Druk informacji w sprawie podatku od nieruchomości

1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację
......................................................................................
IN – 1
Załącznik Nr 1
do Uchwały Rady Gminy w Starej Kiszewie
Nr X/61/2015 z dnia 24 listopada 2015 r.
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI
2. Na rok
...................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 849, z późn.zm.)
Składający:
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów
budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami
wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub
ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie
obowiązku podatkowego lub zaistnienie zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Wójt Gminy Stara Kiszewa właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI
3. Wójt Gminy Stara Kiszewa
Adres: ul. Ogrodowa 1, 83-430 Stara Kiszewa
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B. 1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj składającego informację (właściwe zaznaczyć)
 1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik
wieczysty  6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  8. współposiadasz
zależny (np. dzierżawca)
5. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano
numeru PESEL)
6. Imię ojca, imię matki
7. Numer PESEL
8. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
9. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
B. 2 ADRES ZAMELDOWANIA/ZAMIESZKANIA*
10. Kraj
13. Gmina
16. Miejscowość
11 .Województwo
12. Powiat
14. Ulica
15. Numer domu / Numer lokalu
17. Kod pocztowy
18. Poczta
B. 3 DANE IDENTYFIKACYJNE
19. Rodzaj składającego informację (właściwe zaznaczyć)
 1. właściciel  2. współwłaściciel  3. posiadacz samoistny 4. współposiadacz samoistny 5. użytkownik
wieczysty  6. współużytkownik wieczysty  7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  8. współposiadasz
zależny (np. dzierżawca)
20. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano
numeru PESEL)
21. Imię ojca, imię matki
22. Numer PESEL
B. 4 ADRES ZAMELDOWANIA/ZAMIESZKANIA*
23. Kraj
24. Województwo
25. Powiat
26. Gmina
27. Ulica
28. Numer domu / Numer lokalu
29. Miejscowość
30. Kod pocztowy
31. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
32. Okoliczności (zaznaczyć właściwe)
 1. Informacja na dany rok  2. Korekta uprzednio złożonej informacji
DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA ( z wyjątkiem zwolnionych )
D.
D. 1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW
1.związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej,
bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji
gruntów i budynków
33.
2. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami
powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych
34.
........................................................................ha
3.grunty niezabudowane objęte obszarem rewitalizacji, o kórym
mowa w ustawie z dnia 9 października 2015r. o rewitalizacji (Dz.
U. z 2015r. poz. 1777), i położonych na terenach, dla których
miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego przewiduje
przeznaczenie pod zabudowę mieszkaniową, usługową albo
zabudowę o przeznaczeniu mieszanym obejmującym wyłącznie te
rodzaje zabudowy, jeżeli od dnia wejścia w życie tego planu w
odniesieniu do tych gruntów upłynął okres 4 lat, a w tym czasie nie
zakończono budowy zgodnie z przepisami prawa budowlanego pod
drogami wewnętrznymi, które w ewidencji gruntów i budynków
nie posiadają określenia użytku rolnego, w tym zajętych na
prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego
przez organizacje pożytku publicznego, z wyjątkiem zajętych na
prowadzenie działalności gospodarczej
4. pod drogami wewnętrznymi, które w ewidencji gruntów i
budynków nie posiadają określenia użytku rolnego, w tym zajętych
na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku
publicznego przez organizacje pożytku publicznego, z wyjątkiem
zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej
5. pozostałe grunty ( wymień jakie), w tym zajętych na prowadzenie
odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez
organizacje pożytku publicznego
a) .......................
b) …...................
c) …...................
35.
......................................................................m 2
...................................................................... m2
36.
…................................................................. m2
37.
......................................................................m 2
......................................................................m 2
......................................................................m 2
D. 2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)
38.
1. .mieszkalnych - ogółem
......................................................................m 2
w tym:
-kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m ( zaliczyć 50 %
......................................................................m 2
powierzchni użytkowej)
-kondygnacji o wysokości powyżej 2,20m
......................................................................m 2
 Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian
na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację
uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
** Za budynek w rozumieniu ustawy uważa się – obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który
jest trwale związany z gruntem, wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach
2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej
oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na
prowadzenie działalności gospodarczej ogółem
w tym:
39.
......................................................................m 2
-
kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni użytkowej)
.....................................................................m 2
-
kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
......................................................................m 2
3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w
zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym
ogółem
w tym:
kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni użytkowej)
kondygnacji o wysokości powyżej 2,20m
4. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu
przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty
udzielające tych świadczeń, ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni użytkowej)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20,
5. budynki letniskowe, rekreacyjne
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
powierzchni użytkowej)
40.
- kondygnacji powyżej 2,20 m
6. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej, statutowej
działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku
publicznego
a) o powierzchni użytkowej do 50 m2 włącznie
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20m (zaliczyć 50%
powierzchni użytkowej)
......................................................................m 2
-
......................................................................m 2
kondygnacji o wysokości powyżej 2,20m.
......................................................................m 2
......................................................................m 2
......................................................................m 2
41.
......................................................................m 2
......................................................................m 2
......................................................................m 2
42. ................................................................m 2
......................................................................m 2
43.
......................................................................m 2
......................................................................m 2
b) o powierzchni użytkowej ponad 50 m2
w tym:
44.
......................................................................m2
-
kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50%
pow ierzchni użytkowej)
......................................................................m 2
-
kondygnacji o wysokości powyżej 2,20m.
.....................................................................m 2
D. 3 WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ
1.
budowle
(wartość, określona na podstawie art. 4 ust.1 pkt 3 i ust. 3-7)
45.
.....................................................................zł
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH **
( podać powierzchnię nieruchomości zwolnionych, w przypadku budowli ich wartość oraz podać podstawę prawną - z jakiego
tytułu występuje zwolnienie.)
46.
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
SKŁADAJĄCEGO. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
47. Imię
48. Nazwisko
49. Data wypełnienia (dzień – miesiąc - rok)
50. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika,
nr telefonu kontaktowego
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
51. Uwagi organu podatkowego
52. Identyfikator przyjmującego formularz
53. Data i podpis przyjmującego formularz
* Niepotrzebne skreślić
Pouczenie
•
Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność
przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.