Migrena u kobiet

4. Schorzenia układu nerwowego
Migrena u kobiet
120
Migrena menstruacyjna
•• Hormonalnym czynnikiem wywołującym jest wstępna ekspozycja na
wysokie poziomy estrogenu, po których następuje ich spadek.
•• Dodatkowym mechanizmem jest występujące w okresie okołomiesiączkowym uwalnianie prostaglandyn w macicy.
•• 60% kobiet podaje zwiększenie częstości napadów migreny w okresie
okołomiesiączkowym.
•• 14% ma migrenę związaną wyłącznie z miesiączką.
Postępowanie w migrenie związanej z miesiączką
Profilaktyka niehormonalna
•• NLPZ:
yy kwas mefenamowy 500 mg 3-4 x dz. lub naproksen 500 mg 2 x dz.
1-2 dni przed wystąpieniem bólu głowy i przez czas trwania miesiączki (-2 do +3 dni miesiączki).
•• Ergotamina, 1 mg 1 x dz. lub 2 x dz. (lub pół czopka) podczas tego
okresu.
•• Naratryptan, 1 mg 2 x dz. lub frowatryptan 2,5 mg 2 x dz. przez
3-5 dni.
Profilaktyka hormonalna
•• Estrogeny stosowane miejscowo:
yy estrogeny transdermalnie, 100 µg 3 dni przed miesiączką;
yy estradiol żel 1,5 mg w 2,5 ml żelu 3 dni przed miesiączką przez
7 dni.
•• Złożona doustna antykoncepcja u pacjentek z nieregularnymi miesiączkami. Jeśli napady występują w okresie bez przyjmowania tabletki, stosować tabletki przez trzy cykle (trzy kolejne opakowania, a następnie przerwa).
•• Progesteron depot: hamuje jajeczkowanie, więc miesiączka nie wystąpi. Tabletki zawierające tylko progesteron nie są pomocne, ponieważ
nie hamują osi podwzgórzowo-przysadkowej.
•• Inne strategie hormonalne. W porozumieniu z ginekologiem lub endokrynologiem: danazol, bromokryptyna, tamoksyfen.
Migrena, antykoncepcja i udar mózgu
•• Migrena może się nasilić, zmniejszyć lub pozostać niezmieniona, kiedy
pacjentki zaczną stosować złożoną doustną antykoncepcję.
•• Migrena może rozpocząć się de novo po rozpoczęciu doustnej antykoncepcji. Nie jest konieczne przerwanie antykoncepcji hormonalnej
przy pierwszym ataku migreny, ponieważ może się ona wycofać w ciągu kilku cykli.
•• Przerwać stosowanie antykoncepcji hormonalnej w następujących sytuacjach:
yy nowy uporczywy ból głowy;
yy wystąpienie po raz pierwszy aury migrenowej;
yy znaczny wzrost częstości i nasilenia bólów głowy;
yy rozwój nietypowych, a zwłaszcza przedłużonych epizodów aury.
Ryzyko udaru mózgu u młodych kobiet poniżej 45. r.ż. wzrasta z 5-10 na
100 000 do 17-19 na 100 000 u chorych na migrenę.
•• Ryzyko jest większe u pacjentek mających aurę.
•• Złożona doustna antykoncepcja wiąże się również z niewielkim zwiększeniem ryzyka udaru. Istotna jest ocena innych czynników ryzyka –
palenia, nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii, cukrzycy, otyłości. Należy ocenić ryzyko udaru wobec ryzyka ciąży i psychospołecznych konsekwencji niechcianych ciąż.
Wytyczne stosowania złożonej doustnej antykoncepcji u kobiet z migreną
•• Zidentyfikować czynniki ryzyka udaru:
yy choroba niedokrwienna serca lub choroba serca z potencjalną zatorowością;
yy palenie tytoniu;
cukrzyca;
nadciśnienie tętnicze;
wiek >35 lat;
otyłość (BMI >30);
wywiad rodzinny w kierunku choroby tętnic;
choroba układowa związana z udarem, np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
•• Określić rodzaj migreny, czyli, czy jest to migrena z aurą, czy bez aury.
•• Ocenić ryzyko udaru.
yy Względnie bezpieczna antykoncepcja doustna, w przypadku migreny bez aury i braku innych czynników ryzyka.
yy Stosować antykoncepcję doustną ostrożnie, gdy migrenie bez aury
towarzyszy naczyniowy czynnik ryzyka.
yy Złożona antykoncepcja doustna względnie lub całkowicie przeciwwskazana w przypadkach migreny z aurą; migreny bez aury + 2 lub
więcej czynniki ryzyka.
Migrena, menopauza i hormonalna terapia zastępcza (HRT)
•• Po menopauzie migrena łagodnieje u 65%, pogarsza się u 10% i nie
zmienia się u 25%.
•• Migrena nasila się u większości kobiet poddanych chirurgicznej menopauzie.
•• Brak dowodów, że u kobiet w wieku powyżej 45. r.ż. z migreną występuje większe ryzyko udaru w porównaniu z kobietami bez migreny.
•• Wskazania i przeciwwskazania do stosowania HRT są podobne jak
u kobiet bez migreny.
•• Kiedy HRT jest konieczna ze względu na objawy menopauzy, może poprawić lub pogorszyć migrenę.
•• Rozważyć poniższe strategie:
yy ↓ dawkę estrogenów.
yy Zmienić rodzaj estrogenu (zamienić skoniugowany na syntetyczny
etynyloestradiol lub na sam estron).
yy Przejść na podawanie ciągłe, jeśli migrena występuje w fazie wycofywania.
yy Wypróbować plaster estrogenowy – bardziej stały poziom.
yy Zredukować dawkę progesteronu.
yy Zmienić rodzaj progesteronu.
yy Wypróbować miejscowe podawanie progesteronu.
yy Wycofać progesteron (z okresowymi biopsjami endometrium i badaniem ultrasonograficznym przezpochwowym).
yy Jeśli obawiamy się głównie o osteoporozę, wypróbować selektywny modulator receptora estrogenowego (SERMS), np. raloksyfen,
zamiast HRT zawierającej estrogeny.
Migrena a ciąża
•• U 80% kobiet z migreną ↓ napadów – zwłaszcza w migrenie bez aury
i u pacjentek z migreną związaną z miesiączką.
•• U pacjentek z migreną bez aury, aura może wystąpić po raz pierwszy
w czasie ciąży.
•• Jeśli w czasie ciąży po raz pierwszy wystąpi migrena z aurą lub nastąpi zmiana dotychczasowych objawów migreny, należy wykluczyć inne
schorzenia:
yy zakrzepicę żył mózgowych;
yy AVM;
yy zagrażającą rzucawkę.
Postępowanie w przypadku migreny u kobiet w ciąży
Bez przyjmowania leków
•• Aby uniknąć związanych z ciążą nudności i wymiotów powodujących
hipoglikemię i odwodnienie, należy:
yy jeść niewielkie, częste przekąski węglowodanowe;
yy przyjmować odpowiednią ilość płynów.
•• Odpowiedni wypoczynek.
•• Akupunktura, techniki relaksacyjne.
Migrena u kobiet
yy
yy
yy
yy
yy
yy
121
4. Schorzenia układu nerwowego
122
Leki
•• Zminimalizować narażenie na leki, zwłaszcza w czasie pierwszego trymestru.
•• Jeśli to możliwe, przerwać leczenie profilaktyczne.
•• Leczenie napadu:
yy Paracetamol: bezpieczny we wszystkich trymestrach i podczas laktacji.
yy Aspiryna: prawdopodobnie bezpieczna, ale zachować ostrożność
w okolicy porodu z powodu ↑ ryzyka krwotoku poporodowego,
krwawienia u noworodka i przedwczesnego zamknięcia przewodu tętniczego Botalla. Unikać w czasie laktacji – ryzyko zespołu
Reye’a i krwawienia u niemowląt.
yy NLPZ: niewystarczające dane, aby poprzeć ich stosowanie.
yy Kodeina: niezalecana, ale okazjonalne stosowanie prawdopodobnie bezpieczne.
yy Metoklopramid, prochlorperazyna, domperidon, chlorpromazyna
są prawdopodobnie bezpieczne. Metoklopramid jest wydzielany
do mleka; w związku z tym unikać w czasie laktacji.
yy Tryptany – niezalecane.
yy Preparaty ergotaminy – przeciwwskazane w czasie ciąży i karmienia piersią.
•• Leczenie profilaktyczne w czasie ciąży:
yy Beta-blokery mają związek z wewnątrzmacicznym zahamowaniem
wzrostu, dlatego należy ich unikać. Jeśli są konieczne, stosować najmniejszą możliwą dawkę.
yy Amitryptylina: sprzeczne dane dotyczące wad kończyn i skurczów
mięśni, drażliwości i drgawek u noworodków. Stosować, jeśli to konieczne, tylko w drugim trymestrze.
yy Pizotyfen: dostępne są ograniczone dane.
yy Walproinian sodu: przeciwwskazany z powodu wysokiego ryzyka
wad płodu.