Wniosek o zwolnienie z zakazów obowiązujących na obszarze

………….. ..,
miejscowość,
………… ….
data
…………………………………………..
………………………………………….
(Wnioskodawca (Inwestor),
(adres, nr telefonu)
…………………………………………
…………………………………………
(Pełnomocnik inwestora)
adres, (nr telefonu osoby do kontaktów w sprawie wyjaśnień dotyczących postępowania)
Dyrektor RZGW we Wrocławiu
ul. C.K. Norwida 34
50-950 Wrocław
Wniosek o zwolnienie z zakazów
obowiązujących na obszarze szczególnego zagrożenia powodzią
Zwracam się z wnioskiem o zwolnienie z zakazów określonych w ustawie Prawo wodne:
□ *) w art. 40 ust. 1 pkt 3
w związku z zamiarem lokalizowania nowych przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko,
gromadzenia ścieków, odchodów zwierzęcych, środków chemicznych, a także innych materiałów, które mogą
zanieczyścić wody, prowadzenia odzysku lub unieszkodliwiania odpadów, w tym w szczególności ich składowania;
□ *) w art. 88l ust. 1
w związku z zamiarem wykonywania robót oraz czynności utrudniających ochronę przed powodzią lub
zwiększających zagrożenie powodziowe, w tym:
□*) – zamiarem wykonywania urządzeń wodnych oraz budowy innych obiektów budowlanych;
□*) – zamiarem zmiany ukształtowania terenu, składowania materiałów oraz wykonywania innych robót;
dla inwestycji
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
(nazwa inwestycji)
zlokalizowanej na działce**)
…………………………………………………………………………..
(nr ewidencyjny działki/działek)
w obrębie ewidencyjnym ……………………………………………………………………………
(nazwa obrębu/miejscowość, gmina)
.………………………………..
Czytelny podpis(y)
*) właściwe zaznaczyć
**) obszar szczególnego zagrożenia powodzią stanowi powierzchnia terenu od linii brzegowej do granicy zasięgu wód powodziowych
lub stopy wału przeciwpowodziowego. Działka stanowiąca wody płynące nie jest obszarem szczególnego zagrożenia powodzią.
Załączniki do wniosku:
(nie dołączenie do wniosku dokumentów wymaganych ustawą Prawo wodne wymienionych w art. 40 ust. 3a i art. 88l ust. 4 jak również
dowodów wpłaty opłaty skarbowej i pełnomocnictwa (jeżeli ma zastosowanie) jest brakiem formalnym i uniemożliwia zakończenie
postępowania, poniżej dla ułatwienia podaje się spis załączników, które pozwolą prawidłowo przeprowadzić postępowanie)
1. Charakterystyka planowanych działań wraz z podstawowymi danymi technicznymi i opisem planowanej technologii
robót: (np. wyciąg z projektu technicznego, operatu wodnoprawnego itp., prosimy m. in. przedstawić sposób zabezpieczenia inwestycji przed wodami
powodziowymi o prawdopodobieństwie wystąpienia raz na sto lat zarówno w trakcie prowadzenia prac jak i po ich wykonaniu);
2. Aktualna mapa sytuacyjno-wysokościowa z naniesionym schematem planowanych obiektów i robót
(prosimy dostarczyć mapę z naniesionymi rzędnymi terenu przed i po wykonaniu prac oraz dodatkowo mapę orientacyjną, ogólną przedstawiającą
położenie inwestycji w stosunku do rzeki – np.. punkt zaznaczony na planie miasta, lub punkt zaznaczony na mapie topograficznej);
3.
Obliczenia hydrauliczne i hydrologiczne, w tym analizę wpływu planowanego przedsięwzięcia na zagrożenie
powodziowe
(dotyczy wniosków o zwolnienie z zakazów określonych w art. 88l ust 1- 3 w razie potrzeby – wymagane, jeżeli inwestycja powodować będzie istotną
zmianę warunków przepływu wód powodziowych, tj. jeżeli spowoduje zmianę kierunku, prędkości, głębokości przepływu wód powodziowych);
4. Pozytywna opinia administratora cieku
(w razie potrzeby – jeżeli inwestycja ma wpływ na utrzymanie wód, np. ingeruje w linię brzegową, zmienia ukształtowanie koryta przepływu wód
powodziowych, ...);
5. Oryginał imiennego pełnomocnictwa do działania na rzecz wnioskodawcy
(jeżeli wnioskodawca nie występuje we własnym imieniu);
6. Oryginały dowodów wpłaty opłaty skarbowej (z podaniem tytułu przelewu) dokonanej na konto
nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895 Urzędu Miasta Wrocławia zgodnie z Ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16
listopada 2006 r. (Dz. U. z 2012 r. poz. 1282 z późn. zm.) w wysokości:
a) 10 zł od dokonania czynności urzędowej polegającej na rozpatrzeniu wniosku o wydanie decyzji zwalniającej,
b) 17 zł za złożenie pełnomocnictwa (jeżeli ma zastosowanie).
(Dowód uiszczenia opłaty skarbowej może mieć formę wydruku potwierdzającego dokonanie operacji bankowej
przez Internet)
Do rozpatrzenia sprawy przydatne są również:
 wypis i wyrys z aktualnie obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (mpzp) lub informacja o jego braku;
 wypisy z rejestru gruntów dla działek objętych inwestycją;
 rysunki i profile (dla obiektów liniowych) pomocne przy ocenie wpływu przedsięwzięcia na ochronę przeciwpowodziową;
 decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia, Karta Informacyjna Przedsięwzięcia (pomocna dla
zwolnień z art. 40 ust 3 z lokalizowania nowych przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko zgodnie z
Rozporządzeniem Rady Ministrów w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko z dnia 9 listopada 2010 r.
Dz. U nr 21, poz. 197 z późn. zm.)