Wykaz kandydatów na członków komisji

Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych,
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień 10 - 05 - 2015 r.
Nazwa komitetu wyborczego
pełnomocnik wyborczy
Zgłoszenia, działając w imieniu
komitetu wyborczego,
dokonuje
osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego
(zaznaczyć właściwe)
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię
Adres
zamieszkania:
Drugie imię
Powiat
Ulica
Nazwisko
Gmina
Nr
domu
Nr
lokalu
Numer ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Poczta
Kod
pocztowy
-
Numer
telefonu
Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych
komisji wyborczych w
Nazwa
miasta/gminy
GMINIE TRZEBNICA
Wykaz kandydatów na członków komisji
1
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
-
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
............................. , dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
2
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Numer ewidencyjny
PESEL
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
..........................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
3
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
............................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
4
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
............................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
5
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
.............................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
6
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Numer ewidencyjny
PESEL
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
............................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
7
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
............................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
8
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
........................... , dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
9
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
.............................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
10
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Numer ewidencyjny
PESEL
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
............................. , dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
11
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
.............................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
12
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
............................, dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
13
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
..........................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
14
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Numer ewidencyjny
PESEL
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
.............................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
15
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
.............................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
16
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
............................, dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
17
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
Imię
Adres
zamieszkania
Nr domu
Gmina
Nr lokalu
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Drugie imię
Nazwisko
Miejscowość
Ulica
Poczta
Kod
pocztowy
Numer
telefonu
Numer ewidencyjny
PESEL
_
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej.
............................, dnia ........ kwietnia 2015 r.
(miejscowość)
.........................................................
(podpis kandydata na członka komisji)
.................................., dnia ........ kwietnia 2015 r.
.........................................................
(miejscowość)
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
UWAGA:
˗
˗
pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie
do każdej obwodowej komisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczego, w którym zarejestrowany został kandydat
na Prezydenta Rzeczypospolitej;
osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie
lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).
Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie
data
zgłoszenia
2 0 1 5
godzina
zgłoszenia
......................................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)