Pobierz

Załącznik nr 5 do siwz
Znak postępowania: DA-ZP-252-58/16
Katalog wzorów druków
1
Historia choroby poradni druk dwustronny 1/2 A3
zał. Nr 1
2
Karta noworodka, druk dwustronny A3
zał. Nr 2
3
Karta zdrowia dziecka, druk dwustronny 1/2 A3
zał. Nr 3
4
Pobranie materiałów wielopozycyjne druk a5 samokopia blocz.100kart.
zał. Nr 4
5
Książeczka chorego na cukrzycę Mz/C-2 - druk znormal., obowiązujący na terenie całego
kraju, format A6, 16 kartek, druk dwustronny, okładki kartonowe
zał. Nr 5
6
Książka kontroli obrotu środkami odurzającymi, A4,twarda oprawa, zszyta, 100 kart., (Mz-F-5a-8401)., druk
znormalizowany, karty w książce ponumerowane z dwoma dziurkami fi 4 przystosowane do plombowania
7
Książka bloku porodowego, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.)
zał. Nr 6
8
Oświadczenie pacjenta A5 druk jednostronny (bloczek 100 kart.)
zał. Nr 7
9
Książka transfuzyjna, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.)
10
Księga bloku lub sali operacyjnej, sali porodowej, A4, oprawa twarda, zszyta (100 kart.)
11
Księga chorych oddziałów, A4, oprawa twarda, zszyta (100kart.)
12
Księga oczekujących na udzielenie świadczenia medycznego A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)
13
Księga pracowni diagnostycznej, A4, twarda oprawa ,zszyta (100kart.)
zał. Nr 9
14
Księga przyjęć, odmów przyjęć i porad ambulator.,A4, zszyta, twarda oprawa (100kart.)
zał. Nr 10
15
Księga raportów lekarskich,A4, twarda oprawa, zszyta(100kart.)
zał. Nr 11
16
Księga raportów pielęgniarskich, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)
zał. Nr 12
17
Księga zabiegów, A4, twarda oprawa, zszyta (100kart.)
18
Karta uodpornienia (karton), druk dwustronny A4
zał. Nr 13
19
Karta OIT, kolor, A3, druk dwustronny
Zał. Nr 14
20
Wkładka do historii chor., druk dwustronny A4
zał. Nr 15
21
Wkładka do historii choroby neur., druk dwustronny A3
zał. Nr 16
22
Zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu lekarskim druk jednostronny A4 bloczek 100
kart. -
Zał. Nr 17
zał. Nr 8
1
23
Wywiad położniczy druk obustronny A3
Zał. Nr 18
24
Karta obserwacji rodzącej druk obustronny A3
Zał. Nr 19
25
Karta obserwacji porodu druk obustronny A3
zał. Nr 20
26
Skierowanie do laboratorium druk jednostronny A4 blocz 100kart.
Zał. Nr 21
27
Skierowanie do laboratorium SOR druk jednostronny ½ A3 blocz.100 kart.
Zał. Nr 22
28
Skierowanie na badanie mikrobiologiczne druk obustronny A5 bloczek 100 kart
zał. Nr 23
29
Ankieta przed badaniem obrazowym z podaniem środka kontr. Druk obustronny A4
zał. Nr 24
30
Ankieta pacjenta przed badaniem rezonansu magnetycznego druk obustronny A4
zał. Nr 25
31
Skierowanie na badanie RTG/USG/TK/MR druk obustronny A4
zał. Nr 26
32
Indywidualna karta zleceń lekarskich druk obustronny A4
zał. Nr 27
33
Karta monitorowania miejsca wkłucia obwodowego druk jednostronny A4
zał. Nr 28
34
Karta monitorowania pacjenta z cewnikiem moczowodowym druk jednostronny A4
zał. Nr 29
35
Bieżąca ocena stanu pacjenta druk obustronny A4
zał. Nr 30
36
Karta konsultacji anestezjologicznej kolor zielony druk obustronny A4
zał. Nr 31
37
Przedoperacyjna ankieta anestezjologiczna kolor żółty druk obustronny A4
zał. Nr 32
38
Karta monitorowania miejsca operowanego druk jednostronny A4
zał. Nr 33
39
Protokół pielęgniarki operacyjnej druk jednostronny A4
zał. Nr 34
40
Konsultacja Specjalistyczna druk jednostronny A4 blocz.100kart-samokopia.
Zał. Nr 35
41
Karta urodzenia druk obustronny A4 na kartonie
zał. Nr 36
42
Badanie przedmiotowe druk obustronny A3
zał. Nr 37
43
Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne druk obustronny karton A5
zał. Nr 38
44
Skierowanie na ekg druk jednostronny A5 bloczek 100 kart.
Zał. Nr 39
45
Skierowanie na konsultacje druk jednostronny A5 blocz 100kartkowy
zał. Nr 40
46
Karta obserwacji podczas przetaczania krwi druk jednostronny A4
zał. Nr 41
47
Zamówienie na krew i jej składniki, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.)
zał. Nr 42
48
Zamówienie na badanie grupy krwi druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.)
zał. Nr 43
49
Skierowanie na wyk. próby zgodności druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.)
zał. Nr 44
2
50
Karta postępowania przeciwbólowego jednostronny kolor jasno-niebieski bloczek 100kart
(klejony krótszy bok) A4
zał. Nr 45
51
Informacja o bólu po operacji druk obustronny A5
zał. Nr 46
52
Karta gorączkowa ogólna z bólem druk jednostronny A4
zał. Nr 47
53
Książeczka zdrowia dziecka zgodna z rozporządzeniem Ministra Zdrowia
54
Informacja o podaniu anatoksyny tężcowej, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.)
samokopia
55
Księga zabiegów Pracowni hemodynamiki A4 str. 400 twarda oprawa
zał. Nr 48
zał. Nr 49
56
Karta znieczulenia premedykacja, druk obustronny z adnotacją A4
zał. Nr 50
57
Karta znieczulenia premedykacja, druk jednostronny A4 (bloczek 100kart ) samokopia papier
biało-zielony przemiennie) Mz/Szp-84
zał. Nr 51
58
Karta znieczulenia premedykacja, druk obustronny A4
zał. Nr 52
59
Karta anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej, druk jednostronny, A4
zał. Nr 53
60
Księga noworodków, twarda oprawa zszyta, 100 kart. A4
61
Karta ewidencji czasu pracy roczna Os-2a, druk obustronny, karton
zał. Nr 54
62
Karta ewidencji czasu pracy,druk jednostronny A4
zał. Nr 55
63
Kartoteka płacowa (karton), druk dwustronny A3
zał. Nr 56
64
Książka „Dziennik korespondencyjny”, druk znormal., A4, twarda oprawa, (100 kart.)
65
Dowód wpłaty KP K-102S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart.), A6
66
Dowód wypłaty KW K-107S (samokop.) druk znorm. (bloczek 100 kart.), A6
67
Zlecenia do warsztatu, druk obustronny A5, (bloczek 100 kart.)
zał. Nr 57
68
Grafiki duże, druk jednostronny A3
zał. Nr 58
69
Grafiki małe, druk jednostronny 1/2 A3
zał. Nr 59
70
Księga inwentarzowa, z dziurami przystosowana do plombowania, Pu-K-205 znormal. A4, twarda oprawa,
zszyta, 100 kart.
71
Zbiorcze zestawienie diet, samokopia, druk jednostronny A5 (bloczek 100 kart.)
zał. Nr 60
72
Receptariusz apteczny A5, druk jednostronny, samokopia (bloczek 100 kart.)
zał. Nr 61
73
Paszport techniczny MZ/A – 100 druk znormalizowany
74
Karta ewidencyjna wyposażenia A5 [Pu/Bgm-1] A5 druk obustronny karton
3
75
Karta drogowa samochodu osobowego [Pu/Sm-101] A5 druk obustronny numerowany BL 100 kart.
76
Pocztowa książka nadawcza, druk znormal. PP.S>A.nr.1
77
Kwit przyjęcia bielizny, samokop. A5, (bloczek 100 kart.)
78
Druk formatu A4 obustronny wg potrzeby
79
Druk formatu A4 jednostronny wg. potrzeby
80
Druk formatu A3 obustronny wg. potrzeby
81
Wskazówki do dalszego postępowania pielęgniarskiego druk jednostronny A4
zał. Nr 63
82
Wypis pacjenta wskazówki do dalszego postępowania w zakresie samoopieki druk
jednostronny A4
zał. Nr 63
83
Bieżąca ocena stanu pacjenta i podjętych działań pielęgniarskich drukjednostronny A4
zał. Nr 64
84
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.neonatologii druk A4 obustronny
zał. Nr 65
85
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.ginekologiczny druk A3 obustronny
zał. Nr 66
86
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej odcinek druk A3 obustronny
zał. Nr 67
87
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.gastroenterologii druk A4 obustronny
zał. Nr 68
88
Bieżąca ocena stanu pacjentki druk obustronny A4
zał. Nr 92
89
Wypis pacjenta oddz chorób wewnętrznych druk A4 jednostronny
zał. Nr 69
90
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.chorób wewnętrznych druk A4 obustronny
zał. Nr 70
91
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.otolaryngologii druk A4 obustronny
zał. Nr 71
92
Wypis pacjenta oddz kardiologii druk A4 obustronny
zał. Nr 73
93
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.kardiologii druk A4 obustronny
zał. Nr 74
94
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.intensywnej terapii druk A4 obustronny
zał. Nr 75
95
Wskazówki do dalszego postępowania pielęgniarskiego oit druk jednostronny A4
zał. Nr 76
96
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.chirurgi ogólnej druk A4 obustronny
zał. Nr 77
97
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.urologii druk A4 obustronny
zał. Nr 78
98
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.ortopedyczno- urazowy druk A4 obustronny
zał. Nr 79
99
Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.chorób oczu druk A4 obustronny
zał. Nr 80
zał. Nr 62
100 Wypis pacjenta oddz oko druk A4 jednostronny
zał. Nr 81
101 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej oddz.neurologii druk A4 obustronny
zał Nr 82
4
102 Wypis pacjenta pododział udarowy druk A4 obustronny
zał. Nr 83
103 Wypis pacjenta oddział neurologii druk A4 obustronny
zał. Nr 84
104 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej SOR druk A4 obustronny
zał. Nr 85
105 Karta indywidualnej opieki pielegniarskiej oddz rehabilitacji druk A4 obustronny
zał. Nr 86
106 Problemy pielęgmacyjne druk A4 obustronny
zał. Nr 87
107 Indywidualna historia pielęgnowania druk A4 obustronny
zał. Nr 88
108 Indywidualna karta procesu pielęgnowania druk A4 obustronny
zał. Nr 89
109 Ocena stanu pacjenta oddz pediatrii druk obustronny A4
zał. Nr 90
110 Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej ZPO druk obustronny A3
zał. Nr 91
5