Wydawnictwo Lekarskie PZWL

P r z y p a d e k 30
Stan po operacji bariatrycznej – szczególne zalecenia?
rs
ki
e
PZ
W
L
Masz znieczulić 30-letnią kobietę o masie ciała 90 kg i wzroście 170 cm do
planowej plastyki powłok brzucha. Dwa lata wcześniej pacjentka przebyła
laparoskopową operację bariatryczną – założenie opaski na żołądek. Przed
zabiegiem ważyła 188 kg. Teraz chce usunąć nadmiar skóry okolic brzucha.
Obecnie neguje chorobę refluksową przełyku, nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2. Co ciekawe, choroby te występowały u pacjentki przed założeniem opaski na żołądek.
W dniu operacji pacjentka jest na czczo od 12 godzin. W badaniu przedmiotowym na sali przedoperacyjnej nie stwierdzasz żadnych odstępstw od
normy, trudność intubacji oceniasz na stopień 2. w skali Mallampatiego. Bez
problemu zakładasz kaniulę obwodową i z dobrym efektem podajesz 2 mg
midazolamu. Na sali operacyjnej rozpoczynasz standardowe monitorowanie
nieinwazyjne.
ka
? Pytania
.
ni
ct
Rozwiązanie
w
o
Le
Czy planujesz procedurę szybkiej indukcji znieczulenia
u tej pacjentki? Jeśli tak, dlaczego? Jeśli nie, dlaczego?
W
yd
aw
U pacjentów po operacjach bariatrycznych zawsze należy wykonać szybką indukcję
znieczulenia, ze względu na niekorzystne zmiany w anatomii i fizjologii przewodu
pokarmowego, w tym osłabienie perystaltyki przełyku oraz upośledzenie relaksacji
dolnego zwieracza przełyku [1, 2]. Dodatkowo, w tej grupie pacjentów zwiększone
jest również ryzyko zachłyśnięcia [3, 4] oraz ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc i późnych powikłań płucnych [5]. Di Francesco i wsp. [6] wykazali natomiast zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza przełyku i nasilenie refluksu żołądkowo-przełykowego u pacjentów po założeniu poziomej opaski na żołądek
(VBG – vertical banded gastroplasty). Z kolei Jean i wsp. [4] wykazali, że powikłania
płucne występują tylko u pacjentów, którzy nie otrzymali w premedykacji antagonistów receptora H2.
!
Zalecenia
U pacjentów po operacjach bariatrycznych występuje zwiększone ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową do dróg oddechowych, dlatego w tej grupie powinno
się wykonywać szybką indukcję znieczulenia z manewrem Sellicka. W premedykacji
64
Tylko do użytku wewnętrznego
należy stosować leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego, metoklopramid
oraz antagonistów receptora H2.
Piśmiennictwo
W
yd
aw
ni
ct
w
o
Le
ka
rs
ki
e
PZ
W
L
1. Presutti RJ, Gorman RS, Swain JM. Primary care perspective on bariatric surgery. Mayo Clin
Proc. 2004;79:1158–66.
2. Weiss HG, Nehoda HJ, Labeck B, Peer-Kuhberere MD, Klingler P, Gadenstatter M, et al.
Treatment of morbid obesity with laparascopic adjustable gastric banding affects esophageal
motility. Am J Surg. 2000;180:479–82.
3. Kocian R, Spahn DR. Bronchial aspiration in patients after weight loss due to gastric banding.
Anesth Analg. 2005;100:1856–7.
4. Jean J, Compere V, Fourdrinier V, Marguerite C, Auquit-Auckbur I, Milliez PY, et al. The risk
of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery. Anesth Analg.
2008;107:1257–9.
5. Alamoudi OS. Long-term pulmonary complications after laparascopic adjustable gastric banding. Obes Surg. 2006;16:1685–8.
6. Di Francesco V, Baggio E, Mastromauro M, Zoico E, Stefenelli N, Zamboni M, et al. Obesity
and gasotro-oesophageal acid reflex, physiopathological mechanism and role of gastric bariatric
surgery. Obes Surg. 2004;14:1095–102.
Tylko do użytku wewnętrznego
P r z y p a d e k 46
Długotrwała tracheostomia
W
yd
aw
ni
ct
w
o
Le
ka
rs
ki
e
PZ
W
L
Na oddziale intensywnej terapii od miesiąca hospitalizowana jest 3-letnia
dziewczynka. Oddycha spontanicznie przez rurkę tracheostomijną, umocowaną tasiemką wokół szyi. Pacjentka miała masywny uraz, w wyniku którego
doznała urazu głowy, krwawienia do opłucnej i rozerwania miąższu wątroby.
Obecnie została zakwalifikowana do laparotomii w celu wykluczenia obecności potencjalnego ogniska zakażenia w jamie brzusznej.
Pacjentka oddycha powietrzem wzbogaconym w tlen dostarczany przez
maskę dostosowaną do tracheostomii (Hudson RCI, Teleflex, NC 27709).
Maska jest połączona z nebulizatorem, układem napowietrzającym i podgrzewaczem (Cardinal Health, McGraw Park, IL 60085). Narządy klatki
piersiowej są zdrowe. Matka pacjentki informuje cię, że córka ma w tchawicy
uskok. Mówi, że taką informację uzyskała od laryngologa, który badał fiberoskopem krtań. Chirurg uspokoił matkę, że nie jest to powód do zmartwień.
Sprawdzasz dokumentację medyczną, nie znajdujesz żadnego wpisu laryngologa. Ponownie badasz dziecko i nie znajdujesz nieprawidłowości w okolicy tracheostomii ani w klatce piersiowej. Z pomocą sanitariusza transportujesz pacjentkę na salę operacyjną. Rozpoczynasz monitorowanie parametrów
życiowych i wentylację mechaniczną; łączysz układ okrężny z rurką tracheo­
stomijną. Odczyty objętości oddechowych są prawidłowe. Następnie wprowadzasz dożylnie pacjentkę w znieczulenie ogólne, używasz wekuronium do
zwiotczenia mięśni. Gdy dziecko zasypia, chirurg przyszywa rurkę tracheo­
stomijną do skóry. Po 1–2 min wentylacji mechanicznej z zaniepokojeniem
obserwujesz, że ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych dziecka zwiększyło się powyżej 55 cm H2O. Próbujesz wentylować dziecko ręcznie, ale
masz trudności z wprowadzeniem gazów do dróg oddechowych. Przełączenie
w tryb wentylacji manualnej nie przynosi spodziewanej poprawy. Osłuchujesz
klatkę piersiową, słyszysz wydłużone świsty w fazie wdechowej i wydechowej. Z trudnością wprowadzasz do rurki tracheostomijnej cewnik do odsysania wydzieliny oskrzelowej. W drogach oddechowych nie ma wydzieliny.
Podajesz pacjentce leki rozszerzające oskrzela. Bez efektu. Powoli spada saturacja obwodowa. Obecnie wynosi 79%.
? Pytania
Jaki będzie twój następny ruch?
98
Tylko do użytku wewnętrznego
.
Rozwiązanie
Szybko przecinasz szwy mocujące rurkę tracheostomijną. Okazuje się, że podczas
przyszywania rurka tracheostomijna została podciągnięta do góry. Po wprowadzeniu rurki głębiej natychmiast poprawiają się ciśnienia w drogach oddechowych.
Świsty nad polami płucnymi ustępują. Mówisz chirurgowi o uskoku. W podglądzie
fiberoskopem stwierdzasz, że wielka ziarnina blokuje 80% światła tchawicy. To tłumaczy problemy z wentylacją: po podciągnięciu rurki tracheostomijnej w tchawicy
ziarnina całkowicie zamknęła światło rurki.
Zalecenia
W
L
!
W
yd
aw
ni
ct
w
o
Le
ka
rs
ki
e
PZ
Informacje uzyskane od rodziców nieletnich pacjentów trzeba zawsze traktować
bardzo poważnie. Należy dołożyć wszelkich starań, by dowiedzieć się jak najwięcej
o potencjalnych problemach, szczególnie gdy dotyczą dróg oddechowych.
Tylko do użytku wewnętrznego
P r z y p a d e k 53
Ponowna operacja kręgosłupa u pacjenta z pooperacyjną
utratą wzroku w wywiadzie
? Pytania
ni
ct
w
o
Le
ka
rs
ki
e
PZ
W
L
Jesteś w anestezjologicznej poradni konsultacyjnej. Pielęgniarka prosi cię
o opinię na temat 65-letniego mężczyzny (wzrost 176 cm, masa ciała 85 kg),
u którego planowana jest powtórna jednopoziomowa laminektomia lędźwiowo-krzyżowa. Przed dwoma laty po operacji kręgosłupa pacjent doznał
czasowej, obuocznej utraty wzroku (POVL – postoperative visual loss). Był
wówczas konsultowany przez okulistę, który rozpoznał niedokrwienną neuropatię nerwu wzorkowego [1–3]. Pacjent jest bardzo zaniepokojony zbliżającą się operacją, ale ból pleców jest dla niego na tyle uciążliwy, że mimo ryzyka chce poddać się zabiegowi. Operacja będzie trwała 1–2 godziny
Z wywiadu wiadomo, że pacjent pali papierosy i leczy się z powodu cukrzycy
typu 2 i nadciśnienia tętniczego. Przyjmuje gliburyd (pochodna sulfonylomocznika – przyp. tłum.) oraz kaptopryl.
Pacjent pyta, czy można coś zrobić, aby zapobiec ponownej utracie wzroku. Odpowiadasz, że występuje u niego wiele czynników ryzyka POVL: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie papierosów, miażdżyca oraz
wiek > 50 rż. W tych okolicznościach pozytywne jest to, że utrata krwi w trakcie zabiegu powinna być minimalna, pacjent nie choruje na jaskrę zamkniętego kąta przesączania, nie ma niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, niewydolności nerek, wrzodów żołądka lub dwunastnicy, czerwienicy prawdziwej
ani chorób naczyń związanych z nieprawidłową budową kolagenu.
W
yd
aw
Czy jest coś, co poradziłbyś zrobić anestezjologowi przed operacją,
aby zapobiec pooperacyjnej utracie wzroku lub zminimalizować
jej skutki?
.
Rozwiązanie
Głównym czynnikiem, który wywołuje POVL jest wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure). Cheng i wsp. [4] wykazali, że IOP znacznie bardziej wzrasta w trakcie operacji przeprowadzanych w ułożeniu na brzuchu niż na
plecach. Wzrost IOP prowadzi do spadku ocznego ciśnienia perfuzyjnego [5].
Wskazywano, że w zapobieganiu POVL u pacjentów poddawanych operacjom w pozycji na brzuchu korzystne może być profilaktyczne podawanie selektywnego beta-adrenolityku w kroplach, np. betaksololu [6].
112
Tylko do użytku wewnętrznego
Zalecenia
ki
!
e
PZ
W
L
W innym badaniu uniesienie tułowia o 15 stopni u znieczulonych pacjentów
ułożonych na brzuchu pozwalało skutecznie obniżać IOP; efekt był widoczny po
3 godzinach [7].
W badaniu retrospektywnym [8] wskazywano, że śródoperacyjne czynniki ryzyka, takie jak czas trwania zabiegu w ułożeniu na brzuchu, płynoterapia > 8 l, hipotermia < 35°C, ciśnienie tętnicze 20% poniżej normy oraz pooperacyjny obrzęk
twarzy, mają większy wpływ na występowanie POVL niż przedoperacyjne czynniki ryzyka.
Warto przeczytać artykuł autorstwa Warnera [9], przedstawiający opinie ekspertów na temat medycznych przyczyn ślepoty pooperacyjnej.
Osoby zainteresowane zgłębieniem problemu odsyłam do pracy Granta i wsp.
[10]. Autorzy wskazują na użyteczną metodę pomiaru IOP oraz ocznego ciśnienia
perfuzyjnego u pacjentów ułożonych w pozycji na brzuchu. Proponują stosowanie
w trakcie operacji urządzenia stabilizującego głowę i chroniącego oczy ProneView
Helmet System (Dupaco, Oceanside, CA) oraz stołu chirurgicznego przeznaczonego
do operacji kręgosłupa Jackson Spine Table (Orthopedic systems, Inc., Union City, CA).
Le
ka
rs
Pooperacyjna utrata wzroku jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem u pacjentów
operowanych w pozycji na brzuchu. Przypuszcza się, że ryzyko jej wystąpienia można zmniejszyć poprzez uniesienie głowy pacjenta w trakcie operacji oraz profilaktyczne podanie do oczu betaksololu w kroplach.
Piśmiennictwo
W
yd
aw
ni
ct
w
o
  1. Williams EL, Hart WM, Tempelhoff R. Postoperative ischemic optic neuropathy. Anesth
Analg. 1995;80:1018–29.
 2.Tempelhoff R. An optic nerve at risk and a prolonged surgery in the prone position.
Anesthesiology. 2008;108:775–6.
  3. Shen Y, Drum M, Roth S. The prevalence of perioperative visual loss in the United States: a 10
year study from 1996 to 2005 of spinal, orthopedic, cardiac and general surgery. Anesth Analg.
2009;109:1534–45.
  4. Cheng MA, Todorov A, Tempelhoff R. McHugh T, Crourder CM, Lauryssen C. The effect
of prone position on intraocular pressure in anesthetized patients. Anesthesiology. 2001;95:
1351–5.
  5. Hayreh SS. Anterior ischemic optic neuropathy. Clin Neurosci. 1997;4:251–63.
  6. Brock-Utne JG. Submitted research project at Stanford University medical center.
  7. Fukui K, Ahmad M, McHugh T, Tempelhoff R, Cheng MA. The effect of head elevation
on intraocular pressure in anesthetized patients undergoing prone position spine surgery.
Anesthesiology. 2004;A 382 (Abstract).
  8. Dulitz M, Wong C. Postoperative visual loss. A retrospective chart review. Anesthesiology.
2004: A 1286 (Abstracts).
  9. Warner MA. Postoperative visual loss. Experts, data and practice. Anesthesiology. 2006;105:
641–2.
10. Grant GP, Turbin RE, Bennett HL, Szirth BC, Heary RF. Use of the Proneview Helmet system
with a modified table platform for open access to the eyes during prone spine surgery. Anesth
Analg. 2006;103:499–500.
Tylko do użytku wewnętrznego