Faza przedanalityczna w hematologii

rev.1 2015-07-22
Faza przedanalityczna w hematologii (cz. I)
Ciąża
W czasie ciąży, nawet przy braku powikłań,
niektóre parametry hematologiczne mogą się
zmieniać. Ilość hemoglobiny i żelaza często spada
poniżej wartości prawidłowych. Jeśli stężenie
hemoglobiny spada poniżej 10 g/dl (6,2 mmol/l)
należy rozważyć suplementację żelaza.
Optymalną jakość wyników można osiągnąć
jedynie, jeśli cały proces diagnostyczny przebiega
prawidłowo. Proces ten można podzielić na fazy:
przedanalityczną, analityczną i poanalityczą.
Znaczenie fazy przedanalitycznej zostało pokazane
w kilku publikacjach.
Wysokość nad poziomem morza
Powyżej 3600 metrów nad poziomem morza,
wzrasta stężenie hemoglobiny i hematokryt.
Nikotyna
Ważne jest aby zapytać pacjenta czy jest
palaczem. Przewlekłe palenie nikotyny powoduje
wzrost liczby WBC.
Pozycja ciała
Wyniki mogą się różnić w zależności od pozycji
ciała pacjenta w trakcie pobrania materiału.
W czasie zmiany pozycji pacjenta z leżącej na
stojącą, hematokryt może wzrosnąć nawet o 15%.
Rysunek 1 Pobranie krwi włośniczkowej z palca
Czym jest faza przedanalityczna?
Faza
przedanalityczna
obejmuje
wszystkie
czynności wykonywane przed właściwą analizą
laboratoryjną i wpływa na nią wiele czynników,
zarówno zmiennych jak i niezmiennych. Czynniki
zależne od pacjenta mogą zostać podzielone
w sposób przedstawiony poniżej:
Stałe
populacja
płeć
Długoterminowe
wiek
ciąża
wysokość
nad
poziomem morza
nikotyna
alkohol
leki
dieta
Pobieranie próbek, transport i przechowywanie jak
również ocena próbki (hemoliza, żółtaczka,
lipemia) oraz przygotowanie próbki (np. wirowanie)
są
dodatkowymi,
ważnymi
etapami
przedanalitycznymi.
Krótkoterminowe
pozycja ciała
wysiłek fizyczny
stres
Jaki jest najlepszy czas na pobranie próbki?
Aby otrzymać porównywalne wyniki, sposób
pobierania próbek powinien być jak najbardziej
niezmienny. Liczba komórek jest zależna od
krążenia krwi co oznacza, że próbki krwi powinny
zostać pobrane zawsze o tej samej porze dnia.
W ciągu dnia organizm przystosowuje się zarówno
do czynników środowiskowych jak i czynników
indywidualnych. Oznacza to, że zmienność
wartości WBC, hemoglobiny i hematokrytu może
osiągać nawet 20%.
wahania dobowe
dieta
Tabela 1 Czynniki wpływające na wynik badania
laboratoryjnego
Zazwyczaj próbki krwi są pobierane między 7 a 9
rano, na czczo. Jeśli niezbędne są porównywalne
wyniki, pacjent powinien odpoczywać przez około
30 min przez pobraniem. Pacjenci przebywający
w poczekalni powinni czekać na pobranie krwi
w pozycji siedzącej.
Populacja
Znaczne różnice występują u obu płci u osób
czarnoskórych oraz populacji białej. Np. osoby
czarnoskóre mają znacznie niższy poziom krwinek
białych (WBC).
Płeć
Poza różnicami charakterystycznymi dla płci, takimi
jak hormony, u kobiet niższa jest liczba krwinek
czerwonych i stężenie hemoglobiny.
Jak sposób pobrania krwi wpływa na wynik?
Celem każdego badania jest otrzymanie próbki
adekwatnej do stanu pacjenta, odpowiedniej do
badania oraz niezmienionej przez sposób
pobrania, użyte antykoagulanty, transport i warunki
przechowywania.
Do
rutynowego
badania
hematologicznego są używane dwa rodzaje
próbek: krew żylna oraz krew kapilarna (pobierana
z palca, płatka ucha lub pięty pacjenta).
Wiek
Wiele parametrów ma różne wartości u dzieci
i osób dorosłych.
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
1
rev.1 2015-07-22
Skład krwi różni się między różnymi regionami
ukrwienia. Około 65% całkowitej objętości krwi
znajduje się w żyłach, 20% w kapilarach i 15%
w tętnicach.
Pojemność
układu
żylnego
i kapilarnego ma duży wpływ na dystrybucję i skład
krwi. W wyniku rozszerzenia światła naczyń
stosunek osocza w układzie włośniczkowym
wzrasta z powodu nadmiernego wyciekania
elementów
komórkowych
do
przestrzeni
okołowłośniczkowej. O ile skład krwi tętniczej
i żylnej jest mniej lub bardziej stały, procesy
metaboliczne i wymiany substancji zachodzące
w naczyniach włosowatych mogą powodować
szybkie zmiany w składzie krwi włośniczkowej. Co
więcej, sytuacje stresowe powodują słabsze
krążenie krwi włośniczkowej, przez co krew
włośniczkowa nie odzwierciedla rzeczywistego
stanu pacjenta i jest mniej reprezentatywna niż
krew żylna.
b. Bezpośrednio
zapytany
pacjent
zawsze powinien podać swoje dane.
3. Identyfikacja próbki
a. Próbki,
których
nie
da
się
jednoznacznie zidentyfikować, nigdy
nie powinny być badane. Naklejka
z kodem kreskowym na pierwotnej
próbce
zapewnia
bezpieczną
identyfikację.
b. Do
opisywania
szklanych
lub
plastikowych probówek należy używać
tylko wodoodpornych markerów.
c. Dodatek
antykoagulantów,
aktywatorów krzepnięcia czy żeli
zaznaczony jest za pomocą różnych
kolorów.
Kod
europejski
[ ] (biały)
█
█
█
█
Pobieranie krwi włośniczkowej jest metodą
z wyboru jedynie w przypadku noworodków
i niemowląt. W pewnych okolicznościach jest
również wybierane u dorosłych:
• zły stan naczyń żylnych pacjenta,
• pacjent z oparzeniami lub bliznami
w miejscach pobierania krwi żylnej,
• pacjenci otyli,
• pacjenci, którzy mają często wykonywane
badania krwi,
• pacjenci, którzy mają wenflony w obydwu
rękach lub nogach,
• jeśli próbka krwi włośniczkowej jest
wystarczająca do badania,
• pacjenci
z
planowanym
leczeniem
dożylnym lub chemioterapią,
• badania przyłóżkowe (POCT), do których
wystarczy kilka kropel krwi.
█
█
surowica
surowica z żelem
heparyna litowa
Glukoza
EDTA
Cytrynian 3,2%
(OB)
Cytrynian 3,8%
(koagulologia)
Kod
amerykański
█
█
█
█
█
█
█
Tabela 2 Oznaczenia probówek do pobierania materiału
Co należy uwzględnić pobierając próbkę?
Osoba pobierająca materiał obowiązkowo musi
nosić rękawiczki ochronne.
Właściwa kolejność pobieranych próbek:
1. Posiew krwi
2. Krew natywna („na skrzep”)
3. Krew pobierana na cytrynian
4. Krew pobierana na heparynę
5. Krew pobierana na EDTA
6. Krew pobrana na fluorek sodu.
Ostatnie przygotowania przed pobraniem krwi
1. Przygotowanie pacjenta
a. Pacjenta w sposób prosty i zrozumiały
należy
poinformować
o
celu
i przebiegu badania; pomaga to
zmniejszyć strach i poziom stresu.
b. Należy uwzględnić przyjmowane leki
i szczególne zwyczaje żywieniowe.
Dodatkowo, pacjent powinien być na
czczo (za wyjątkiem sytuacji nagłych).
c. Wybranie miejsca wkłucia. W razie
konieczności należy rozgrzać miejsce
wkłucia, aby zwiększyć krążenie krwi.
2. Identyfikacja pacjenta
a. Poprawne zidentyfikowanie pacjenta
jest priorytetem: imię, nazwisko, data
urodzenia, dodatkowo oddział, numer
sali
itd.
Pomyłki
identyfikacyjne
zdarzają się nawet w przypadku
pacjentów o rzadkich imionach.
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
Rodzaj probówki
Próbka koagulologiczna nigdy nie powinna być
pobierana jako pierwsza, gdyż pierwsza próbka
zawsze zawiera limfę. Próbki z dodatkami
(antykoagulantami) zawsze pobierane są po
próbkach
natywnych,
żeby
uniknąć
zanieczyszczenia. Wskazana kolejność zapewnia
minimum ryzyka kontaminacji krzyżowej.
Pobieranie krwi żylnej
Generalnie wszystkie naczynia żylne łokcia,
przedramienia i grzbietu dłoni są odpowiednie.
1. Dezynfekcja miejsca pobrania.
2. Wytarcie po 30 do 60 sek. suchym gazikiem.
3. Staza powinna być założona w odległości
szerokości dłoni od miejsca wkłucia.
4. Puls musi być wyczuwalny: 50-100 mmHg.
5. Sprawdzenie pozycji żyły, stan i kierunek,
zarówno wzrokowo jak i palpacyjnie.
2
rev.1 2015-07-22
6. Ponowna dezynfekcja miejsca wkłucia. Nie
dotykać miejsca wkłucia.
7. Usunięcie pokrywy zabezpieczającej z igłę, igłę
należy trzymać ostrym końcem do góry.
8. Należy napiąć skórę w kierunku przeciwnym do
wkłucia. Wkłuwać się pod kątem 30 stopni.
9. Przed wkłuciem należy przykuć uwagę
pacjenta.
10. Gdy krew zacznie płynąć, usunąć stazę.
11. Gdy wymagana objętość krwi zostanie
pobrana, umieścić gazik w miejscu pobrania,
wyciągnąć igłę i natychmiast przycisnąć gazik.
12. Jeśli nie ma przeciwskazań, gazik może
przyciskać pacjent, ręka z nakłuciem powinna
być wyprostowana i skierowana do przodu.
13. Probówki
z
antykoagulantem
należy
natychmiast wymieszać przez kilkukrotne
obracanie.
14. Miejsce
wkłucia
należy
zabezpieczyć
bandażem lub plastrem.
3. Unieruchomić palec pacjenta, jego stopę lub
płatek ucha odpowiednim chwytem.
4. Przed nakłuciem należy przykuć uwagę
pacjenta.
5. Odrzucić pierwszą kroplę.
6. Mikroprobówkę należy trzymać poziomo lub
lekko pochyloną, krople krwi zbierać do
kapilary (Rys. 2 a).
7. Pobieranie próbki należy zakończyć, gdy
kapilara jest pełna (Rys. 2 b).
8. Trzymać mikroprobówkę pionowo, aby krew
z kapilary do niej spłynęła (Rys. 2 c).
9. Ostrożnie zdjąć pokrywkę z kapilarą i wyrzucić
ją, tak jak materiał zakaźny (Rys. 2 d).
10. Zdjąć dołączony do spodu probówki korek
i zabezpieczyć nim probówkę (Rys. 2 e).
Towarzyszy temu charakterystyczny dźwięk
„kliknięcia”.
11. Ostrożnie, ale dokładnie wymieszać próbkę
(Rys. 2 f).
12. Miejsce pobrania zabezpieczyć plastrem.
Wskazówki – pobieranie krwi żylnej
• Należy unikać „pompowania żył” – prowadzi to
do znaczącego wzrostu poziomu potasu.
• Unikać przedłużonego używania stazy, gdyż
powoduje to nadmierne zagęszczenie krwi.
• Hemolizy można uniknąć dzięki właściwemu
korzystaniu ze stazy, używaniu ostrej igły,
łagodnej i jednostajnej aspiracji. Zbyt
intensywne
mieszanie
również
może
powodować hemolizę.
• Należy zachować ostrożność przy próbkach
pobranych z wenfolonu. Są one często
zanieczyszczone np. heparyną, lekami, co
powoduje rozcieńczenie próbki i wpływa na
wyniki koagulologii.
• Probówki powinny być oklejone w taki sposób,
aby ich zawartość była dobrze widoczna
i możliwe było sprawdzenie poziomu próbki.
Nakrętka powinna być łatwo usuwalna,
a próbówkę powinno dać się łatwo umieścić
w wirówce lub statywie.
Pobieranie krwi włośniczkowej
Krew włośniczkowa to mieszanina krwi z tętnic, żył
i naczyń włosowatych. Jej skład jest zmienny
i zależy, np. od krążenia w miejscu pobrania.
Istnieją dwie techniki pobierania:
1. Metoda kapilarna, z użyciem kapilary otwartej
z dwóch końców,
2. Pobranie przy pomocy mikroprobówki.
Przykład pobrania krwi włośniczkowej przy
pomocy kapilary
1. Wybór miejsca nakłucia. W razie konieczności
można zwiększyć krążenie poprzez rozgrzanie
tego miejsca.
2. Dezynfekcja
miejsca
nakłucia.
Należy
odczekać, aż środek dezynfekujący wyschnie.
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
Rysunek 2 Przykład pobrania krwi włośniczkowej przy
pomocy kapilary
3
rev.1 2015-07-22
Przykład pobrania krwi włośniczkowej przy
pomocy mikroprobówki
1. Wybór miejsca nakłucia. W razie konieczności
można zwiększyć krążenie poprzez rozgrzanie
tego miejsca.
2. Dezynfekcja
miejsca
nakłucia.
Należy
odczekać, aż środek dezynfekujący wyschnie.
3. Odkręcić
korek
zabezpieczający
mikroprobówkę (Rys. 3 a).
4. Przymocować korek do dna probówki (Rys. 3
b).
5. Unieruchomić palec pacjenta, jego stopę lub
płatek ucha odpowiednim chwytem.
6. Przed nakłuciem należy przyciągnąć uwagę
pacjenta.
7. Odrzucić pierwszą kroplę.
8. Krople krwi zebrać do mikroprobówki (Rys. 3
c).
9. Zdjąć nakrętkę z dna probówki i zamknąć nią
próbkę (Rys. 3 d). Towarzyszy temu
charakterystyczny dźwięk „kliknięcia”.
10. Ostrożnie, ale dokładnie wymieszać próbkę
(Rys. 3 e).
11. Miejsce pobrania zabezpieczyć plastrem.
Wskazówki – pobranie krwi włośniczkowej
• Niektóre środki dezynfekujące mogą istotnie
zmieniać morfologię komórek. Niedostateczne
wysuszenie miejsca wkłucia może prowadzić
do hemolizy lub rozcieńczenia próbki.
• Pierwszą kroplę należy usunąć, gdyż proces
krzepnięcia rozpoczyna się natychmiast po
nakłuciu, a płytki krwi koncentrują się
w miejscu wkłucia, tworząc skrzep. Jeśli nie
zetrze się pierwszej kropli, przepływ krwi może
zostać zahamowany przed zakończeniem
pobierania i konieczne będzie kolejne wkłucie.
Poza tym, pierwsza kropla zawiera limfę, która
może
zafałszować
wynik,
powodować
hemolizę lub skrzep.
• Należy pamiętać, iż liczba komórek oznaczona
we krwi włośniczkowej nie odzwierciedla
obrazu krwi krążącej. Podstawową zasadą jest,
że krew żylna jest lepszym materiałem niż krew
włośniczkowa z pięty lub opuszka palca, a ta
z kolei stanowi lepszy materiał niż krew
z płatka ucha. W bezpośrednim porównaniu,
krew włośniczkowa zawiera większą liczbę
krwinek białych. Często odnotowywane są
różnice, mające znaczenie diagnostyczne:
krew włośniczkowa > krew żylna – 1000 do
4000 WBC/l. W wyniku tego, ostra leukopenia
może zostać zidentyfikowana jako łagodna,
łagodna może zostać przeoczona, a wynik
w górnym zakresie normy może być uznany za
leukocytozę. Wynik pomiaru hematokrytu
i hemoglobiny z płatka ucha u dzieci może być
obarczony błędem.
• Pomimo rozgrzania i odpowiednio głębokiego
wkłucia,
przepływ
krwi
jest
często
niewystarczający i osoba pobierająca krew zbyt
mocno masuje i naciska miejsce wkłucia.
Z powodu chłonki krew jest rozcieńczona
i stosunek stężeń zmienia się (nawet do 15%).
Wyciskanie może dodatkowo spowodować
hemolizę. Ze względu na stres i kolejne reakcje
w układzie włośniczkowym, jak również
krzepnięcie wynikające z wolnego przepływu,
kolejno zbierane krople krwi nie są ze sobą
porównywalne pod względem liczby komórek.
• Materiał należy pobierać szybko, aby
zminimalizować
agregację
płytek
krwi
i tworzenie mikroskrzepów.
• Probówki powinny być wypełnione do
zalecanej objętości. Niedopełnione próbki
mogą dawać błędne wyniki MCV i RBC, ale
mogą też powodować zmiany w wyglądzie
WBC i RBC. Pobranie zbyt dużej ilości
materiału powoduje obniżenie stężenia EDTA,
co powoduje krzepnięcie.
• Należy dokładnie wymieszać próbkę krwi
włośniczkowej – nie wytrząsać! Odpowiednie
wymieszanie jest kluczowe dla uniknięcia
zlepów płytkowych i mikroskrzepów. Te
Rysunek 3 Przykład pobrania krwi włośniczkowej przy
pomocy mikroprobówki
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
4
rev.1 2015-07-22
mogłyby zafałszować wyniki PLT, RBC, WBC
oraz wpłynąć na objętość płytek i erytrocytów.
W części drugiej „Fazy przedanalitycznej
w hematologii” przedstawione będą informacje na
temat podstawowych warunków, jakie musi spełnić
próbka krwi pobrana na EDTA. Jak wiadomo,
optymalna faza przedanalityczna jest pierwszym
krokiem do precyzyjnej i trafnej diagnozy
laboratoryjnej.
Copyright Sysmex Polska Sp. z o.o.
5