I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

Załącznik Nr 4
1. Identyfikator podatkowy (NIP lub PESEL) składającego
informację *
..................................................................................................
IN-1
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI, ROLNEGO,
LEŚNEGO
2. Rok
na
........................................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z późń. zm.),
Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 z późń. zm.),
Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465).
Składający:
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich
części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania: W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI
3. Wójt Gminy Dobroń
ul. 11 listopada 9, 95-082 Dobroń
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj składającego informację (zaznaczyć właściwą kratkę)
□ 1. właściciel
□ 5. użytkownik wieczysty
□ 2. współwłaściciel
□ 3. posiadacz samoistny
□ 6. współużytkownik wieczysty □ 7. posiadacz
□ 4. współposiadacz samoistny
□ 8. współposiadacz
5. Miejsce (adres) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numery działek
6. Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów
7. Nazwisko
10. Imię ojca, matki
8. Imię
9. Data urodzenia
11. Numer PESEL/REGON
12. Telefon
13. Kraj
14. Województwo
15. Powiat
16. Gmina
17. Ulica
18. Numer domu / Numer lokalu
19. Miejscowość
20. Kod pocztowy
21. Poczta
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
B.3 POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI
22. Miejscowość
23. Ulica
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI
24. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
1. informacja na dany rok
2. korekta informacji na dany rok
I. PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW
1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania 25.
w ewidencji gruntów i budynków
........................ m2
2. Pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych
26.
........................ ha
3. Grunty zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez 27.
organizacje pożytku publicznego
........................ m2
4. Grunty pozostałe – inne
28.
........................ m2
* NIP – wpisuje osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, PESEL – wpisuje osoba fizyczna nieprowadząca
działalności gospodarczej
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne,
piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnie pomieszczeń od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50% ,
a mniejszą niż 1,40 m pomija się. Budynek to obiekt budowlany w rozumieniu przepisów prawa budowlanego, który jest trwale związany z gruntem,
wydzielony z przestrzeni za pomocą przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach.
1. Mieszkalnych oraz zajętych wyłącznie na potrzeby mieszkalne – ogółem,
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
29.
........................ m2
30.
......................... m2
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych
zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej – ogółem,
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
31.
......................... m2
32.
.................... m2
2
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
.......................... m
2
.......................... m
3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem
siewnym – ogółem,
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności
leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń – ogółem,
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
5. Pozostałych, w tym:
a) budynki gospodarcze ogółem w tym:
33.
.................... m2
2
.......................... m
2
.......................... m
34.
................... m2
2
.......................... m
2
.......................... m
35.
2
.......................... m
2
- kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
.......................... m
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
...........................m
2
b) budynki rekreacji indywidualnej ogółem w tym:
2
...........................m
2
- kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50
powierzchni)
...........................m
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
...........................m
2
c) budynki zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej
działalności pożytku publicznego przez organizacje
pożytku publicznego ogółem w tym:
2
...........................m
2
-kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
...........................m
2
...........................m
d) inne ogółem, w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
...........................m
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m
...........................m
D.3 BUDOWLE – wg wartości o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych
2
2
36.
..........................zł
E. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH
(podać powierzchnię przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
II. PODATEK ROLNY
F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionym)
Klasy
użytków
wynikające z
ewidencji
gruntów
Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Orne
Sady
Użytki zielone
Rolne zabudowane
Zadrzewione i
zakrzewione
I
II
III
IIIa
IIIb
IV
IVa
IVb
V
VI
VIz
Razem
Grunty pod stawami:
-zarybione (czym).......................................................................................................
-nie zarybione
Rowy
RAZEM
G. INFORMACJA O ZWOLNIENIACH W PODATKU ROLNYM
Podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu
występuje zwolnienie
H. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW
1. Z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów
2. Inwestycyjne
3. Inne
Razem
Ogółem ha
III. PODATEK LEŚNY
I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
Wyszczególnienie
Powierzchnia w ha fizycznych
1
2
1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i
parków narodowych
3. Lasy pozostałe (nie wymienione wyżej)
4. Razem
J. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(podać powierzchnię lasu zwolnionego oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
K. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
37. Imię
38. Nazwisko
39. Data wypełnienia (dzień - miesiąc – rok)
40. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej
składającego
L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
41. Uwagi organu podatkowego
42. Identyfikator przyjmującego formularz
43. Podpis przyjmującego formularz