podanie o przyjęcie na studia POMOSTOWE cudzoziemiec

Adres do korespondencji
Do Dziekana
Wydziału Nauk o Zdrowiu
(wypełnić drukowanymi literami)
..................................................................
(nazwisko i imię)
..................................................................
(ulica, nr domu/lokalu)
DZ.K.P.Z.4110 - …….../2014
..................................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
Wpłynęło dnia: ____ - ____ - 2014 r.
..................................................................
(nr telefonu stacjonarny/komórkowy)
Podpis osoby przyjmującej: …………..…
..................................................................
(adres email prywatny)
PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA I STOPNIA (C)
Proszę o przyjęcie mnie od semestru zimowego roku akademickiego 2014/2015 na studia I stopnia na kierunku
pielęgniarstwo prowadzone w systemie studiów: niestacjonarnych (pomostowych), finansowane ze środków UE
ŚcieŜka *
AB dla absolwentów 5- letnich liceów medycznych
C dla absolwentów 2- letnich medycznych szkół zawodowych
D dla absolwentów 2,5- letnich medycznych szkół zawodowych
E dla absolwentów 3- letnich medycznych szkół zawodowych
DANE OSOBOWE*
1. Nazwisko: ......................................................................................... Imię (I)............................................ Imię (II) ..................................................
2. Data i miejsce urodzenia:
-
-
w ....................................................................................................................
3. Narodowość: ...................................................... Kraj .........................................................Obywatelstwo ..............................................................
4. Imię ojca: ................................................................................... Imię matki: ............................................................................................................
5. Seria i nr dowodu osobistego:
Nr PESEL
.wyd. przez ..................................................................................................Nr paszportu ................................................................................................
6. Adres stałego zameldowania: Województwo: .................................................................. Powiat: ............................................................................
Gmina: ....................................................... Kod pocztowy
-
Poczta: ......................................................................................
Miejscowość:...................................... □ miasto/ □ wieś* Ulica ........................................................................ .nr domu ................ lokalu …...............
7. Ukończona szkoła średnia: Nazwa szkoły ponadgimnazjalnej ...................................................................................................................................
….........................................................................................................................w miejscowości......................................................................................
8. Stwierdzony stopień niepełnosprawności: brak
znaczny
umiarkowany lekki, orzeczenie do ..........................................................
9. Podstawowe źródło utrzymania rodziny ...................................................................................................................................................................
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn.29.08.1997 r.
Prawidłowość danych stwierdzam własnoręcznym
podpisem
Siedlce, dn. ..............................................
*
właściwe zaznaczyć
.................................................
(podpis kandydata)
Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Działania 2.3
Wzmocnienie potencjału zdrowia osób pracujących oraz poprawa jakości funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Poddziałania, 2.3.2
Doskonalenie zawodowe kadr medycznych.
Collegium Mazovia
www.mazovia.edu.pl
email: [email protected]
08-110 Siedlce, ul. Sokołowska 161
tel. 25 633 30 32 wew. 63
fax 25 633 30 32 wew. 62
Do podania załączam:
1.
Świadectwo dojrzałości: numer ...............................................................................z dn...................................................................................
wydane przez .....................................................................................................................................................................................................
Dyplom ukończenia liceum medycznego / medycznej szkoły zawodowej: nazwa szkoły ……………….…………………………………
………………………………………………………………….… nr dyplomu ………………………..…..… z dnia………………………
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Tłumaczenie świadectwa dojrzałości i/lub dyplomu ukończenia liceum medycznego/medycznej szkoły zawodowej przez
tłumacza przysięgłego.
Aktualne prawo wykonywania zawodu na terenie RP (kserokopia).
Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do studiowania.
Oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem Studiów obowiązującym w Collegium Mazovia oraz treścią umowy o studia.
2 fotografie o wym. 35x45 mm bez nakrycia głowy, na jasnym tle.
Kserokopia paszportu (strona ze zdjęciem i numerem paszportu).
Kserokopia wizy lub karty pobytu zezwalającej na zamieszkanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na czas
oznaczony.
Kserokopia dowodu wpłaty opłaty rekrutacyjnej (dołączana jest po rekrutacji).
Deklaracja wyboru rodzaju studiów.
Kserokopia dowodu wpłaty opłaty wpisowej (dołączana jest po rekrutacji)
Zaświadczenie o zatrudnieniu w zawodzie pielęgniarki/połoŜnej na terenie RP (opcjonalnie zgoda zakładu pracy)
kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, w przypadku wolontariuszy - porozumienie
zawarte z korzystającym.
14. Oświadczenie o zapoznaniu się z zasadami dot. kontroli prac dyplomowych i zaliczeniowych.
............................................................
Imię i Nazwisko (czytelnie)
......................................
Siedlce, dn. .......................................
(podpis kandydata)
(pieczątka Uczelni)
Protokół postępowania kwalifikacyjnego
Na podstawie złoŜonych dokumentów został/a Pan/i zakwalifikowany/a na studia I stopnia na kierunku
pielęgniarstwo prowadzone w systemie studiów niestacjonarnych (pomostowych) - ścieŜka …………………
rozpoczynające się w semestrze zimowym w roku akademickim 2014/2015
..........................................................
(pieczątka i podpis)
Potwierdzenie odbioru dokumentów
Kwituję odbiór niŜej wymienionych dokumentów z powodu:* nie przyjęcia na studia / rezygnacji / skreślenia z listy studentów
/ ukończenia studiów:
1.
2.
3.
4.
Świadectwo dojrzałości: numer …........................................................................ z dn. ............................................................
wydane przez ...............................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Siedlce, dn. .........................................
..................................................................
(podpis osoby odbierającej dokumenty)
* właściwe zaznaczyć
Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Działania 2.3
Wzmocnienie potencjału zdrowia osób pracujących oraz poprawa jakości funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Poddziałania, 2.3.2
Doskonalenie zawodowe kadr medycznych.
Collegium Mazovia
www.mazovia.edu.pl
email: [email protected]
08-110 Siedlce, ul. Sokołowska 161
tel. 25 633 30 32 wew. 63
fax 25 633 30 32 wew. 62