ekspertyza 1

Opinia Eksperta
"Development of the European Network in Orphan Cardiovascular Diseases"
„Rozszerzenie Europejskiej Sieci Współpracy ds Sierocych Chorób Kardiologicznych”
EKSPERT:
dr
elektrokardiolog
Jacek
Bednarek,
Afiliacja: Klinika Elektrokardiologii, Szpital Specjalistyczny im. Jana
Pawła II w Krakowie
PODSUMOWANIE PRZYPADKU
25-letni mężczyzna z wrodzona wadą serca (przelozenie wielkich naczyń). Stan po
etapowym leczeniu operacyjnym: atrioseptostomia metoda Rushkinda w 1989 r oraz operacja
Senninga w 1990 r. U pacjenta występują napadowe migotania/trzepotania przedsionków, w
2013 i 2014 r został poddany kardiowersji elektrycznej. ECHO: LVEF 45-50%, RVEF 60%.
VO2 25,4 ml/kg/min. Notowano hipokaliemię. W EKG obserwowano bradykardię zatokową
do 37/min, nieliczne pobudzenia przedwczesne nadkomorowe i komorowe Pacjent leczony
był Metoprololem 50 g dziennie i Bellapanem w różnych dawkach. Nie przyniosło to jednak
zdecydowanej poprawy. Nie stwierdza się również skuteczności zapobiegania tachyarytmii.
Pacjent nie spełnia kryteriów do przeszczepu serca. Aktualnie ustalane jest dalsze
postępowania, z uwzględnieniem inwazyjnego – instrumentalnego.
DYSKUSJA
Z uwagi na przebytą operację Senninga dojście do strefy
arytmogennej jest utrudnione (spływ żył płucnych). W pierwszej kolejności
proponowana jest optymalizacja farmakoterapii. W razie braku jej
skuteczności można rozważyć próbę zabiegu ablacji (bardzo trudnego
technicznie gdyż niemożliwe jest dojście do anatomicznie lewego
przedsionka) poprzez przejście wstecznie przez aortę (konieczność
pokonania elektrodą dwóch zwrotów pod kątem 180°). U omawianego pacjenta
priorytetem jest uzyskanie jak najlepszego komfortu życia, w przyszłości
duże prawdopodobieństwo konieczności stymulacji (co pociąga za sobą
kwestię lokalizacji elektrod). Endokawitarne dojście do prawej komory możliwe
jedynie przez zastawkę mitralną. Wskazane jest wykonanie 12-odprowadzeniowego
Holter-Ekg – w przypadku stwierdzenia pojedynczego, monomorficznego
ogniska inicjującego napady AF (jeśli jest to ekstrasystolia przedsionkowa) można
rozważyć lokalizację trigger arytmii i próbę ablacji ogniska (przejście wstecznie przez
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
aortę do okolicy żył płucnych). W razie konieczności elektrostymulacj najbardziej
optymalny wydaje się rozrusznik dwuelektrodowy. Dostępna transtorakalny przez
uszko lewego przedsionka jest niebezpieczny z uwagi na zrosty, i ryzyko
obfitego krwawienia.
OPINIA EKSPERTA
Należy wykonać rejestrację Ekg metodą Holtera
(jeśli to możliwe, to optymalnie 12-odprowadzeniowy zapis 7-dniowy).
W przypadku wykazania monomorficznego ogniska inicjującego napady
migotania przedsionków, do rozważenia będzie ablacja – należy jednak
poinformować pacjenta o niskiej przewidywanej skuteczności takiego leczenia (ok.
30%) oraz podwyższonym ryzyku zabiegu. Istnieją wskazania do elektrostymulacji
serca – proponowana jest implantacja rozrusznika dwujamowego przez dojście od
strony anatomicznie lewej komory.
PODSUMOWANIE
Należy poczatkowo przyjąć zachowawczą formułę postępowania. Biorąc pod uwagę
spodziewany niepełny efekt ablacji, należy ją odroczyć. Stymulacja serca zapewne stanie się
koniecznością dla pacjenta, ale również i ona powinna być wdrożona w terminie bardziej odległym.
Rozpocząć należy od wnikliwej diagnostyki elektrokardiograficznej.
REFERENCJE
Wytyczne dotyczące postępowania u chorych
z komorowymi zaburzeniami rytmu serca
i zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu
– wersja skrócona
Eksperci American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA)
i European Society of Cardiology (ECS) do spraw postępowania u chorych z komorowymi
zaburzeniami rytmu i zapobiegania nagłej śmierci sercowej, we współpracy z European Heart
Rhythm Association i Heart Rhythm SocietyProszę wpisać referencje
ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias
- executive summary
A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines
(Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Supraventricular
Arrhythmias)
C. Blomström-Lundqvist, M.M. Scheinman, E.M. Aliot, J.S. Alpert, H. Calkins, A.J. Camm,
W.B. Campbell, D.E. Haines, K. Kuck, B.B. Lerman, D.D. Miller, C.W. Shaeffer, W.G. Stevenson,
G.F. Tomaselli
Journal of the American College of Cardiology, 2003; 42: 1493-1531
Wytyczne dotyczące postępowania
u chorych z migotaniem przedsionków
Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)
do spraw postępowania u chorych z migotaniem przedsionków
Opracowane przy szczególnym udziale EHRA (European Heart Rhythm Association)+
Zaakceptowane przez EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery)
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu