytoniu Bezpośredni tępy uraz klatki piersiowej Używanie kokainy, amfetaminy i.v Czynniki hormonalne i hemodynamiczne w ciąży Ostre rozwarstwienie aorty – obraz kliniczny i powikłania • Ból w klatce piersiowej – silny, ostry, rozrywający, rozdzierający, o nagłym początku, może się przemieszczać • Niedomykalność aortalna • Tamponada serca • Niedokrwienie mięśnia sercowego • Niewydolność serca (często związana z IA) • Wysięk opłucnowy • Omdlenie • Objawy neurologiczne, uszkodzenie rdzenia kręgowego • Niedokrwienie krezki, ostra niewydolność nerek, niedokrwienie kończyny dolnej Dane kliniczne użyteczne do oceny a priori prawdopodobieństwa ostrego zespołu aortalnego W przypadku wszystkich pacjentów z podejrzeniem AAS przed badaniami należy ocenić prawdopodobieństwo, opierając się na stanie pacjenta, objawach i cechach klinicznych: • • • • • • • • • • • Stany o wysokim ryzyku Zespół Marfana (lub inne choroby tkanki łącznej) Choroby aorty w wywiadzie rodzinnym Rozpoznana choroba zastawki aortalnej Rozpoznany tętniak aorty piersiowej Przebyte interwencje w obrębie aorty (w tym zabiegi kardiochirurgiczne) Cechy bólu wskazujące na wysokie ryzyko ból w klatce piersiowej, pleców lub w jamie brzusznej mający jedną z poniższych cech: nagły początek bardzo duże nasilenie rozrywający lub rozdzierający Nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym wskazujące na wysokie ryzyko Dowody na zaburzenia perfuzji: deficyt tętna różnice w skurczowym ciśnieniu tętniczym ogniskowe deficyty neurologiczne (w połączeniu z bólem) Rozkurczowy szmer aortalny (nowy i towarzyszący bólowi) Hipotensja lub wstrząs Rozwarstwienie aorty wstępującej Badanie TEE Ostre rozwarstwienie aorty w badaniu tomografii komputerowej Klasyfikacja umiejscowienia rozwarstwienia aorty Schemat przedstawiający rozwarstwienie aorty klasy 1, podzielonej przez De Bakeya na typy I, II i III [1]. Przedstawiono także klasy A i B według klasyfikacji Stanford. Typ III dzieli się na podtypy od III A do III C (podtyp określany jest przez zajęcie aorty piersiowej lub brzusznej wg Reula i wsp. [140]) Ostre rozwarstwienie aorty leczenie • U wszystkich pt zaleca się leczenie zachowawcze obejmujące terapię przeciwbólową i kontrolę ciśnienia tętniczego: - Nitrogliceryna (5–100 µg/min we wlewie i.v.) - Nitroprusydek sodu (0,25–10 µg/kg/min we wlewie i.v.) - B bloker (np. metoprolol we wlewie i.v lub esmolol 250–500 µg/kg/min (bolus), następnie 50–100 µg/kg/min i.v.; u chorych na astmę lub ciężką POChP zamiast β-blokerów stosuj blokery kanału wapniowego (ew. krótko działający esmolol) Ostre rozwarstwienie aorty leczenie • U pt z AD typu A zaleca się zabieg operacyjny w trybie pilnym (śmiertelność wynosi 50% w czasie pierwszych 48 godzin jeśli nie zostanie przeprowadzone leczenie operacyjne!) • W przypadkach niepowikłanego AD typu B zawsze powinno się zalecać leczenie zachowawcze a rozważyć wykonanie TEVAR • W przypadku powikłanego AD typu B zaleca się wykonanie TEVAR (można rozważyć leczenie operacyjne) Krwiak śródścienny • Krwiak rozwija się w obrębie błony środkowej ściany aorty przy braku kanału rzekomego i rozdarcia błony wewnętrznej. Jest rozpoznawany przy obecności okrągłego lub półksiężycowatego pogrubienia > 5mm ściany aorty przy braku wykrywalnego przepływu krwi. • Może przejść w AD (największe ryzyko w ciągu 8 dni od wystąpienia objawów) • Diagnostyka: CT, MRI (z oceną umiejscowienia pierwotnego rozdarcia wejściowego) • Leczenie: u wszystkich pt leczenie zachowawcze, IMH typu A – pilny zabieg operacyjny, IMH typu B niepowikłane – powtarzanie badań obrazowych, IMH typu B powikłane – TEVAR/ operacja Penetrujące owrzodzenie aorty • Owrzodzenie blaszki miażdżycowej aorty penetrujące przez wewnętrzną blaszkę sprężystą do błony środkowej. Jest często spotykane w przypadku rozległej miażdżycy aorty piersiowej • Przebieg naturalny charakteryzuje się postępującym powiększaniem aorty i rozwojem tętniaków workowatych lub wrzecionowatych • Wspólne cechy pt z PAU: starszy wiek, płeć męska, palenie tytoniu, HA, CAD, POChP i współistnienie tętniaka aorty brzusznej • Diagnostyka: CT • Leczenie: u wszystkich pt leczenie zachowawcze, PAU typu A – rozważyć operację, powikłane PAU typu B – TEVAR Tętniak rzekomy aorty • Poszerzenie aorty spowodowane rozerwaniem wszystkich warstw ściany, który ograniczony jest tylko okołoaortalną tkanką łączną • Tętniak rzekomy aorty piersiowej często wtórny do tępego urazu klatki piersiowej • Zabiegi operacyjne aorty i interwencje cewnikowe jako etiologia jatrogenna • Leczenie: interwencyjne lub operacja Ograniczone pęknięcie tętniaka aorty • Powinno być podejrzewane u wszystkich pt z ostrym bólem, u których badania obrazowe wykrywają tętniaka aorty z zachowaną integralnością ściany aorty • Krwiak okołonaczyniowy jest uszczelniany przez struktury okołoaortalne, dlatego pt są stabilni hemodynamicznie • Diagnostyka: angiografia CT • Jest to wskazanie do leczenia w trybie nagłym z uwagi na ryzyko rychłego krwawienia wewnętrznego i zgonu. Przy braku przeciwwskazań objawowi pt powinni być leczeni bez względu na średnicę tętniaka Pourazowe uszkodzenie aorty • Najczęściej konsekwencja nagłej deceleracji, będącej wynikiem czołowej lub bocznej kolizji (zwykle wypadki samochodowe lub upadki z dużej wysokości) • Klasyfikacja TAI: typ I (rozdarcie błony wew.), typ II (IMH), typ III (tętniak rzekomy), typ IV (pęknięcie) • Diagnostyka: CT (ew. TEE) • Leczenie: pt z wolnym pęknięciem aorty lub dużym krwiakiem okołoaortalnym – interwencja pilna, wszystkie inne stany – może być opóźniona do 24 h. Leczenie zachowawcze można zaproponować pt z minimalnym uszkodzeniem aorty Pourazowy tętniak aorty piersiowej Implantacja stentgraftu Jatrogenne rozwarstwienie aorty • - Może wystąpić w następujących sytuacjach: procedury wieńcowe zabiegi kardiochirurgiczne powikłanie wewnątrznaczyniowego leczenia koarktacji aorty - stosowanie endograftów aorty, kontrapulsacji wewnątrzaortalnej - przezcewnikowe implantacje zastawki aortalnej • Leczenie: zwykle zachowawcze; rozwarstwienie rozciągające się ponad kilka cm do aorty wstępującej lub dalsze rozprzestrzenianie się – operacja w trybie nagłym Dziękuję za uwagę Materiały źródłowe: Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania i leczenia chorób aorty